医学教材 CKD营养治疗实践指南解读(透析+移植部分)

CKD营养治疗临床实践指南解读2018版

（透析及移植部分）彭佑铭中南大学湘雅二医院KetoAcidTherapyinCKDPatients/KetoAcidTherapyforPatientswithDiabeticNephropathy/KetoAcidSupplementationinPatientsBeingTreatedbyDialysis.SergioDraibe,etal.AmJNephrol.2005:25(Suppl.1):6-28多种原因可导致透析患者出现营养不良尿毒症食欲减退酸中毒胃肠道不适抑郁状态脑病社会经济原因相关疾病炎症状态透析过程本身酸中毒内分泌紊乱氨基酸肽蛋白质葡萄糖SergioDraibe,etal.AmJNephrol.2005:25(Suppl.1):6-28营养物质摄入减少高分解代谢营养物质流失在透析患者中，全球30%-65%的患者发生PEWT.AlpIkizler,ProteinEnergyWastinginChronicKidneyDisease-Reasons,RisksandRemedies.11thInternationalKetoanalogueSymposium血透患者,美国,MIS47%血透患者瑞典:30to43%(SGA)瑞士:28%(SGA)腹透患者,巴西

36to65%(SGA)腹透患者,中国29to44%(SGA)60%(MIS)腹透患者,韩国,

40%(SGA)AdaptedfromTNTRenal定义：“蛋白质-能量消耗”

PEW是CKD进展过程中伴随的体内蛋白质和能量储备下降的状态，临床表现为饮食营养和热量摄入不足、低体质量指数（BMI）、低血清白蛋白血症、微炎症状态、进行性骨骼肌消耗（musclewasting）的综合征，且PEW可与炎症状态相互促进，形成恶性循环，并加速动脉病变，影响患者生存质量，增加死亡率及其他合并症风险1发生率：PEW普遍存在于CKD患者中，且发生率随疾病进展而增加，据统计18%~48%的透析前CKD患者存在PEW，而在终末期肾病（透析）患者这一比例可高达75%

2蛋白质-能量消耗(Protein-EnergyWasting,PEW)FouqueD,etal.KidneyInt.2008Feb;73(4):391-8.KovesdyCP,etal.AmJClinNutr.2013Jun;97(6):1163-77.蛋白质-能量消耗(Protein-EnergyWasting,PEW)FouqueD,etal.KidneyInt.2008Feb;73(4):391-8.KovesdyCP,etal.AmJClinNutr.2013Jun;97(6):1163-77.透析患者PEW的状态越严重，患者死亡率越高从2011年12月起，216例维持性血液透析患者参加为期3年的前瞻性研究应用ISRNM2008年提出的PEW标准评估患者存在的PEW状态及严重程度评估PEW对维持性血液透析患者死亡率的预测价值LydiaFoucan,etal.Springerplus.2015;4:452.袁伟杰,叶志斌,金惠敏.肾脏病营养治疗学.中国医药科技出版社2000年12月329AvramMM,GoldwasserP,ErroaM,FeinPA.Predictorsofsurvivalincontinuousambulatoryperitonealdialysispatients:theimportanceofprealbuminandothernutritionalandmetabolicmarkers.AmJKidneyDis.1994Jan;23(1):91-8.死亡相对危险性增加40%1,21g/L40%血清白蛋白水平每降低1g/L营养状况是透析患者临床预后的重要预测因子血清白蛋白浓度<40g/L，透析患者的死亡风险成倍增加研究背景：回顾性研究12000例每周3次血液透析患者的1年病死率，经过年龄、种族、原发肾脏疾病和糖尿病等因素校正之后，血清白蛋白水平是预测患者生存率最有价值的指标LowrieEG,

LewNL.Deathriskinhemodialysispatients:thepredictivevalueofcommonlymeasuredvariablesandanevaluationofdeathratedifferencesbetweenfacilities.AmJKidneyDis.

1990

May;15(5):458-82.袁伟杰,叶志斌,金惠敏.肾脏病营养治疗学.中国医药科技出版社2000年12月329死亡风险增加理想的血清白蛋白浓度死亡风险增加

死亡风险增加血清白蛋白35-40g/L血清白蛋白≥40g/L

血清白蛋白30-35g/L血清白蛋白25-30g/L15-18倍1倍以上5倍以上透析患者的死亡率随血清白蛋白水平的升高而降低未变化Kalantar-ZadehK1,KilpatrickRD,KuwaeN.Revisitingmortalitypredictabilityofserumalbumininthedialysispopulation:timedependency,longitudinalchangesandpopulation-attributablefraction.NephrolDialTransplant.2005Sep;20(9):1880-8.生化指标低体重BMI正常超重肥胖病态肥胖死亡率最高蛋白质-能量

消耗Kalantar-Zadehetal,AJKD2005,&KidneyInt2003(&multipleotherpublications)54,535例血液透析患者的研究结果显示：低体重指数患者的死亡风险增加体重指标体脂最低

生存率最差<12%12-24%24-36%>36%Kalantar-Zadehetal.Associationsofbodyfatanditschangesovertimewithqualityoflifeandprospectivemortalityinhemodialysispatients.AmJClinNutr.2006Feb;83(2):202-10.535例血液透析患者的近红外线体脂测量结果显示：体脂越低的患者，生存率越差体重指标792名血液透析患者的上臂中部肌围与5年死亡率结果显示：肌肉消耗越多，死亡率越高NooriN,etal.Mid-armmusclecircumferenceandqualityoflifeandsurvivalinmaintenancehemodialysispatients.ClinJAmSocNephrol.2010Dec;5(12):2258-68.792名血液透析患者的上臂中部肌围与5年死亡率

(2001-2006)MAMC平均值31.6cmMAMC平均值26.9cmMAMC平均值24.2cmMAMC平均值20.7cm肌肉指标注：MAMC,mid-armmusclecircumference,上臂中部肌肉周径计算方式：MAMC(cm)=上臂中部周径(cm)-3.142×肱三头肌皮褶厚度(cm)第一四分位第三四分位第二四分位第四四分位蛋白质摄入量不足，死亡风险增加；

但蛋白摄入量过高又会导致高磷血症FouqueD,etal.Nutritionandchronickidneydisease.

KidneyInt.2011Aug;80(4):348-57.Kalantar-ZadehK.Patienteducationforphosphorusmanagementinchronickidneydisease.PatientPreferAdherence.2013May3;7:379-90.一项纳入3000例法国血液透析患者的前瞻性研究，从2007年6月-2009年12月为期30个月，评估不同蛋白质摄入量血液透析患者的死亡率氮表现率蛋白相当量饮食指标61%的透析患者蛋白摄入量低于1.0g/kg/d

92%的患者能量摄入低于推荐值入组HEMO研究的前1000例血液透析患者，记录其基线时的营养状态AmJKidneyDis.2002Feb;39(2):245-56.35kcal/kg/d35kcal/kg/d饮食指标CKD导致PEW的发病机制及其恶性循环ObiY,etal.Latestconsensusandupdateonprotein-energywastinginchronickidneydisease.CurrOpinClinNutrMetabCare.2015May;18(3):254-62.TheconceptualmodelforetiologyofPEWinCKDanddirectclinicalimplications蛋白质-能量消耗尿毒症毒素营养不良高代谢状态肌肉损失炎症CVD感染虚弱抑郁恶病质容量超负荷氧化/羰基应激合并症透析相关因素透析过程营养元素丢失肾功能不全炎症因子内分泌紊乱厌食、酸中毒、贫血营养元素摄入减少PEWistheresultofmultiplemechanismsinherenttoCKD,includingundernutrition,systemicinflammation,comorbidities,hormonalderangements,thedialysisprocedure,andotherconsequencesofuremictoxicity.PEWmayinduceinfection,CVD,frailty,anddepression,andthesecomplicationsmayalsoincreasetheextentofPEWinCKD.营养治疗是CKD一体化治疗的基础缓解尿毒症症状延缓进展减少并发症改善预后①减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒②补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢③减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢⑤降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲旁亢④提高脂酶活性，改善脂代谢⑦减少蛋白尿排泄，进而延缓疾病进展，

延迟透析起始时间⑧纠正PEW，降低死亡风险⑥改善微炎症状态营养治疗

慢性肾脏病营养治疗实践指南（2018年版）优化蛋白饮食(g/kg/d)应给予个体化的优化蛋白饮食方案，推荐蛋白质摄入量维持在1.0-1.2g/kg/d1-8经全面评估患者营养状况后，可补充复方α酮酸制剂0.12g/kg/d蛋白质量

饮食中的高生物价蛋白质占比50%以上9,10能量摄入(kcal/kg/d)35kcal/kg/d，60岁以上患者、活动量较小、营养状况良好者（血清白蛋白>40g/L，SGA评分A级）可减少至30-35kcal/kg/d针对“维持性血液透析”蛋白质/能量的推荐K/DOQI,AmJKidneyDis.2000Jun;35(6Suppl2):S1-140.α-酮酸制剂在肾内科应用专家协作组.慢性肾脏病蛋白营养治疗共识.中华肾脏病杂志.2005;21(7):421-424.NutritionalTherapyinPatientswithChronicKidneyDisease:Protein-RestrictedDietsSupplementedwithKeto/AminoAcids.AmJNephrol2006;26(suppl1):1–28.LiH,etal.BloodPurif.2011;31(1-3):33-40.BDARenalNutritionGroup.EvidenceBasedDieteticGuidelinesProteinRequirementsOfAdultsOnHaemodialysisAndPeritonealDialysis.June2011,ReviewdateJune2014.17.FouqueD,etal.NephrolDialTransplant.2007May;22Suppl2:ii45-87.ChenST,etal.AmJKidneyDis.2005Dec;46(6):1099-106.LuQ,etal.BloodPurif.2008;26(6):511-7.VishwanathSardesai.IntroductiontoClinicalNutrition,ThirdEdition.October11,2011byCRCPress.Page434PassadakisP,etal.PeritDialInt.1999;19Suppl2:S248-54.中国人群透析蛋白摄入量推荐证据维持性血透/腹透患者蛋白入量推荐值的循证证据文献列表患者数（n）血液透析DPI（g/kg/d）腹膜透析DPI（g/kg/d）参考文献LiH(2011)40例血透患者

(无RRF)sLPD组：0.8g/kg/d+酮酸12片/dNPD组：1.0-1.2g/kg/d

LiH,LongQ,ShaoC,etal.BloodPurif.2011;31(1-3):33-40.王莉君(2013)878例透析患者(HD、PD)(未提及RRF)1.0-1.2/kg/d+α酮酸片0.12g/kg/d0.8-1.0g/kg/d+α酮酸片0.12g/kg/d王莉君,袁伟杰,谷立杰等.中国血液净化.2013;12(3):121-125.李海龙(2015)2252例透析患者（HD1738例，PD489例）(未提及RRF)1.0-1.2/kg/d+α酮酸片0.12g/kg/d0.8-1.0g/kg/d+α酮酸片0.12g/kg/d李海龙,康军仁,朱赛楠等.中国血液净化.2015;14(10):587-590.ChenST(2005)37例血透患者

(未提及RRF)1.2g/kg/d

ChenST,FerngSH,YangCS,etal.AmJKidneyDis.2005Dec;46(6):1099-106.LuQ(2008)38例血透患者44例腹透患者

(无RRF)平均DPI为1.01±0.29g/kg/d平均DPI为0.91±0.28g/kg/dLuQ,ChengL,AxelssonJ,etal.BloodPurif.2008;26(6):511-7.ShaoY(2013)125例腹透患者

(无RRF)

平均DPI为0.8±0.25g/kg/d，平均nPNA为0.9±0.21g/kg/dShaoY,MaS,TianX,etal.IntUrolNephrol.2013Oct;45(5):1429-36.JiangN(2010)39例腹透患者(有RRF)

LPD组：0.6-0.8g/kg/dsLPD组：0.6-0.8g/kg/d+酮酸0.12g/kg/dHPD组：1.0-1.2g/kg/dJiangN,QianJ,LinA,etal.RenFail.2010Jul;32(6):709-15.证据表明：无残肾功能的透析患者DPI在1.0-1.2g/kg/d时患者获益明显DPI甚至可以更低文献列表患者数（n）腹膜透析DPI（g/kg/d）参考文献JiangN(2009)60例连续腹透患者(有RRF)LPD组：0.6-0.8g/kg/dsLPD组：0.6-0.8g/kg/d+酮酸0.12g/kg/dHPD组：1.0-1.2g/kg/dJiangN,QianJ,SunW,etal.NephrolDialTransplant.2009Aug;24(8):2551-8.郭志勇(2006)78例CAPD患者(有RRF)酮酸组：0.8g/kg/d+酮酸0.12g/kg/d低蛋白组：0.8g/kg/d常规蛋白组：1.2g/kg/d郭志勇,袁伟杰,李保春等.中华肾脏病杂志.2006;22(7):435-437TianXK(2005)47例腹透患者

(有RRF)第一组DPI：0.8g/kg/d第二组DPI：不确定第三组DPI：<0.8g/kg/dTianXK,WangT.JRenNutr.2005Jul;15(3):298-303.YuX(2012)40例CAPD患者(有RRF)第一组：0.6-0.8g/kg/d+复方α酮酸第二组：1.0-1.2g/kg/dYuX.JRenNutr.2012Mar;22(2Suppl):S1-21.DongJ(2015)100例腹透患者

(有RRF)酮酸组：0.8-1.2g/kg/d+α酮酸12片/d对照组：0.8-1.2g/kg/dDongJ,LiYJ,XuR,etal.PeritDialInt.2015Dec;35(7):736-42.谌卫(2008)89例CAPD患者(有RRF)酮酸组：0.8g/kg/d+α-酮酸片0.12g/kg/dLPD：0.8g/kg/d常规蛋白组：1.2g/kg/d谌卫,郭志勇,吴灏等.中西医结合学报.2008May;6(5):473-7.WangAY(2007)249例CAPD患者(有RRF)营养状况良好组平均DPI：1.17±0.49轻度营养不良组平均DPI：1.06±0.36中-重度营养不良组平均DPI：0.92±0.36WangAY,SeaMM,NgK,etal.AmJKidneyDis.2007May;49(5):682-92.中国人群透析蛋白摄入量推荐证据证据表明：有残肾功能的透析患者DPI在0.8-1.0g/kg/d时患者获益明显，DPI甚至可以更低维持性血透/腹透患者蛋白入量推荐值的循证证据慢性肾脏病营养治疗实践指南（2018年版）维生素各种维生素应予以适当补充，特别是水溶性维生素。合并维生素D不足或缺乏的CKD患者，应补充天然维生素D。推荐补充适量的维生素C、维生素B6以及叶酸，其中维生素C的推荐摄入量为60mg/d，但需避免过度补充维生素C，否则可导致高草酸盐血症1脂肪同非糖尿病CKD3~5期患者无机盐“维持性血液透析”脂肪/无机盐/维生素的推荐BaileyJL,etal.AmJKidneyDis.2010Jun;55(6):1146-61.慢性肾脏病营养治疗实践指南（2018年版）液体容量管理以控制钠盐摄入为主（食盐＜5g/d），透析前血清钠＜135mmol/L的患者，控制水摄入量推荐透析间期体重增加<干体重的5%肠内或肠外营养若单纯饮食指导不能达到日常膳食推荐摄入量，应在临床营养师或医生的指导下给予口服营养补充剂3若经口补充受限或仍无法提供足够能量，建议给予管饲或肠外营养3维持性透析患者推荐选用低磷、低钾、高能量密度的肾病专用配方的口服营养补充剂3“维持性血液透析”液体/肠内营养或肠外营养的推荐中国医师协会肾脏病医师分会血液透析充分性协作组.中国血液透析充分性临床实践指南.中华医学杂志.2015;95(34):2748-53.陈香美主编.血液净化标准操作规程（2010版）.北京：人民军医出版社，2010.3;Page67CanoN,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Adultrenalfailure.ClinNutr.2006Apr;25(2):295-310.1.WangAY,etal.Theimportanceofresidualrenalfunctionindialysispatients.KidneyInt.2006May;69(10):1726-32.2.钟慧,等.中华肾脏病杂志,2007,23(7):413-416.残余肾功能（RRF）是指肾组织毁损后健存肾组织的滤过、重吸收和内分泌功能1随着RRF下降，不仅尿素和肌酐的清除下降，而且中分子毒素清除下降，炎性反应明显，钠、磷及水排出减少，从而导致营养不良、心脏肥大、心衰、动脉粥样硬化等，最终增加心血管事件和总病死率，生活质量下降2残余肾功能对于腹透患者意义重大MarrónB,etal.KidneyIntSuppl.2008Apr;(108):S42-51.RRF低于研究患者RRF中值时（4.33ml/min）患者死亡风险增加103%西班牙注册研究回顾性分析：1999-2005年间402例腹透患者根据起始透析的RRF数值是否高于或低于所有患者RRF中值（4.33ml/min）分为两组，分析不同RRF水平患者的死亡风险及相关因素腹透患者死亡危险因素分析RRF（低于中值）糖尿病心血管疾病年龄P值风险比（RR）残余肾功能是腹透患者死亡的独立危险因素CANUSA：加拿大、美国14个中心680个CAPD患者，随访患者517例。研究内容：1）开始透析时残余肾功能和营养状态的关系；2）透析开始的营养状态和患者生存率的关系；3）随访2年后，透析充分性变化和营养状态变化之间的关系。CANADA-USA(CANUSA)PeritonealDialysisStudyGroup.JAmSocNephrol.1996Feb;7(2):198-207.生存率生存率随着Kt/V的变化患者生存率的变化随着Ccr变化患者生存率的变化随访时间（月）随访时间（月）残余肾功能下降导致CAPD患者死亡率增加

慢性肾脏病营养治疗实践指南（2018年版）蛋白质摄入(g/kg/d)应给予个体化的优化蛋白饮食方案，推荐蛋白质摄入量1.0-1.2g/kg/d有残余肾功能的患者0.8-1.0g/kg/d经全面评估患者营养状况后，可补充复方α酮酸制剂0.12g/kg/d蛋白质量饮食中的高生物价蛋白质应为50%以上能量摄入(kcal/kg/d)35kcal/kg/d，60岁以上患者、活动量较小、营养状况良好者（血清白蛋白>40g/L，SGA评分A级）可减少至30-35kcal/kg/d计算能量摄入时，应减去腹膜透析时透析液中所含葡萄糖被人体吸收的大约500~700kcal/d“维持性腹膜透析”蛋白质/能量的推荐针对维持性腹膜透析患者的蛋白入量推荐，强调有无残肾功能的区别慢性肾脏病营养治疗实践指南（2018年版）脂肪同血液透析患者维生素无机盐液体腹膜透析患者应避免摄入过多的液体，尤其是少尿或无尿患者。推荐每日液体摄入量=500ml+前一日尿量+前一日腹膜透析净脱水量（即超滤量）1肠内或肠外营养同血液透析患者“维持性腹透”脂肪/维生素/无机盐/液体等推荐陈香美主编.腹膜透析标准操作规程（2010版）.北京：人民军医出版社，2011.4;Page141肾脏移植术后营养治疗

实施方案

慢性肾脏病营养治疗实践指南（2018年版）蛋白质摄入(g/kg/d)肾脏移植术后应根据患者GFR的变化适当调整蛋白摄入量，移植术后3个月内推荐高蛋白饮食，蛋白摄入量1.4g/kg/d，移植术后大于3个月推荐限制/低蛋白饮食，蛋白摄入量为0.6-0.8g/kg/d为宜1-4，并可补充复方α酮酸制剂0.12g/kg/d能量摄入(kcal/kg/d)推荐维持在30-35kcal/kg/d1液体、维生素和无机盐肾移植患者若尿量正常，一般不限制液体摄入量。对于钠、钾、磷等无机盐的摄入一般无特殊限制1肠内或肠外营养同非糖尿病CKD3~5期

患者“肾脏移植术后”蛋白质/能量的推荐BetoJA,etal.JAmDietAssoc.2004Mar;104(3):404-9.AparicioM,etal.JRenNutr.2012Mar;22(2Suppl):S1-21.HiromichiSuzuki,PaulL.Kimmel.NutritionandKidneyDisease:ANewEra(ContributionstoNephrology).Karger.2007:89TeplanV,etal.JRenNutr.2009Jan;19(1):95-100.慢性肾脏病营养治疗实践指南（2018年版）CKD分期

GFR(ml/min/1.73m2)蛋白(g/kg/d)复方α-酮酸

（以60kg体重举例）能量(kcal/kg/d)

1-2期（≥60）非糖尿病肾病推荐0.8-1.0

蛋白尿为主要表现者0.6-0.8/

4片/次，TID

限蛋白饮食+复方α-酮酸+充足的能量糖尿病肾病出现显性蛋白尿推荐0.8

从GFR下降起推荐0.6/

4片/次，TID肥胖者需限制能量摄入，总量减少250-500kcal/d3期（30-59）

0.64片/次，TID推荐35kcal/kg/d，60岁以上患者、活动量较小、营养状况良好者（血清白蛋白>40g/L，SGA评分A级）可减少至30-35kcal/kg/d；

饱和脂肪酸不超过10%低蛋白饮食+复方α-酮酸+充足的能量4期（15-29）

0.4-0.64片-6片/次，TID5期（<15）

肾衰竭

肾脏替代治疗(RRT)血液透析1.0-1.24片/次，TID

优化蛋白饮食+复方α-酮酸+充足的能量腹膜透析无RRF者1.0-1.2

有RRF者0.8-1.04片/次，TID计算能量时，应减去腹膜透析时透析液中所含葡萄糖被人体吸收的大约500-700kcal/d肾移植术后3个月内1.4

术后3个月后0.6-0.84片/次，TID

RRF：残存肾功能小结：慢性肾脏病营养治疗临床实践指南（2018年版）

肾脏替代治疗营养治疗实施方案推荐汇总补充机体必需氨基酸，有效治疗营养不良纠正代谢紊乱、保护残肾功能，延缓CKD进展提升CKD患者生存率，改