某医院科室医疗管理记录手册

某医院科室医疗管理记录手册

科室医疗管理记录册

科室_____________

年度_____________

目录

1•核心医疗工作制度一览

2.科室工作人员基本情况一览

3.科室组织结构图

4.科室平面示意图

5,科室要紧设备一览

6,科室医疗质量操纵方案制定要求

7,科室医疗质量操纵方案

8,科室医疗业务进展规划

9.科室年度医疗工作计划

10.科室季度医疗工作计划与月安排

11.各类会议/文件/通知科室传达学习记录

12.科室质控小组活动记录（月）

13.科室质量与安全教育记录（月）

14.科宣业务学习记录（月）

15.科室医疗质量自查记录（月）

16.科室要紧质量、效率、安全指标完成情况统计（月）

17.科室三基培训考核记录（月）

18.科室病例讨论记录（月）（汇总记录）

19.科室医疗教学查房病例统计表（月）

20.科室开展等级医院技术项目记录

21.科室不良事件与医疗安全隐患登记、分析记录

22.科室内部奖惩评定记录

23.上半年工作小结

24.下半年工作小结

25.年度工作总结

26.科室大事记

27.自定义

核心医疗工作制度一览

1、首诊负责制

2、三级医师查房制度

3、病例讨论制度（疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死

亡病例讨论制度）

4、会诊制度

5、危重患者抢救制度

6、手术管理制度（江苏省手术分级管理规范＜暂行＞、围手

术期管理制度）

7、分级护理制度

8、查对制度

9、病历书写规范与病案管理制度（关于加强病案管理的若

干规定、关于加强病案管理的补充规定、江苏省住院病历质

量缺陷检查标准［2009］）

10、值班、交接班制度

11、技术准入制度（医疗技术管理制度）

12、临床用血审核制度

13、医疗事故防范与处置预案

14、医疗质量与医疗安全奖惩考核办法

15、严重创伤病例诊治管理规定

16、医疗不良事件报告制度

17、抗感染药物使用管理办法

【备注】以上制度全面内容参见院内网医务信息公布站点

科室构成人员基本情况一览表

姓名性别出生年月参加工作时间学历职称职务备注

A

科主任:

科副主任:

护士长:

科秘书:

y

三基三严工作督导:科室QC小组名单:

科室病历质控员:

1

（诊疗组一

诊疗组三诊疗组四

组长:组长:组长:

组员：组员:组员:

组员:组员:组员:

组员:组员:组员：

组员:组员:y组员:7

其他人员:

科室平面示意图

【说明】此图为示意图，须标注出房间床号或者房间功能

科室要紧设备一览表

序号设备名称型号设备编号设备状态备注

01

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【说明】备注栏须注明设备存放地点，如：病区、门诊或者设备调度中心等。

科室医疗质量操纵方案制订要求

一、目的

切实增强质量意识，严格进行质量操纵，实施医疗质量的持续改进

二、质量操纵的实施主体

科室质量操纵小组（科主任、护士长、科室质控员）

三、质量操纵的对象

本科室全体医务人员

四、质量操纵参照标准

医疗卫生管理法律、法规、部门规章及诊疗护理桌作规范、三级医院评审

细则、病历书写规范、医院综合目标管理及科室质量目标等。

五、质量操纵的方法

通过加强对基础质量、环节质量管理操纵，最终提高终末质量；同时结合终

末质量监测结果的分析总结，反馈重点操纵有关基础质量与环节质量，保证质量

持续改进。

六、质量操纵的实施细则

1、研究医院科室进展要求，制定与完善科室进展计划，根据江苏省三级医

院评审细则，省（市）级直点专科、重点学科建设要求，科室建设管理规范，结

合医院综合目标管理的质量目标与医院要求制定科室质量分解目标，完善科室进

展计划（包含建设省（市）级重点专科、重点学科及科研、培养、教学计划等）,

制定质量操纵计划。

2、全员质量与安全教育，包含制度教育、规范教育、业务专题教育等，做

到主题明确，提高培训质量。认真抓好三基训练，及时传达各类会议精神。

3、对计划实施情况进行检查、监测

⑴人才梯队队伍建设；

⑵定期进行全面的医事法律、医疗安全及医院科室质量目标、质量指标的收

集监测与分析改进等；

⑶各类医用仪器、设备、药品、材料等的使用；

（4）各项卫生管理法律.法规.部门规章（特别是核心医疗H作制度）及诊疗

护理操作规范等的执行；

（5）各项医疗文书、记录的书写质量；

⑹服务质量。

4、及时报告医疗不良事件，查找自身存在的安全隐患并及时上报，并定期

进行原因分析与总结，提出整改意见。

5、将整改意见付诸实施，并随访监测整改措施实施情况。

6、进行整改措施效果评价，为下一年度制定科室进展计划提供参考。

7、完善记录。质量操纵小组，按照既定计划进行运作，各项计划、活动、

措施及效果评价务必进行书面留存，形成完整的记录。

科室医疗质量操纵方案

质控方案制定人：制定时间：审核、科主任：

科室医疗业务进展规划（年至年）

规划编制人：制定时间：审核、科主任：

【规划制定要求】应明确业务规划项目，完成时间、进度，所需设备设施、场所

等条件要求，人员配备、培养、梯队建设，流程设计与制度安排等具体内容。

科室年度医疗工作计划

划制定人：制定时间：审核、科主任:

科室季度医疗工作计划与月安排

内容执行情况

月

科室各类会议/文件/通知传达学习记录

会议类别/文件、通知标题:

会议时间/文件、通知颁布时间：传达学习时间:

主持人：参加人员：

主题:

会议/文件/通知要紧内容:

工作部署:

主持人：记录人:

工作监测：

监测人：监测时间：

【说明】工作监测记录应在工作部屠确定的监测时限之后完成，要紧记录有关工

作的完成情况及分析。

科室质控小组活动记录（月）

活动时间：年月日活动层次：口科室口院级□市级口省级

主持人：参会人员（签名）:

活动主题:

活动记录:

工作部署:

记录人:

工作监测:

监测人：监测时间：

1QC活动夜录要求］1.QC活动指含质量操纵方案的制定与实施、对质量操纵方

案实施情况的监测、分析,整改措施等；2.讨论应由QC小组组长主持，很多于

每月一次；3.参会人员应亲笔签名，主持人应审签活动记录。

科室质量与安全教育记录（月）

时间：年月日

主持人：参会人员（签名）:

主题:

会议内容:

工作部署:

主持人：记录人:

工作监测：

监测人：监测时间：

【标函】质量与安全主题教育至少每月一次，要求全员参加，参加人应亲笔签名」

工作监测记录应在工作部署确定的监测时限之后完成，要紧记录有关工作的完成

情况及分析。

科室业务学习记录（月第次）

业务学习时间:年月日地点:

参加人签名：

主讲人：记录人:

学习内容摘要：

【业务学习记录要求】1.科室应每月至少组织业务学习四次；2.参加学习人员应

亲笔签名；3.原始学习资料（讲义等）应储存五年备查。

科室业务学习记录（—月第一次）

业务学习时间：年月日地点：

参加人签名：

主讲人：记录人：

学习内容摘要：

【业务学习记录要求】1.科室应每月至少组织业务学习四次；2.参加学习人员应

亲笔签名；3.原始学习资料（讲义等）应储存五年备查。

科室业务学习记录（月第次）

业务学习时间：年月日地点:

参加人签名：

主讲人：记录人:

学习内容摘要：

【业务学习记录要求】1.科室应每月至少组织业务学习四次；2.参加学习人员应

亲笔签名；3.原始学习资料（讲义等）应储存五年备查。

科室业务学习记录（—月第一次）

业务学习时间：年月日地点：

参加人签名：

主讲人：记录人：

学习内容摘要：

【业务学习记录要求】1.科室应每月至少组织业务学习四次；2.参加学习人员应

亲笔签名；3.原始学习资料（讲义等）应储存五年备查。

科室质量自查记录（月）

自查时间：年月日自查方式：口定期口临时□其他

检查组长：参与检查人员：

质量自查主题:

检查参考标准或者文件名称:

自查结果:

问题分析:

上期自查存在问题的改进：口已整改到位口已部分整改口依旧存在

改进说明：

综合改进措施：

改进方案落实人：记录人：

【质量自查记录要求】1.科室应对医疗文书（运行及归档病历、检杳化睑申请（报告）单、

处方等）书写情况、医务人员执业行为、质量目标完成情况、工作制度执行情况等进行检查;

2.医疗质量自查很多于每月一次，应由科内指定人员负责记录，原始检查记录科室应储存五

年以上备查；3.每次检查后应对整改措施进行效果评估。

——科室（临床）要紧质量、效率、安全指标统计（月）

指标名称参考值实际情况未达标原因

入出院诊断符合率295%

手术前后诊断

295%

符合率

临床要紧诊断与病

260%

理诊断符合率

病房危重病人

285%

抢救成功率

无菌手术切口

》97%

甲级愈合率

无菌手术切口

W1.5%

感染率

院内感染发生率《10%

成分输血使用率100%

输血习惯症合格率290%

急救物品完好率100%

合格病历率（甲级）290%

处方合格率295%

急诊留观时间W48小时

院内急会诊

W10分钟

到位时间

普通门诊

260%

高级职称医师占比

择期手术病人

(3天

术前平均住院日

平均住院日W15天

病床周转次数219次/年

特殊检查、特殊治疗

100%

履行患者告知率

麻醉死亡率近0.02%

法定传染病报告率100%

重大医疗过失与医

100%

疗事故报告率

药占比W45%

科室（医技）要紧质量、效率、安全指标统计（月）

指标名称参考值实际情况未达标原因

CT检查阳性率力70%

MRI检查阳性率270%

大型X光机检查阳性率270%

影像诊断符合率290%

心电图、影像常规检查

项目自检查开始到出具W30分钟

结果时间

超声自检查开始到出具

W30分钟

结果时间

大型设备检查项目自开

具申请单到出具结果时W48小时

间

临床化学室间质评VISW120

血液学室间质评DIW2

免疫室间质评

细菌室间质评（正确率）280%

血尿便常规检验自检查

W30分钟

开始到出具结果时间

生化、免疫、凝血等自

W6小时

检查始到出具结果时间

细菌学等检验项目自检

W4天

查开始到出具结果时间

术中冰冻病理自送检到

W30分钟

出具结果时间

各类检验、检查报告书

100%

写合格率

处方调配合格率295%

不合格处方漏检率W5%

配方复核率100%

特殊检查、特殊治疗

100%

履行患者告知率

法定传染病报告率100%

重大医疗过失与医疗事

100%

故报告率

科室三基培训考核记录（月）

1.科室三基培训记录

培训时间：年月日培训内容：口三基理论□三基操作

主讲人:培训人员（签名）：

培训主题：

培训内容纪要:

培训效果：口良好□通常□较差记录人:

2.科室三基理论考核记录主考官：（签名）

姓名性别职称考核内容考核成绩备注

3.科室三基实践技能考核记录主考官：（签名）

姓名性别职称考核内容考核成绩备注

【三基三严工作要求】1.科室三基培训讲座每月一次；理论知识考核或者实践技能考核每

季度至少一次，全年很多于四次，考核内容包含专业知识、法律法规、制度职责等；2.对不

一致职级的医务人员应采取不一致的内容与考核方式；3.考核原始记录科室应储存五年以上

备查。

科室病例讨论记录（月）

讨论时间：年月日地点:

讨论性质：□术前口疑难危重□死亡口医疗争议口典型病例（含出院病例）

病例讨论范围：口院级口科室口病区

患者姓名：要紧诊断：住院号：

主持人：记录人：

参加人签名：

讨论内容摘要：

讨论时间：年月日地点：

讨论性质：□术前□疑难危重□死亡口医疗争议□典型病例（含出院病例）

病例讨论范围：口院级口科室口病区

患者姓名：要紧诊断:住院号：

主持人：记录人：

参加人签名：

讨论内容摘要:

【备注】本页记录各类病例讨论的摘要情况，各人发言的全面情况应在所涉及的

病历中反映。三级甲等医院各科室应定期（每月1〜2次）举行出院病例讨论会,

作为出院病历归档的最后审查。

科室月病例讨论汇总记录

时间患者姓名住院号诊断讨论性质备注

科室医疗教学查房病例统计表

查房日期：年月日查房医师：

患者姓名：住院号：

要紧诊断：

查房日期：年月日查房医师：

患者姓名：住院号：

要紧诊断：

查房日期：年月0查房医师：

患者姓名：住院号：

要紧诊断：

查房日期：年月日查房医师：

患者姓名：住院号：

要紧诊断:

【教学查房要求】1.教学查房应由科教秘书安排，每月很多于4次；2.查房医师

应为高年资主治以上职称医师；3.查房医师应从疾病的流行病学、病理生理、临

床表现、诊断要点、鉴别诊断、治疗及预后等方面对患者病情进行全方位细致分

析；4.教学查房内容应另立专页全面记录于住院病历中，在日期行居中注明“教

学查房记录”。

科室月份等级医院技术项目开展记录

序号通常科室技术标准/项目/病例住院号登记

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

序号重点科室技术标灌/项目/病例住院号登记

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

【备注】登记时间为患者出院后次月，技术项目参照三级医院技术项目表，重点

科室填写内容须涵盖通常科室及重点科室要求，通常科室若开展重点科室技术项

目的也务必填写。每个项目要求每月填报两例，病历质量须经科室质控达标。

科室医疗不良事件与安全隐患登记、分析记录

登记、排查时间：年月日不良事件发生时间：年月日

发现方式：口自查口上级部门检查口投诉

后果：口无口未确定□延长住院时间或者增加医疗费用口损伤口残疾口死亡

要紧责任人或者负责人：涉及的其他科室或者部门：