第七章妊娠期并发症91课件

第七章

妊娠期并发症病案导入28岁已婚妇女，G2P0(孕2产0)，孕34周，无诱因阴道出血3h入院。出血量比月经量少，不伴腹痛。检查：一般情况好，血压120/80mmHg，无宫缩，胎位枕左前，胎心率142次/分钟问题：1.该孕妇出血的原因最可能是什么？2.为进一步确诊，应作哪项检查？第二节前置胎盘河南护理职业学院学习目标1.知识目标：掌握前置胎盘的分类、临床表现及对母儿的危害；熟悉前置胎盘的病因、病理生理变化、鉴别诊断；了解前置胎盘的预防措施。2.能力目标：具有救治产科出血性休克的基本技能，能正确观察妊娠并发症孕妇的病情，给予正确诊断处理。3.素质目标：具有冷静、沉稳的职业素养和互助合作的团队意识；能与患者及其家属进行良好沟通，开展妊娠并发症健康教育指导。河南护理职业学院主要内容定义病因分类临床表现分类诊断鉴别诊断对母儿影响处理预防【病因】尚不清楚，可能与下列因素有关：1.子宫内膜病变或损伤多产、刮宫、剖宫产、子宫手术史、感染等引起子宫内膜炎。子宫内膜损伤或萎缩性病变。2.受精卵滋养层发育迟缓3.胎盘异常：胎盘面积过大、多胎，副胎盘，膜状胎盘。根据胎盘下缘与子宫颈内口的关系，前置胎盘分为4种类型：①完全性前置胎盘②部分性前置胎盘③边缘性前置胎盘④低置胎盘【分类】①完全性前置胎盘：又称中央性前置胎盘，胎盘组织完全覆盖子宫颈内口。【分类】②部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖子宫颈内口。【分类】③边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段边缘达到宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。【分类】④低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口的距离<20mm，但未达到宫颈内口。

【分类】【分类】

胎盘下缘与宫颈内口的关系可因子宫下段的延伸、宫颈管的消失、宫颈内口的扩张而改变。因此，前置胎盘的类型可随妊娠的继续、产程进展而发生变化。如临产前的完全性前置胎盘可因临产后宫颈口扩张而变为部分性前置胎盘。故诊断时期不同，类型可发生变化，目前临床上均以处理前最后一次检查来确定其类型。如果孕中期超声检查发现胎盘接近或覆盖宫颈内口时，称为胎盘前置状态。【分类】

既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于手术瘢痕部位，其胎盘粘连、植入的发生率高，可引起致命性的大出血，被称为“凶险性前置胎盘”。【临床表现】

症状：无痛性阴道出血妊娠晚期或临产时突发生无诱因、无痛性反复阴道出血。【临床表现】症状：

前置胎盘发生出血的时间早晚、长短、出血量的多少、间隔时间、发作次数与其类型有关。①完全性前置胎盘：出血早（妊娠28周左右），出血量多②边缘性前置胎盘：出血晚（妊娠37～40周左右），出血量少③部分性前置胎盘：介于两者之间【临床表现】体征：休克：患者一般情况与出血量的多少有关，大量出血时呈现面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克征象。贫血：反复出血可出现贫血，贫血程度与失血量成正比。体征：腹部检查：

子宫大小与孕周相符，质软，无压痛，胎位、胎心清楚。胎头高浮，胎位异常（臀先露多见）。

若胎盘附着于前壁，在耻骨联合上方可闻及胎盘血流杂音。有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。河南护理职业学院【临床表现】河南护理职业学院【诊断】1.病史及临床表现2.辅助检查3.产后检查胎盘与胎膜河南护理职业学院【诊断】1.病史及临床表现多次刮宫、多产、剖宫产史者，或双胎，出现上述症状或体征，应考虑前置胎盘。河南护理职业学院2.辅助检查（1）B超检查：根据胎盘下缘与子宫内口的关系确定前置胎盘的类型。胎盘定位准确率达95%以上，可作为首选。【诊断】河南护理职业学院2.辅助检查（2）磁共振（MRI）：有助于了解前置胎盘是否合并胎盘植入、以及植入子宫肌层的深度。【诊断】3.产后检查胎盘与胎膜

如胎盘的边缘可见陈旧性血块附着，呈黑紫色或暗红色，胎膜破裂口距胎盘边缘的距离<7㎝，可诊断为边缘性前置胎盘。有副胎盘者可见主胎盘边缘有血管断端。河南护理职业学院【诊断】

应与Ⅰ型胎盘早剥、脐带帆状附着、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂及宫颈病变如宫颈息肉、宫颈糜烂及子宫颈癌相鉴别。河南护理职业学院【鉴别诊断】产后出血产褥感染植入性胎盘早产发生率及围生儿死亡率高胎儿窘迫、甚至胎死宫内、早产率高、围生儿死亡率高河南护理职业学院【对母儿影响】河南护理职业学院【处理】处理原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。（根据流血量、有无休克、孕周大小、胎儿是否存活、前置胎盘类型、是否临产综合考虑。）1.期待疗法（非手术治疗）2.终止妊娠3.预防产后出血及感染4.转诊及转运河南护理职业学院【处理】1.期待疗法（非手术治疗）适用于：孕周＜36周、全身情况良好、胎儿存活、阴道流血量不多，无需紧急分娩的孕妇。需在有母儿抢救能力的医疗机构进行。目的是在保证孕妇安全的前提下，尽可能延长胎龄，使胎儿能达到或接近足月，提高成活率。河南护理职业学院【处理】1.期待疗法（非手术治疗）阴道流血期间应住院治疗，具体措施：①左侧卧位，绝对卧床休息，血止后适当活动。②严密观察阴道流血情况，配血备用。③酌情给予镇静及止血药物。④积极纠正贫血，目标是维持HB在110g/L以上，血细胞比容在30%以上，增加母体储备，改善胎儿宫内缺氧情况。⑤必要时可给予宫缩抑制剂。⑥密切监护胎儿宫内生长情况，若胎龄<34周，应促进胎肺成熟。河南护理职业学院【处理】2.终止妊娠

适用于：

阴道大出血或反复出血致贫血甚至休克者；

无产前出血的完全性前置胎盘胎龄达37周、

边缘性前置胎盘患者胎龄满38周可终止妊娠，

部分性前置胎盘应根据胎盘遮盖宫颈内口的情况适时终止妊娠。河南护理职业学院【处理】2.终止妊娠剖宫产：（短时间分娩+迅速止血），主要手段。

完全性——必须剖宫产

部分性/边缘性——阴道流血多、估计短时间内不能结束分娩应剖宫产河南护理职业学院【处理】2.终止妊娠剖宫产剖宫产术的注意事项为：①术前应积极纠正休克、备血、输液。②子宫切口的选择应尽量避开胎盘，根据个体情况选择子宫切口，如子宫下段J形切口等。③胎儿娩出后，立即子宫肌壁注射缩宫素10～20U或卡前列腺素氨丁三醇250～500μg，待子宫收缩后剥离胎盘。若发现胎盘植入，不可强行剥离河南护理职业学院【处理】2.终止妊娠剖宫产剖宫产术的注意事项为：④由于子宫下段肌层菲薄，收缩力弱，胎盘附着面的血窦不易闭合止血，出血较多，可用止血带将子宫下段扎紧数分钟，以利胎盘剥离时的止血，但需警惕结扎部位以下的出血。也可采用局部压迫止血、可吸收线局部“8”字缝扎、间断环状缝合等，必要时双侧子宫动脉或髂内动脉结扎。若子宫的胎盘剥离面出血多，多种止血方法无效或合并胎盘植入时，应果断行子宫切除术。河南护理职业学院【处理】2.终止妊娠阴道分娩：

边缘性前置胎盘和低置胎盘，枕先露，阴道流血不多，估计在短时间内能结束分娩者，可在备足血源的同时严密监测下行阴道试产。试产中若阴道出血增多或分娩不顺利，应立即改行剖宫产。河南护理职业学院【处理】3.预防产后出血及感染当胎儿娩出后，及早使用宫缩剂，以防产后大出血。产时、产后给予抗菌药物，预防感染，并注意纠正贫血。

河南护理职业学院【处理】4.转诊及转运一旦确诊前置胎盘，应在二级以上医院产前检查及治疗。若阴道反复出血或大出血而当地无条件处理，在充分评估母胎安全、输液、输血的条件下，迅速转院。

河南护理职业学院【预防】

采取有效避孕措施，避免多次刮宫，预防宫内感染，减少子宫内膜损伤或子宫内膜炎。（1～2题共用题干）

女性，29岁，孕32周加3d。晨起醒来，发现阴道流血，量较多。入院后宫体：宫高26cm，腹围83cm，胎心率154次／分，未入盆。1．最可能的诊断是（）A．早产B．流产C．前置胎盘D．胎盘早剥E．子宫破裂【达标测试】（1～2题共用题干）

女性，29岁，孕32周加3d。晨起醒来，发现阴道流血，量较多。入院后宫体：宫高26cm，腹围83cm，胎心率154次／分，未入盆。2．在进行身体评估时，错误的是（）A．检测血压、脉搏、呼吸

B．腹部检查时注意胎位有无异常C．在