心理社会健康史评估健康评估内科护理教研室讲解

心理、社会健康史评估《健康评估》内科护理教研室1概述2心理评估3社会评估教学内容一、概述案例王某，男性，29岁，大学本科，中学教师，工作已三年，工作非常努力。性格内向，喜欢独处，被认为是“行为怪僻的人”。6个月前，自觉头昏、低热、食欲减退、盗汗，轻微干咳，体重明显下降，并时感疲乏无力，常常需要卧床休息。去医院检查后诊断为“左上肺浸润型肺结核，痰涂片阳性，进展期”，住院治疗。住院期间，病人情绪低落，寡言少语，不遵医嘱和不配合护理。曾多次检查痰中结核杆菌阳性，药物敏感试验表明：对多数抗结核药物敏感。案例一个月后带药出院，医生告知要进行呼吸道隔离，要坚持服药。出院后3个月自觉症状无明显好转，复查胸片，左上肺阴影无明显消散。出院后4月，突然出现脐周疼痛，剧烈、继而蔓及全腹，家人送至医院时已休克。急诊手术后诊断为“结核性肠穿孔”。请思考:该疾病的发生、发展可能与哪些因素有关？01社会方面02家庭方面03心理层面04躯体症状案例分析过进一步与病人沟通和与家人的交流得知：病人有较高的抱负，正在积极复习报考研究生，极少参加社会活动。与领导、同事交往很少，彼此缺乏理解。母亲因病刚去世，母子感情深厚，还处在悲伤之中；父亲体弱多病，需要有人照顾，家庭经济拮据。性格内向，不善于与他人进行沟通和交流，与医生护士交流困难，遵医行为较差，但内心世界丰富，患病后与女朋友关系紧张，有断交的可能，考研计划被迫中止，对生活缺乏信心。患病后盗汗、低热、消瘦，抵抗力低下、抗结核治疗效果不理想。心理现象感觉心理过程人格特征自我认知人格心理特征人格倾向性需要气质社会自我心理自我生理自我认识过程意志过程情感过程知觉记忆思维想象兴趣动机价值观能力性格心理社会评估心理评估社会评估压力与应对角色家庭文化环境自我概念情绪认知个性二、心理评估1、心理评估的目的010203评估个体的心理活动中现存的或潜在的健康问题。评估个体的个性心理特征。评估现存的或潜在的压力源、压力反应及其应对方式。2、心理评估的内容01020304自我概念认知水平情绪、情感状态压力与应对会谈法：

正式会谈非正式会谈心理测量学方法：

心理测量法评定量表法观察法：自然观察控制观察医学检测法（生物学检查法）：体格检查实验室检查提供客观资料3、心理评估的方法4、心理评估的注意点1重视心理评估在健康评估中的意义。2以个体目前的心理状态为重点，与身体评估同时进行。3注意主、客观资料的比较。4避免评估者态度、观念、偏见对评估结果的影响。提示心理评估通过与评估对象的交谈获取主观资料，同时要对评估对象进行观察，以发现相应的客观资料。因此护士在进行心理评估时应注意进行主、客观资料的比较，不应只重视评估对象的主观陈述，而忽略对客观资料的收集。经验教训曾有一位自发性气胸的德国籍男性患者，在接受胸膜粘连疗法后，因受德国文化影响，认为男性必须是坚强的，而坚持向护士诉说“不是很痛，不需要镇痛药。”但护士观察到患者脸色苍白、紧握拳头、紧咬牙关，大汗淋漓。便为患者测量了血压，发现血压下降已接近休克水平。在护士的耐心劝说下，患者纠正了想法，并接受了镇痛药处理，避免了因剧烈疼痛而导致的休克。（一）自我概念评估自我概念：是人们通过对自己的内在、外在特征以及他人对其反应的感知与体验而形成的对自我的认识与评价，是个体在与其心理社会环境相互作用过程中形成的动态的、评价性的“自我肖像”。自我概念影响因素职业和个人角色人格特征健康状况文化、环境、人际关系和社会经济状况（SEC）生理变化早期生活经历高危人群评估疾病或外伤所致身体某一部分丧失

截肢、乳房切除生理功能障碍

脑血管意外、癌症、瘫痪疾病或创伤所致体表变化

烧伤、关节炎、多毛症感、知觉或沟通功能缺陷

视觉或听觉障碍、口吃精神因素或精神疾病

抑郁症、精神分裂症神经肌肉功能障碍

帕金森病、脊髓灰质炎过度肥胖或消瘦性生殖系统疾病或功能障碍意外事件特殊治疗自我概念紊乱的表现行为心理生理心悸食欲减退睡眠障碍运动迟缓紧张、焦虑抑郁语言行为非语言行为注意力无法集中易激惹2、护理评估1内容：体像、社会自我、精神自我、自尊2方法：观察、交谈、量表观察：外表是否整洁?穿着打扮是否得体?身体哪些部位有改变?是否与评估者有目光交流?是否有不愿见人、不愿照镜子、不愿与他人交往、不愿看体像改变的部位、不愿与别人讨论伤残或不愿听到这方面的谈论等行为表现?交谈：你从事什么职业?你是政治或学术团体的成员吗?你的家庭及工作情况如何?你最引以为豪的个人成就有哪些?总体来说，你对自己满意吗?与社会上绝大多数人相比，你处理工作和日常生活问题的能力如何?你对你的个性特征、心理素质和社会能力满意吗?不满意的是哪些方面?你的同事、朋友、领导如何评价你?评定量表测评：Rosenberg自尊量表Pieer-Harries儿童自我概念量表Tennessee自我概念量表Sears自我概念量表Michigan青少年自我概念量表Coopersmith青少年自尊量表3、相关护理诊断01020304自我形像紊乱无能为力自尊紊乱社交孤立案例李某，男性，65岁，大学教师，已退休。有高血压病史15年，2年前脑中风瘫痪，经治疗后大部分生活仍需要他人协助，能借助拐杖在家缓慢行走。老人终日呆在家里，隔窗望着外面，家人劝其外出活动，均被老人拒绝，认为自己身体残疾，行动不方便，担心被别人都看不起，更害怕被以前学生看到，那更尴尬。言谈中留露出自己对家人的拖累，自尊心严重受挫，感觉自己已毫无用处，只会给别人添乱。护理诊断？1．自我形象紊乱与身体残疾、生活不能自理有关。2.自尊紊乱与脑血管病导致身体形象改变、社会角色改变、生活不能自理有关。（二）认知评估1、基本知识---概念认知是人们推测和判断客观事物的心理过程，是在过去的经验及对有关线索进行分析的基础上形成的对信息的理解、分类、归纳、演绎和计算。认知活动包括感知、记忆和思维。感觉---神经系统护理体检发现。知觉---交谈。记忆---交谈。思维---观察、交谈。2、护理评估内容及方法个人所经历过的事物在人脑中的反映，是人脑积累经验的表现。瞬时记忆、短时记忆、长时记忆人脑对客观现实间接的、概括的反应，是认识事物本质特征及内部规律的理性认知过程。定向力、计算能力、理解能力、判断力、语言能力3、相关护理诊断01020304感知改变记忆力受损思维过程改变定向力障碍案例王某，男性，43岁，诊断为“丙型病毒性肝炎、肝硬化”已6年，近2周经常流鼻血、齿龈出血，腹部逐渐长大，尿量减少，自服利尿药3天（量不详），尿量大量增加，连续5天。1天前家属发现病人行为“怪异”：在家里上厕所会走错，晚上误将鞋当成便盆,有时会向家人询问自己在什么地方，故而入院。案例入院诊断：丙型病毒性肝炎、肝硬化、肝性脑病。护士对病人进行全面评估，发现病人神志恍惚，不知自己在什么地方、不认识自己的儿子，不能判断白天和晚上。护理诊断？定向力障碍与肝硬化、肝性脑病有关。（三）情绪与情感评估1、基本知识（1）概念：情绪与情感是个体对客观事物是否满足自身需要的内心体验与反映。当需求获得满足就会引起积极的情绪与情感（高兴、愉快、满意等）；反之则会产生消极的情绪与情感（生气、憎恨等）。（2）情绪与情感的区别情绪不稳定、具有较强的情境性、激动性和暂时性、有明显的冲动性的外部表现。情感是构成个性或道德品质中稳定的成分。较稳定、具有深刻性和持久性的心理体验、比较内隐，以内在体验的形式存在。（3）情绪与情感的内容1内部体验

2外部表现4基本情绪3情绪、情感的生理变化个体的主观体验，不经当事人陈述，别人无法感知。如喜悦时的快乐、悲伤时的痛苦。表情是人情绪变化的外部表现形式，包括面部表情、身段表情、言语表情。情绪、情感会引起生理变化，如心跳加快、面色改变（激动时面色变红、害怕时面色变白）、血压增高等。这些生理变化主要通过人体内分泌腺和自主神经系统的作用来完成的。与个人需要有关的如快乐、悲哀、愤怒、恐惧；与社会因素的关的有爱、恨等。（4）情绪与情感的分类满意、喜悦、快乐、紧张、焦虑、抑郁、愤怒、恐惧、悲伤、痛苦、绝望等。

道德感、理智感和审美感。基本情绪状态高级情感体验2、护理评估--（2）内容焦虑愤怒抑郁焦虑是人们对环境中一些即将来临的、可能会造成危险和灾祸而又难以应付的情况产生的一种不愉快的情绪体验。使人预感到无力避免或应对而感受到严重的、无法摆脱的威胁。原因：担忧手术、疾病困扰自我表现与发展受到干扰无法履行家庭和社会责任爱的需要受挫。表现：生理方面：心悸、食欲下降、胸闷、呼吸不畅、头晕、疲乏、睡眠障碍等。心理方面：注意力不集中、易激惹。表达方式：语言形式：直接诉说忧虑事件和原因及一些自觉症状。非语言形式：咬指甲、来回踱步、反复翻弄东西、面部表情紧张以及肢端颤抖、快语、无法平静。程度：轻度、中度、重度、甚至会发展为惊恐。愤怒是个体感到自我价值受到威胁时的感受。表现：外向的：（例如语言发泄、攻击行为）。内向的：（如幽默、嘲笑、避免目光接触、回避等）。护理人员在评估个体的愤怒时，应尽量找到导致其愤怒的原因，以便帮助被评估者面对问题、解决问题。抑郁是个体在失去某种其重视或追求的东西时产生的情绪体验。表现：情感方面：情绪低落、心境悲观、自我感觉低沉、生活枯燥无味、哭泣、无助感。认知方面：注意力不集中、思维缓慢、不能做出决定。动机方面：过分依赖、生活懒散、逃避现实甚至想自杀。生理方面：易疲劳、食欲减退、体重下降、睡眠障碍、运动迟缓以及机体其他功能减退。1会谈3量表评定法2观察与测量2、护理评估--（2）评估方法会谈是评估情绪、情感最常用的方法。会谈提纲：您如何描述您此时和平时的情绪?有什么事情使您感到特别高兴、忧虑或沮丧?这样的情绪存在多久了?呼吸频率、心率、血压、皮肤颜色和温度、食欲及睡眠状态。对问诊所收集的主观资料进行验证。如紧张时常伴有皮肤苍白，焦虑和恐惧时常伴有多汗，抑郁时可有食欲减退、睡眠障碍等表现。量表评定法：是评估情绪与情感较为客观的方法。Avillo的情绪与情感形容词量表；Zung焦虑状态自评量表（SAS）；Zung抑郁状态自评量表（SDS）；可视化标尺。Avillo情绪情感形容词量表1

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变化的稳定的举棋不定的自信的沮丧的高兴的孤立的合群的混乱的有条理的漠不关心的关切的冷淡的热情的

被动的主动的

淡漠的有兴趣的

孤僻的友好的

不适的舒适的

神经质的冷静的

Zung焦虑状态自评量表

焦虑的身心症状

会谈纲要

偶尔有时经常持续

1

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4

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1．焦虑

你觉得最近比平常容易紧张、着急吗？

2．害怕

你无缘无故感到害怕吗？

3．惊慌你是否有惊恐感?

4．精神上不完整感

你是否有将要发疯的感觉?

5．忧虑

你是否感到不如意或觉得其他糟糕的事将发生在你身上?

6．颤抖

你是否感到自己发抖?

7．疼痛

你是否常感头痛或腰背痛？

8．易于疲劳

你是否常感到疲乏无力？

9．无法休息

你是否发现自己无法静坐？

10．心悸

你是否感到心跳得很厉害？

11．头晕

你是否常感到头晕？

12．昏厥

你是否有过晕厥或觉得要晕倒似的？

13．呼吸困难

你是否感到气不够用？

14．麻木

你是否四肢或唇周麻木感？

15．恶心、呕吐

你是否感到心里难受、想吐？

16．尿频

你是否常常要小便？

17．出汗

你手心是否容易出汗？

18．脸红

你是否感到脸红发烫？

19．失眠

你是否感到无法入睡？

20．梦惊

你是否常做恶梦？

抑郁状态自评量表

抑郁的症状和体征

会谈纲要

偶尔有时经常持续

1

2

3

4

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□□

1．抑郁情绪

你感到情绪沮丧、郁闷吗？ 2．哭泣

你要哭或想哭吗？ 3．睡眠障碍

你的睡眠状况如何？ 4．食欲减退

你胃口如何？ 5．体重减轻

你感到体重减轻了吗？ 6．性欲望的减弱你是否对异性感兴趣？ 7．便秘

你的排便习惯有何改变？ 8．心动过速

你是否感到心跳得很厉害吗？ 9．疲劳感

你容易感到疲劳吗? 10．心理运动激越你是不是总感到无法平静？ 11．心理运动迟缓你是否感到你做事的动作越来越慢了？ 12．混乱

你是否感到思路混乱无法思考？ 13．空茫感

你是否感到内心空荡荡的？ 14．无助感

你对未来是否感到无助？ 15．不知所措感你是否感到难以作出决定？ 16．激惹

你容易发脾气吗？ 17．不满

你对以往感兴趣的事还感兴趣吗？ 18．失去价值感你是否感到自己是无用之辈？ 19．自杀

你是否有轻生的念头？焦虑/抑郁可视化标尺0123

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10没有焦虑/没有抑郁极度焦虑/极度抑郁相关护理诊断焦虑:与健康状况改变和角色功能改变、经济状况的恶化、日常生活发生改变等有关。恐惧:与疾病晚期或濒临死亡、手术或介入性治疗、环境刺激、心理因素等有关。预感性悲哀:

与某些疾病预后不良（急性白血病、系统性红斑狼疮、肝癌等）等有关。功能障碍性悲哀:与实际存在的或察觉到的丧失（身体残障、失去亲人、地位、家庭等）、缺乏有效的社会支持等有关。绝望:与因疾病需要长期限制活动导致与社会隔绝、健康状况恶化、对治疗失去信心、缺乏有效社会支持等有关。病例患者，男性，48岁，某外企经理。五年前进行健康体检发现血糖高，达到糖尿病诊断标准。一直在当地一家大医院内分泌专科门诊治疗。经饮食、运动、口服降糖药物等综合治疗，血糖波动，控制不理想。近1月因单位工作压力较大，自感疲乏，偶有心慌不适，测血糖19.3mmol/L,患者更加紧张，医生建议改用胰岛素治疗，被患者拒绝。之后，在工作及生活中常感心悸、头痛、思维变慢，出现不明原因紧张，坐立不安，工作时注意力不集中，极易疲劳等。其间多次测血糖均异常，自感疾病加重而倍感焦虑、抑郁。案例王某，男性，65岁，务农，自述近2月经常“胃痛”，食量减少，体重下降约6公斤，来医院就诊，医生建议进行纤维胃镜检查，病人立即出现表情紧张、大汗，心悸、头晕等症状。让家属反复询问该检查是不是一定要做？有没有危险？听家属讲该病人身体一直很好，这是第一次住院，性格内向、胆小。护理诊断：恐惧与将接受纤维胃镜检查、性格内向、知识缺乏有关。案例李某，46岁，肝硬化病史12年，近半年来肝区反复胀痛，有时难以忍受，需用手项住肝区。近3个月来体重下降约10公斤，一直担心自己患肝癌。2天前经CT检查诊断为“原发性肝癌”入院。入院后病人不断问医护人员：“我还能活多久？”反复表达恐惧、无助感，失去自我控制，埋怨老天不公。护理诊断：1.预感性悲哀与原发性肝癌有关。2.绝望与原发性肝癌导致健康状况恶化、对治疗失去信心有关。4、个性的定义1、基本知识（1）个性的定义：现代心理学通常把个性理解为个体的整个心理面貌，即具有一定倾向性的各种心理特征的总和。（2）个性的内容人们的个性心理特征主要包括能力、性格两个方面。1能力是指人们成功地完成某种活动所必需的个性心理特征，包括个体的实际能力和个体的潜在能力。2性格是指个体对客观现实的态度和习惯化了的行为方式中表现出来的较稳定的有核心意义的个性心理特征，也就是我们常说的“脾气”、“秉性”、“性情”等。（3）性格类型010203内外倾向型场独立型和场依赖型A型和B型性格内向型表现为谨慎、多虑、独处、交际面较窄、有时难以适应环境变化。外向型者活泼开朗、不拘小节、独立、果断、善交际，易于适应环境变化。场独立型能独立发现问题和解决问题，不易受其它因素干扰，有创造性，带有支配倾向，但社会敏感性较差，不善社会交往。场依赖型常处于被动、服从的地位，缺乏主见、易受暗示、抗应激能力差。但其社会敏感性强，善于社会交往。A型性格：有较强进取心，性情急躁、情绪不稳、爱发脾气。争强好胜，常怀有戒心或敌意，无论在工作或生活中行动快捷、办事效率高，但缺乏耐性等特点。B型性格：表现为工作生活中攸闲自得，处事有耐心，容忍力强，很少有敌意，遇到阻碍反应平静、情绪稳定。A型性格与冠心病之间存在肯定的关系。现已经证实高血压病病人具有怕羞、沉默、自我控制和暴发性格特征。溃疡病人可能有较强依赖感，常压抑愤怒等。现代一些医学专家通过研究，提出“C型行为模式”：他们过分谨慎忍让、情绪不稳定又不善于排解，常表现为沮丧、抑郁、无助。该行为模式被证明与肿瘤的发生有一定关系。2、评估方法能力性格着重于被评估者的一般能力，尤其是认知能力的评估。性格是个性的核心，是个性评估的重点。性格评估要点护士评估时注意其性格类型，针对个体不同的性格特征选择合适的沟通方式，并努力寻求性格与疾病之间的关系。适时为被评估者开展健康教育。3、相关护理诊断STEP01STEP02STEP03有孤立的危险缺乏娱乐活动个人应对无效与性格内向、喜欢独处；社交孤立；因各种原因身体被隔离等有关。与性格内向、交际面较窄或医源性限制有关。与严重躯体疾病、性格脆弱、缺乏自信和缺乏有效的支持系统有关。（五）压力与压力应对的评估1、基本知识压力是由压力源和压力反应组成的一种认知和行为体验过程。压力是指内外环境中的各种刺激作用于机体时所产生的非特异性反应，这些反应使机体从平静状态进入应激状态。压力并非都是有害的，适当的压力有助于提高机体的适应能力，但过强或长期处于较强的压力之中，可导致身心疾病。压力具有双重的作用，它既是成长的动力，也是导致身心疾病的重要病因。人不能免除压力，但可以正确对待和处理压力。（2）压力与疾病压力强度过大，超过个体适应能力，健康状态会严重破坏，便会导致疾病发生。许多证据显示，如高血压病、糖尿病、偏头痛、哮喘等心身疾病均与心理压力长期作用有关。（3）压力应对是指人的内、外部需求难以满足或远远超过其所能承受的范围时，个体采用持续性的行为、思想和态度改变来处理这一特定情形的过程。压力应对方式情感式应对问题式应对指向压力反应。倾向于采用心理防御回避和忽视压力源。用于处理压力所致的情感问题。指向压力源。倾向于通过有计划地采取行动，寻求排除或改变压力源所致影响。用于处理导致压力的情境本身。希望事情会变好进食、吸烟、嚼口香糖祈祷紧张担心向他人寻求安慰和帮助独处一笑了之置之不理幻想作最坏的打算疯狂，大喊大叫努力控制局面进一步分析研究所面临的问题寻求处理问题的其它办法客观地看待问题尝试并寻求解决问题的最好方法回想以往解决问题的办法试图从情境中发现新的意义将问题化解设立解决问题的具体目标接受现实2、护理评估（1）内容1压力源3压力的应对2压力的种类如疾病、创伤、失恋、离婚、战争、家庭争执等，或由于自身原因（个体心理障碍传染病等）造成的人际适应问题。一般性生活压力、叠加压性力、破坏性压力。情感式应对、问题式应对。（2）评估方法1稽留热2张弛热3间歇热当个体面临压力时往往会出现生理、情绪、认知以及行为方面的改变，护士通过观察评估对象的这些改变可以了解压力对其造成的影响。生理反应：瞳孔扩大、面色潮红或皮肤苍白、心率及呼吸增快、血压升高、食欲下降、肌张力增高、口干、尿频、睡眠障碍等。情绪反应：恐惧、焦虑、抑郁、过度依赖和失助感、自怜、愤怒等。认知反应：面对轻、中度压力时：敏感性增加、认知能力增强、思维能力增强。面对中、重度压力时：注意力分散、记忆力下降、感知混乱、判断力和定向力失误、思维迟钝、洞察力减退、自我概念偏差。行为反应：重复某一特殊动作（如：来回走动、咬指甲、吸烟等）、活动次数改变（如活动次数增加或减少）、行为方式改变（如行为退化、无序、行为和时间、地点、场合不符等）。可通过交谈提纲了解评估对象的压力及压力应对情况。您目前的生活发生了哪些变化？这些改变对您和您的家庭意味着什么？让您感到有压力或紧张、焦虑的事情有哪些？您如何评价住院给您带来的压力？您是从什么时候开始感到这种压力的？这些压力对您以及您的家人的生活造成了哪些影响？通常您会用什么方法来处理压力？这一次您打算如何处理这些压力？您认为您可以从哪些方面得到帮助？社会再适应评定量表(SRRS)，日常生活中小困扰测量表，应对方式量表，生活事件评定量表（LES），社会支持评定量表等。提示：每个心理测量量表都有其特定的适用范围，护士在使用时应根据需要以及量表的适用范围仔细选择。应对方式量表应对方式从来不偶尔有时经常一直1．担心2．哭泣3．一笑了之4．干体力活5．相信事情会变好6．寻求其他解决问题的办法7．从事情中学会更多东西8．祈祷9．试图控制局面10．变得神经质11．客观、全面地看待问题12．寻找解决问题的最佳办法13．向家人、朋友寻求安慰或帮助14．独处15．回想以往解决问题的办法并分析是否仍有用16．吃食物，如瓜子、口香糖17．试图从事情中发现新的含义18．将问题暂时放在一边，想一些其他事情19．将问题分为小块处理20．幻想21．设立解决问题的具体目标22．准备面对最坏的结果23．接受事实24．疯狂、大喊大叫25．与相同处境的人商讨解决问题的办法26．睡一觉，相信第二天事情就会变好27．不担心，凡事终会有好结果28．主动寻求改变处境的方式29．回避30．能做什么就做些什么，即使并无效果31．让其他人来处理这件事32．将注意力转移至他人或他处33．饮酒34．埋怨他人使你陷入此困境35．认为事情已经无望而听之任之36．认为自己命该如此而顺从37．静思38．服用药物39．绝望、放弃40．吸烟医院压力评定量表编号权重事件

1．13.9和陌生人同住一室

2．15.4不得不改变饮食习惯

3．15.9不得不睡在陌生床上

4．16.0不得不穿病人服

5．16.8四周有陌生机器

6．16.9夜里被护士叫醒

7．17.0不得不由别人帮助洗澡

8．17.7不能在需要时读报、看电视、听收音机

9．18.1同室病友探访者太多

10．19.1

四周气味难闻

11．19.4

不得不整天睡在床上

12．21.2

同室病友病情严重

13．21.5

不得不在帮助下使用便盆

14．21.6

同室病人不友好

15．21.7

没有亲友探视

16．21.7

病房色彩太鲜艳、太刺眼

17．22.7

想到外貌会改变

18．22.3

节日或家庭纪念日住院

19．22.4

想到手