颅脑损伤的临床诊断及治疗临床病例培训学习

颅(Lu)脑损伤的临床诊断与治疗第一页，共六十三页。前(Qian)言由(You)于社会发展，颅脑外伤日益增多，是当今威胁人类生命健康的主要疾患之一。据统计资料显示，颅脑伤仅次于四肢伤，占全身各部位损伤的10-20%，重型颅脑损伤死亡率高达30-50%。外伤致死的病例中，因颅脑伤致死者占40%。颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤，三者可单独发生，也可同时存在。第二页，共六十三页。1.损(Sun)伤方式

直(Zhi)接损伤：加速伤：运动的物体撞击头部，棒击等；减速伤：运动的头部撞击静止的物体，对冲伤；挤压伤：挤压颅骨变形致伤，产伤；第三页，共六十三页。1.损伤方(Fang)式

间接损伤：传递性(Xing)损伤：脊柱至颅底，坠落传导；挥鞭样损伤：植物状态的主要原因，剪力，弥漫性轴索损伤）创伤性窒息：胸部猛烈挤压，经上腔静脉、颈静脉，逆行传入颅内，脑血管过度充盈，踩踏伤；第四页，共六十三页。2.损伤机(Ji)理

颅骨骨折变形，挤压，刺(Ci)破脑组织内凹，颅高压，冲击力回弹，负压

脑组织在颅内的运动直线运动：对冲伤，颅面伤旋转运动：大脑镰，小脑幕，DAI第五页，共六十三页。3.损伤(Shang)分类头皮(Pi)损伤颅骨损伤脑损伤第六页，共六十三页。3.1头(Tou)皮损伤相(Xiang)关解剖皮肤皮下组织帽状腱膜帽状腱膜下层颅骨骨膜

第七页，共六十三页。3.1头(Tou)皮损伤头皮血肿皮下血肿：硬，痛，中心凹陷；帽状腱膜血肿：软，易休克，不很痛；骨膜血肿：不超过颅缝，外板骨折(Zhe)引起，痛。头皮撕脱伤：帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，加压，植皮，外板凿除法头皮擦伤、头皮挫伤头皮裂伤：出血多，不易闭合，加压和紧急缝头皮缺损头皮褥疮第八页，共六十三页。3.2颅骨(Gu)损伤分类根据骨折是否与外界相(Xiang)通又分为：开放骨折和闭合骨折第九页，共六十三页。3.2颅骨损(Sun)伤根据骨(Gu)折形态可分为：线形骨折第十页，共六十三页。3.2颅骨(Gu)损伤凹陷骨(Gu)折第十一页，共六十三页。3.2颅骨(Gu)损伤粉(Fen)碎骨折第十二页，共六十三页。3.2颅(Lu)骨损伤洞形骨(Gu)折第十三页，共六十三页。3.2颅骨(Gu)损伤根据骨折部位分为：颅盖骨骨折和(He)颅底骨折第十四页，共六十三页。3.2颅(Lu)骨损伤不同部位和暴力方向(Xiang)所致颅底骨折的模式颅底骨折前颅底骨折中颅底骨折后颅底骨折第十五页，共六十三页。3.2颅骨损(Sun)伤颅前凹骨折：熊猫眼脑脊液鼻漏气颅前组颅神经(Jing)损伤

第十六页，共六十三页。3.2颅骨(Gu)损伤颅中凹骨折：脑脊液耳、鼻漏前中组颅神经损伤鼻出血（颈内(Nei)动脉破裂孔）搏动性突眼周围面瘫听力下降。

周围性面瘫第十七页，共六十三页。3.2颅骨(Gu)损伤TCCF创伤造成颈内动脉与海绵窦之间形成异常的动静(Jing)脉交通搏动性突眼与球结膜充血震颤和血管杂音第十八页，共六十三页。3.2颅骨损(Sun)伤颅后凹骨折(Zhe)Battle征9-12颅神经症：声嘶、呛咳第十九页，共六十三页。3.3脑(Nao)损伤分类(按损伤原因和类型)原发性脑损伤和继发性脑损伤开放性脑损伤和闭合(He)性脑损伤(硬脑膜是否破裂)第二十页，共六十三页。3.3.1原发性(Xing)损伤脑震荡脑挫裂伤弥(Mi)漫性轴突损伤原发性脑干伤第二十一页，共六十三页。3.3.1原发(Fa)性损伤3.3.1.1脑震荡最常见的轻度原发性脑损伤表现为一过性、广泛性脑组织的功能障碍无明显结构上的变化，显微镜下可见神经组织结构紊乱。伤时立即出现短暂的意识丧失有逆行性遗忘神经系统检查无阳性体征CSF检查正常,影像学检查颅内无异常发现预后好(Hao)，多数能完全恢复第二十二页，共六十三页。3.3.1.2脑挫裂(Lie)伤外力造成的原发性脑器质性损伤

临床(Chuang)表现：意识障碍颅内压增高与脑疝头痛与恶心呕吐局灶症状与体征Cushing：呼吸，脉搏慢，血压高定位体征：偏瘫，失语，偏盲，瞳孔，体温。第二十三页，共六十三页。3.3.1.3弥漫性轴突(Tu)损伤

头部遭受加速性旋转外力时，因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为特(Te)征的损伤。

临床表现：

意识障碍重瞳孔和眼球运动改变旋转性损伤第二十四页，共六十三页。3.3.1.3弥漫性轴突(Tu)损伤中线附近脑白质(Zhi)、灰质(Zhi)白质(Zhi)交界区、胼胝体等处可见散在小出血病灶第二十五页，共六十三页。3.3.1.4原发(Fa)性脑干伤是一种极为严重，常是致命性的损伤，死亡率极高加速或减速性旋转损伤或挥鞭样损伤受伤后立即陷于深度而持久的意识障碍;早期出现去大(Da)脑强直发ＭＲＩ检查，有助于明确诊断、了解伤灶的具体部位和范围。去大脑强直第二十六页，共六十三页。3.3.2继发(Fa)性脑损伤颅(Lu)内血肿临床上根据血肿发生的部位硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿第二十七页，共六十三页。3.3.2.1硬膜外血(Xue)肿加速伤多见，急性多见常有典型“中间清醒期”常发生在暴力作用点或其邻近区，多与线形骨折相并发位于颅骨内板与硬膜之间，一般呈梭形，随脑(Nao)疝的形成可出现进行性患侧瞳孔散大和对侧肢体瘫痪。出血来源：脑膜中动脉、静脉，静脉窦。第二十八页，共六十三页。3.3.2.2硬膜(Mo)下血肿多为减速伤，常在对冲部位位于硬脑膜与脑皮质之间是颅内血肿最常见的。伴发于脑挫裂伤、单纯脑皮质浅血管损伤

出血来源脑皮质的动静脉影像学检查：颅骨内板与脑之间有一星月形或半月形高密度阴(Yin)影。临床表现无特异。第二十九页，共六十三页。慢性硬膜下(Xia)血肿多好发于50岁以上，有轻微(Wei)头部外伤史或甚至没有外伤史，病程＞3周临床表现：慢性颅内压增高症状，局灶症状和体征，智力和精神症状。影像学检查：颅骨内板半月形低密度、不等密度阴影，增强时可见到血肿包膜。第三十页，共六十三页。第三十一页，共六十三页。3.3.2.3脑内(Nei)血肿血肿是在脑实质内，主要是脑挫裂伤所致。损伤机制一：额颞叶对冲性或撞击性脑挫裂伤所致，血肿位于额颞叶内，常与硬膜(Mo)下血肿相并发；第三十二页，共六十三页。3.3.2.3脑(Nao)内血肿损伤机制二：凹陷粉碎骨折伴脑挫裂(Lie)伤所引起，血肿部位随骨折部位而异，不一定伴有硬膜下血肿。第三十三页，共六十三页。3.3.2.3脑内(Nei)血肿有时脑内血肿可破入脑室继发性(Xing)脑室出血后果严重，预后差第三十四页，共六十三页。二、诊(Zhen)断按损伤程度分类（中华医学会神经外科分会1997）轻型：无颅骨骨折，且意识丧失或记忆丧失不超过30分钟(Zhong)。中型：颅骨骨折，或意识丧失、记忆丧失超过30分，小于24小时。重型：所有颅内血肿、脑挫裂伤、或意识和记忆丧失大于6小时。特重型：原发脑损伤重，伤后深昏迷，去大脑强直或休克；已有晚期脑疝。第三十五页，共六十三页。二、诊(Zhen)断按类型分类按时间急性亚急性慢性按硬膜完整(Zheng)性闭合性开放性内开放性按程度轻型中型重型第三十六页，共六十三页。国际标准(Zhun)评分GCS（GlasgowComaScale）特重(Zhong)〈5分，重6-8分，中9-12分，轻13-15分，昏迷<8分GCS=E+V+M=3-15分

eyeverbalmove正常4回答正确 5遵嘱活动 6呼之睁眼 3回答错乱 4定位动作 5刺痛睁眼 2言语不清 3肢体回缩 4无反应 1只能发音 2肢体屈曲 3无反应 1肢体过伸 2无反应 1*Teasdale&Jemmett1974年总结提出第三十七页，共六十三页。诊(Zhen)断要点了解和判断受伤机制区别原发和继发性损伤不可遗漏复合损伤基本生命体征支持；低血压、低氧血症的纠正及时转送专科医(Yi)院第三十八页，共六十三页。三、治(Zhi)疗：病理分期及处理要点：急性期（1周内）：呼吸、休克、颅内血肿、急性脑水肿、复合伤过渡期（3周内）：处理遗漏与遗留问题，加强全面支持康复期（3周以后）：促进神经系统级机体整体功能恢复，提高生活(Huo)质量。第三十九页，共六十三页。急诊室(Shi)的抢救要点：接诊后ABCD检查法Airwaymaintenance：呼吸道通畅—检查颈椎损伤，下颌骨折，误吸，血气胸Breathandwentilation:呼吸和通气情况---呼吸深浅，节律，中(Zhong)枢性呼吸衰竭Circulationandhemorrhagecontrol:循环障碍和出血---血压，内出血和外出血Disability---Neurologicalstatus神经外科情况Exposure----undressthepatient全身检查第四十页，共六十三页。急诊室(Shi)的抢救要点：询问受伤经过及伤后昏迷时间迅速判断伤情，有无复合伤及时头颅及全身的影像学检查简单有效的对症处理（纠正休克，呼吸道通畅，脱水）必要时做好各项手(Shou)术准备。

第四十一页，共六十三页。影(Ying)像学检查：ＣＴ、ＭＲ检(Jian)查:了解脑伤的具体部位、范围和水肿的程度，以及颅高压造成的脑移位的情况（中线移位）。CT：目前最常应用最有价值的检查手段。简单较准确。MRI：一般很少用于急性颅脑损伤的诊断，但对较轻的脑挫伤灶的显示优于CT。有研究显示：CT遗漏将近10-20%在mr上可见的异常病灶MR在检测轴索损伤、小挫伤灶和轻微神经损伤方面更优秀。

第四十二页，共六十三页。常见(Jian)脑损伤的CT表现1、线样骨折2、凹陷骨折3、金属密度异物4、蛛网膜下腔和脑室内积气5、脑挫伤血肿伴(Ban)水肿6、急性硬膜下血肿7、慢性硬膜下血肿并有再出血8、硬膜外血肿第四十三页，共六十三页。救(Jiu)治原则1.维持合理的血(Xue)压和脑灌注压1.1伤后低血压和低氧为TBI最显著地有害指标。脑组织必须在稳定有效的脑灌注压，充分得到氧供及葡萄糖供给才能发挥正常功能，促进脑损伤的代偿。1.2血管内补液是最有效的方法使用血管活性药物和补液维持合理的平均动脉压脑灌注压保持在60-70mmHgICP维持在20mmHg第四十四页，共六十三页。救治原(Yuan)则2.维持合理的内环境2.1早期开放气道，加强吸痰、吸氧，使氧分压维持在120mmHg以上，必要(Yao)时脑保护性通气，纠正低氧血症、及高碳酸血症能明显改善预后。不要(Yao)常规使用过度换气。2.2注意电解质的变化，监测血浆渗透压、高渗性治疗。2.3控制体温2.4应激性高血糖的处理2.5营养治疗及免疫营养治疗第四十五页，共六十三页。救治原(Yuan)则3.控制颅内压：3.1颅内压是指颅腔内容物对产生的颅壁的压力，以脑脊液压力为代表。3.2颅内压增高特别是难以控制的颅内高压是导致重型颅脑损伤患者死残的主要原因。3.3ICP监护可以在由于颅内压增高引起的继发性脑创伤出现之前检测到(Dao)颅内压力的变化，故其对重型颅脑损伤的治疗机管理有最积极的影响。第四十六页，共六十三页。救(Jiu)治原则意图以创伤性小的干预措施，达到理想的ICP控制。是治疗重型颅脑损伤最为重要的环节。强生Codman颅内压监护压提供的准确可信度高监测数据，使得这一(Yi)疗法成为现实。第四十七页，共六十三页。控制ICP的阶(Jie)梯式疗法颅内高压阶梯治疗方案

（美国神经外科医生(Sheng)学会脑创伤基金会，1995）维持CPP>70mmHg

阶梯治疗1:脑室引流

甘露醇

轻度过度通气(PaCO230-35mmHg)

阶梯治疗2:大剂量巴比妥疗法、过度通气(PaCO2<30mmHg)…监测SjO2，AVDO2和CBF

其它（开颅减压手术）

严重颅脑损伤颅内高压与脑灌注压

阶梯治疗方案

（美国Virginia大学医学院，2005）阶梯治疗1:插管，正常通气（PaCO2=32-36mmHg）；充分镇静与止痛；必要时神经肌松麻痹。

阶梯治疗2:头部中度抬高（30°）。

阶梯治疗3:

脑室外引流。

阶梯治疗4:甘露醇（0.25-0.5g/kg）i.v

阶梯治疗5:轻/中度低温（32－34℃）24小时。

阶梯治疗6:手术减压。

阶梯治疗7:在EEG控制下（90％脑电抑制）“巴比妥昏迷”疗法。第四十八页，共六十三页。救(Jiu)治原则5.合理使用各种药物5.1规范使用甘露醇：5.1.1曾经是治疗TBI的基石，但目前是颅脑创伤病人救(Jiu)治过程中最有争议的药物之一。

第四十九页，共六十三页。救治(Zhi)原则5.1.2美国颅脑创伤救治指南规定：颅内压（ICP）<20mmHg的局部脑挫裂伤、颅内血肿的急性颅脑创伤病人，不应该使用甘露醇，更不能长期使用甘露醇。5.1.3甘露醇使用说明书：【禁忌症】颅内活动性出血者。5.1.4甘露醇脱水依赖完整的血脑屏障，颅脑创伤时血脑屏障破坏，进入并聚集在组织间隙，造成(Cheng)局部高渗，加重水肿。第五十页，共六十三页。救治(Zhi)原则5.1.5如需使用应间歇(Xie)快速给药，常用半量，可联合运用速尿+白蛋白。5.1.6使用时应密切监测血浆渗透压、电解质及血容量。5.1.7硬膜外出血、慢性硬膜下血肿等情况使用可使出血量增加。5.1.8高渗盐水的使用可替代甘露醇？第五十一页，共六十三页。救(Jiu)治原则5.2合理运用激素5.2.1使用糖皮质激素开始于20世纪60年代，主要基于糖皮质激素的抗炎作(Zuo)用，能减轻脑水肿，减少自由基生成，抑制神经细胞的脂质过氧化反应，稳定细胞膜的通透性，保护神经细胞，抑制血管收缩物质的生成。5.2.2但是20世纪70年代中期以来，人们对糖皮质激素治疗脑创伤的作用产生了怀疑，通过多中心试验证实糖皮质激素对患者的病死率和病残率无显著影响。第五十二页，共六十三页。救(Jiu)治原则5.2.3美国神经外科医师联合会于1996年宣布糖(Tang)皮质激素不应用于闭合性脑创伤的治疗。这并不是因为单纯的治疗效果不佳，同时还考虑到激素的不良反应。因此对脑创伤后的激素治疗应该严格把握适应症，不宜常规使用。5.2.4在没有禁忌症的情况下，糖皮质激素可大量，短期，早期应用，目的在于减少颅脑损伤后的内源性损害因子的产生，及内分泌紊乱时的激素调节治疗。Hormonemodulationtherapy,HMT第五十三页，共六十三页。救治(Zhi)原则5.3早期预防应激性溃疡的发生5.3.1颅脑创伤后可并发应激性溃疡，该并发症与颅脑创伤的严重程度密切相关。5.3.2临床上把创伤后并发应激性溃疡视为重型颅脑损伤的标志。5.3.3对颅脑创伤患者，主张早期进行应激性溃疡的发生。可考虑使用H2受体拮抗剂及质子泵抑(Yi)制剂。第五十四页，共六十三页。救治(Zhi)原则5.4脑细胞保护药物的使用5.4.1脑保护是指在尚未发生脑损害之前或(Huo)遭受损伤的早期过程中，采取保护脑组织细胞的预防治疗措施,恢复脑功能。5.4.2脑细胞保护药物种类繁多，临床上常用的脑细胞保护药物大致包括钙离子拮抗剂，阿片受体拮抗剂，抗氧化剂，GM1，抗炎性反应剂、自由基清除剂。5.4.3对于TBI患者，为改善预后，降低致残率，应该早期选择脑保护药物。第五十五页，共六十三页。救治(Zhi)原则5.5预防性抗癫痫药物5.5.1早期癫痫发作常与脑挫裂伤、凹陷性骨折、急性脑水肿、SAH、颅内血肿刺激有关，多属暂时性发作，晚期癫痫发作多由脑膜-脑疤痕、陈旧性凹陷性骨折骨性压迫、脑脓肿、颅内异物、慢性硬膜下血肿引起，多数脑内已形成固定的癫痫灶，发作多为持续性。5.5.2部分临床试验证实苯妥英钠、丙戊酸钠对预防早期癫痫发作有一定效果，但不能预防晚期癫痫的发生(Sheng)，故主张对颅脑创伤后有癫痫发作高危风险的患者应预防性使用抗癫痫药物治疗1周。第五十六页，共六十三页。救(Jiu)治原则5.6合理使用抗生素

5.6.1使用能通过BBB的抗生素，卫生部推荐早期预防感染应使用头孢唑啉、头孢曲松.5.6.2存在肺部等处感染时，根据病原学检