胆道疾病（二）课件

胆道疾病（二）胆道疾病（二）解剖生理概要KRVAVITEVZBOLEČINO:-črevesnarazpoka-trombozazunanjegavozla-abscesKRVAVITEVBREZBOLEČINE-hemoroidi-polip-vnetje-rak-fistula胆道疾病（二）胆道疾病胆道先天性畸形——胆道闭锁，先天性胆管扩张症胆石病——胆囊结石，胆总管结石，肝内胆管结石胆道感染——急性胆囊炎，慢性胆囊炎，急性梗阻性化脓性胆管炎胆道寄生虫——胆道蛔虫胆道肿瘤——胆囊息肉样变，胆囊癌，胆管癌胆道疾病（二）胆道感染！急性胆囊炎1慢性胆囊炎2急性梗阻性化脓性胆管炎3原发性硬化性胆管炎4胆道蛔虫病5胆道疾病（二）……………胆道感染…………………………感染……………结石胆道梗阻胆汁淤滞胆道疾病（二）急性胆囊炎胆囊管梗阻、细菌感染有石性结石性胆囊炎95%无结石非结石性胆囊炎5%胆道疾病（二）结石直接损伤粘膜1、胆囊管梗阻胆汁淤滞

加重粘膜炎症2、细菌感染革兰阴性杆菌（大肠杆菌）急性结石性胆囊炎病因胆道疾病（二）早期：胆囊管梗阻，粘膜水肿、充血、渗出增加—单纯性—恢复无疤痕。病变侵及全层：发展为化脓性胆囊炎。胆囊内压力增高：血运受阻，坏疽。炎症浸润周围脏器：穿孔、内瘘。病理变化胆道疾病（二）单纯性胆囊炎化脓性胆囊炎坏疽性胆囊炎胆囊穿孔、内瘘病理分型胆道疾病（二）女性多见3︰1诱因：饱餐、油腻饮食疼痛：上腹部及右上腹部/阵发性绞痛放射痛：肩背部伴随症状：恶心、呕吐、厌食、便秘病情加重：持续性剧痛、发热、轻度黄疸临床表现胆道疾病（二）

右上腹肋缘下压疼Murphy征阳性局限性腹膜炎弥漫性腹膜炎（穿孔）体格检查胆道疾病（二）病史症状体征实验室检查：WBC、转氨酶、胆红素↑影像学检查：B超、CT诊断胆道疾病（二）胆道疾病（二）胆道疾病（二）消化道穿孔急性胰腺炎高位阑尾炎肝脓肿胆囊癌结肠肝曲病变右侧肺炎、胸膜炎鉴别诊断胆道疾病（二）首选：胆囊切除术治疗胆道疾病（二）禁食、水抗炎（敏感抗生素）补液（纠正水、电解质及酸碱平衡）解痉、止痛观察生命体征非手术治疗胆道疾病（二）安全、有效、简单、慎重手术治疗胆道疾病（二）适应症48—72小时之内1保守治疗无效2穿孔、弥漫性腹膜炎3胆道疾病（二）手术方式胆囊切除术1部分胆囊切除术2胆囊造口术3PTGD4胆道疾病（二）发病率低易继发于严重创伤、烧伤或手术后病因及机理不明病情发展迅速，胆囊坏死和穿孔率高临床表现如急性结石性胆囊炎治疗以手术治疗为主急性非结石性胆囊炎胆道疾病（二）慢性胆囊炎胆囊持续反复的炎症过程，多有急性胆囊炎病史及反复发作史、90%合并胆囊结石病理特点：粘膜浆膜下纤维组织增生，单核侵润，胆囊纤维疤痕形成、萎缩。胆囊壁增厚、萎缩、失去功能胆道疾病（二）有胆绞痛病史多为消化不良等症状急性发作时可有典型的急性胆囊炎表现腹部查体可无体征B超：胆囊壁增厚、排空障碍、结石影临床表现胆道疾病（二）病史为主，结合临床表现及辅助检查。诊断胆道疾病（二）腹腔镜胆囊切除术LC（laparoscopiccholecystectomy）

治疗胆道疾病（二）急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生。如胆道梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步发展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎（acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC）。急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段。急性化脓性梗阻性胆管炎(ASOC)

胆道疾病（二）胆管结石（76-88.5%）胆道蛔虫胆管狭窄胆管、壶腹部肿瘤胆肠吻合术后ERCP术后病因胆道疾病（二）胆管完全梗阻+化脓性感染

胆压胆小管破裂脓性胆汁逆流大量细菌、毒素进入肝静脉体循环全身化脓性感染，多器官功能损害。AOSC机制胆道疾病（二）表现：Reynolds五联征腹痛、寒战高热、黄疸（Charcot三联症）、休克、中枢神经抑制辅助检查：B超、血象或T>39°C，P>120次/分，WBC>20

109/L临床表现胆道疾病（二）症状体征：1、上腹部肌紧张，压痛及反跳痛。2、肝大，有时可触及肿大的胆囊。3、肝区叩击痛。实验室检查：WBC↑、肝功能、肾功能影像学检查：B超、CT、MRCP诊断胆道疾病（二）原则：①解除梗阻②畅通引流③早期有效地降低胆管压力治疗胆道疾病（二）术前准备：广谱足量抗生素纠正水、电解质紊乱恢复血容量，保证血管良好灌注和氧供降温，支持治疗手术：简单有效，目的在于抢救病人生命非手术置管减压引流：PTCD、ENBD后续治疗胆道疾病（二）手术治疗：胆总管切开减压＋T管引流术手术方式胆道疾病（二）特发性淤胆性疾病胆管弥漫性炎症,广泛纤维化增厚狭窄少见,病因不明胆汁性肝硬化,门脉高压,肝衰竭褪黄,保肝手术:引流,减压,胆肠吻合等.原发性硬化性胆管炎胆道疾病（二）突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛疼痛突然缓解，宛如常人症状和体征不相符并发胆道感染、胰腺炎等有相应体征非手术治疗为主，解痉止痛、得胆驱蛔，抗感染手术指征：保守无效，结石并存，胆囊蛔虫，合并严重并发症胆道蛔虫胆道疾病（二）胆道疾病常见并发症胆道疾病（二）严重并发症3—10%的急性胆囊炎并发合并糖尿病,动脉硬化者多见胆囊底穿孔常见（急性、亚急性、慢性）胆汁性腹膜炎死亡率20~36%胆囊穿孔胆道疾病（二）又称胆血症亦是上消化道出血的原因继发于胆道感染、结石、手术、外伤、肿瘤等剧烈的上腹部绞痛畏寒发热,黄疸呕血、黑便手术、介入等胆道出血胆道疾病（二）胆管炎性狭窄胆源性肝脓肿胆源性胰腺炎胆道疾病（二）90%的胆管损伤发生于胆囊切除术!解剖变异,经验不足,盲目自信等术后早期黄疸,胆漏发生肝功能衰竭、死亡再次手术,解剖困难!T型管引流,胆肠吻合等胆道损伤胆道疾病（二）胆道肿瘤胆道疾病（二）胆囊息肉样病变又称“胆囊隆起性病变”分为两大类肿瘤性息肉样病变：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕见。非肿瘤性息肉样病变：大部分为此类。胆道疾病（二）胆囊腺瘤癌变率1.5%。临床表现与慢性胆囊炎相似。确诊即行胆囊切除术，尤其腺瘤>5mm，或为广基者。注意检查手术标本的病理（术中冰冻），癌变者按照胆囊癌处理。胆道疾病（二）胆道最常见的恶性病变70%的病人与胆结石有关“瓷化”胆囊CA19-9敏感,但无特异性首选手术切除扩大根治术预后差,重在预防胆囊癌胆道疾病（二）B-USCT胆道疾病（二）Ⅰ：局限于黏膜Ⅱ：侵犯黏膜和肌层Ⅲ：胆囊壁三层结构受侵犯Ⅳ：Ⅲ+胆囊管淋巴结转移Ⅴ：伴肝转移或其他器官转移Nevin分期胆道疾病（二）总5年生存率约5%~12%中山大学一附院3年生存率为8.7%根治性切除者3年生存率达27.2%日本Tsukada:（1996年）根治性切除术5年生存率达33%（35/106

）预后胆道疾病（二）胆管癌有关疾病胆管结石原发性硬化性胆管炎先天性胆管扩张其他：中华支睾吸虫感染胆道疾病（二）指发生的肝外胆管的恶性肿瘤50—70岁与肝胆管结石,手术,乙肝等有关上段胆管癌,位于左右肝管至胆囊管开口以上,又叫肝门部胆管癌,占50—75%组织学95%为腺癌需与原发性硬化性胆管炎鉴别胆道疾病（二）上1/3：50%~75％中1/3：10%~25％下段：10%~20％胆道疾病（二）肝门部胆管癌及其分型胆道疾病（二）主要沿胆管壁向上、向下浸润转移淋巴转移常见，至肝门淋巴结高位易侵犯门静脉神经侵犯转移途径胆道疾病（二）临床表现黄疸90%—98%大便灰白胆囊可/不肿大Murphy征(－)肝大，门脉高压胆道感染36%胆道疾病（二）CT（肝门区肿物，肝内胆管扩张明显）胆道疾病（二）PTC(胆管癌阻塞右肝管)胆道疾病（二）MRCP胆道疾病（二）治疗

上段胆管癌胆管切除

肝门切除

半肝切除

方叶或尾叶切除

中段胆管癌肿瘤局部切除