ICU医院感染控制与监测

ICU医院感染控制与监测

ICU:王杰妮

1月12日17:00

教学内容医院获得性感染概述国内外医院获得性感染的现实状况医院获得性感染的护理对策安全输液医院感染传播途径

空气传播接触传播共同媒介物传播生物媒介传播ICU医院获得性感染的构成感染部位ICU多种感染比例（%）呼吸道58.01血行性18.26分泌物13.59泌尿系5.68其他4.46多重耐药菌(multipleresistantbacteria)

鲍曼不动杆菌（A.baumanii）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus）耐万古霉素肠球菌（VRE）铜绿假单胞菌（p.aeruginosa）

医院感染控制的措施手部清洁无菌操作，减少或缩短侵入性装置控制抗生素应用轮换或替代应用抗生素改善抗生素应用建立细菌耐药监测系统WHO有关手卫生（洗手或手消毒）的六个指征1.接触病人前后2.摘除手套后3.进行侵入性操作前4.接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后5.从病人脏的身体部位到洁净的部位6.直接接触靠近病人的物品（包括医疗器械）后影响洗手依从性的原因皮肤刺激缺乏有关设施影响医务人员与患者的关系优先满足患者需求佩带手套遗忘时间紧迫工作承担较重人员短缺缺乏科学资料显示支持洗手池位置不佳洗手池数量局限性认为经患者获得感染的危险性较低相信使用手套后无需进行手部清洁忽视操作指南或对此持不一样意见手套与洗手使用手套可以使得手部污染减少71%手套并不能到达完全的隔离效果4%-100%的手套上培养出致病菌摘除手套后手部菌落计数可高达5x104在接触不一样患者之间必须更换手套使用消手液进行手部消毒DoebbelingBN,PfallerMA,HoustonAK,etal.Removalofnosocomialpathogensfromthecontaminatedglove.AnnInternMed1988;109:394-8.洗手所需时间：一名护士在8小时内使用皂液和水洗手：56分钟根据每小时洗手7次（每次60秒）计算含乙醇的洗手液：18分钟根据每小时洗手7次（每次20秒）计算VossAandWidmerAF,InfectControlHospEpidemiol1997:18;205-208.~含乙醇的洗手液减少手部消毒所需时间~医院获得性感染

护理对策呼吸机有关性肺炎的护理对策导管有关感染的护理对策呼吸机有关性肺炎护理对策病房的人员管理病室环境和物品的管理医务人员的手消毒鼻胃管的护理加强口腔护理呼吸机管路及吸氧有关器具的管理呼吸道的管理加强营养,提高机体抵御力控制和防止肺部感染心理护理呼吸机有关性肺炎鼻胃管的护理肠内营养时机的选择体位胃内容物的观测鼻饲的注意事项参照文献：曹林英.鼻饲在气管切开患者肺部感染中的关系探讨[Ｊ].护士进修杂志,,17(3):218.呼吸机有关性肺炎口腔护理正常人上呼吸道正常菌群维持互相平衡状态,而下呼吸道是无菌的口咽部菌群常发生变化,最突出的是革兰氏阴性杆菌定植比例明显增长,与病情严重程度及住院时间呈正比口咽部分泌物是进入下呼吸道的重要感染源0.01ｍl口腔分泌物具有106-108个细菌参照文献：苏鸿熙.重症加强监护学[Ｍ].北京:人民出版社,1996:345.呼吸机有关性肺炎呼吸机管路方面的管理

呼吸机管路的消毒及监测呼吸机管路的更换冷凝水的处理参照文献：程红缨.气管内吸引合并症的发生原因及其防止措施[Ｊ].中华护理杂志,,37(7):536-538.呼吸机有关性肺炎呼吸道的管理吸入气体的加温、加湿管理肺部感染率随气道湿化程度的减少而升高呼吸道分泌物的清除吸痰的管理的研究证明气道内滴入生理盐水对痰液的粘稠度没有影响,起不到稀释痰液的作用,反而轻易引起呼吸机有关性肺炎（VAP）气囊的管理目前认为气囊不必常规放气,由于放气后1小时内气囊压迫过的黏膜毛细血管血流也难以恢复。只需非常规放气或调整气囊的压力。气囊放气时最佳两人操作,边放边吸渗漏的分泌物参照文献：王宝华.全麻气管插管后与下呼吸道感染关系探讨[Ｊ].中华医院感染学杂志,,12(4):286.蓝惠兰,李雪球,覃铁和,等.机械通气患者吸痰前气管内滴入生理盐水湿化的比较研究[Ｊ].中华护理杂志,,40(8):567-569.人工气道的建立与管理人工气道的建立操作措施头后仰，使口咽喉轴成一直线左手持喉镜向前推进，显露声门右手持气管导管轻轻经声门插入气管退出喉镜，安顿牙垫，观测导管外端有无气体进出导管外端与牙垫一并固定人工气道的管理气管导管（ETT）的护理环境：消毒隔离固定OETT：22±2cmNETT：27±2cm导管尖端位于隆突上2-3cm人工气道的管理护理记录内容插管日期和时间插管人的姓名插管型号插管途径插管外露的长度患者在插管中的耐受状况气囊压：气囊的最佳充气量（＜18mmHg）人工气道的管理及时吸痰做好气囊管理气道湿化口腔护理

吸痰的管理吸痰的目的

保持气道畅通清除气道内分泌物留取化验标本

吸痰的管理评估观测：视、听适时吸痰气道阻力肺部听诊

吸痰的管理选择吸痰管的型号

7mm--10FR

7.5mm--12FR8mm--14FR8.5mm--14FR9mm--16FR

吸痰的管理调整合适的负压吸引压力成人：-100~-120mmHg小朋友：-80~-100mmHg幼儿：-60~-80mmHg

吸痰的管理吸痰的环节及注意事项解释预充氧时间不不小于15秒次数不超过3次监测生命体征防止并发症低氧血症气道损伤感染气道阻塞右支气管吸引肺不张气管痉挛等

吸痰的管理痰液粘稠度的鉴别原则Ⅰ度（稀痰）痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留Ⅱ度（中度粘痰）痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少许痰液在玻璃接头内滞留，但易被水冲洗洁净Ⅲ度（重度粘痰）痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净

气囊的管理气囊的充气措施最小闭合容量技术（1）将听诊器放于气管处，向套囊内注气，直到听不到漏气声（2）然后抽出0.5ml气体，可闻少许的漏气量（3）再注气，直到吸气时听不到漏气声为止

气囊的管理气囊的压力规定一般在15-20mmHg(20-27cmH2O)每8小时测压一次大容量低压气囊能承受30mmHg的囊内压气管的毛细血管压力达30mmHg以上时可对气管血流具有损伤作用在37mmHg时可完全阻断血流气囊的管理气囊放气（大容量低压气囊）大多数医师认为，假如没有指征，并没有必要常规套囊放气。由于套囊放气并没有明显影响气管壁的压力，相反却增长分泌物吸入和诱发低氧血症的危险。并且在重新充气时，有也许套囊充气过多而致压力过高，或因频繁的使用致使充气接头的单向活瓣损坏

气囊的管理清除气囊上滞留物的措施(老式）使患者取头低脚高位或平卧位充足吸引气管内、口、鼻腔内分泌物简易呼吸器与气管插管相接，吸气末呼气初用力挤压呼吸器，同步助手放气囊、充气囊再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作2~3次，吸净气囊上的分泌物

根据循症医学建立的防止VAP行动指南

CanadianCriticalCareSociety经口气管插管 提议人工鼻过滤器 提议 定期更换呼吸机管路 不提议封闭吸痰管 提议声门下吸引 提议胸部理疗 考虑初期的气管切开 不提议动力翻身床 考虑半卧位 提议俯卧位 不提议气道内应用抗生素 不提议 AnnInternMed,,141:305气管插管/气管切开之后分泌物在声门下间隙潴留声门下气道及口鼻咽腔细菌定植声门下分泌物持续吸引(CASS)Evac气管导管/气切套管进行声门下间隙分泌物持续吸引,可使长期机械通气病人医院获得性肺炎的发生率减少[1,2,3,4]Hi-Lo®Evac气管导管和气切导管的操作措施1.10ml注射器每小时抽吸一次最简朴2.持续吸引24小时/天,连接吸引使用EVAC吸引泵

封闭式吸痰管与过滤器导管有关感染护理对策无菌操作应用有效消毒剂定期更换穿刺点敷料防止定期更换中心静脉导管注意保持接头处无菌导管内腔浸有抗生素加强临床护理人员教育参照文献：王爱玉,陈秀英,刘燕珍,等.化疗患者中心静脉置管术后感染的多原因分析[Ｊ].中国肿瘤临床与康复,,8(1):1920.成果死亡率减少病愈率增长住院时间减少医疗费用减少保护自己封闭气管内吸痰持续或间断气囊上吸痰呼吸机送气口、出气口高效过滤器一次性管路安全输液WHO对安全输液定义对接受注射者无害不使卫生保健人员接触产生任何危险注射产生的废弃物不对社会构成危险有现代化的输液观念:流程程序化的输注过程:鱼骨图有效的防护措施人员的意识防护设备人员防护输液治疗管理药物严格掌握适应症，合理用药输液治疗的程序化、规范化管理选择安全的静脉输液器具人性化的服务理念加强业务学习、培训加强安全法制意识教育无针系统安全型输液工具微量注射头皮针留置针CVC（中央静脉置管）PICC（经外周穿刺中央静脉置管）Port（植入港）取决于输注液体的渗透压输注药物的PH值药物的化学特性输液治疗的留置时间pH反应溶液H离子浓度

Acidity酸性=↓pHAlkalinity碱性=↑pHRisk风险pH<4.1or>8将严重破坏组织细胞34567891011

pHGoalforPeripheralInfusates6-8NormalBloodpH7.35–7.45硝普钠尼莫地平硝苯地平水乐维他两性霉素弥可保凯时全黑的避光注射器与微量泵前管可以实现对光线对大程度的屏蔽，从而保证药物的有效输注需要微量输注的药物多巴胺胰岛素尿激酶建立静脉输液管理小组制定静脉输液护理常规培训－－综合分析能力质量监控－－科室、护理部二级监控问题干预－－护理会诊微量注射泵的广泛应用微量注射泵的检测与保养使用特殊药物输注提醒卡加强巡视与监护增强护士工作责任心职业防护着装配液护士穿洁净服、戴圆帽、口罩（内16层、外一次性）、乳胶手套化疗护士戴圆帽、双层口罩、乳胶手套细胞毒性药物必须在生物安