SoTM系列-胃癌手术组织管理科学

胃癌手术组织管理科学Agenda吻合口并发症管理项目愿景胃癌手术组织管理科学：一.胃肠道的组织特性与机械吻合二.胃的组织愈合过程与并发症三.胃癌切除术后重建的吻合技艺讨论问题吻合口并发症管理项目愿景搭建覆盖全国的并发症管理专家网络，交流手术经验，降低手术并发症，推动规范化诊疗，提升医疗质量和患者预后！调研全国消化道肿瘤诊疗数据，推动信息交流，帮助完善共识和循证依据，提升国际影响！吻合口漏吻合口出血吻合口狭窄胃肠手术常见的严重并发症并发症发生率差异[1]Rahbari,N.N.,J.Weitz,W.Hohenberger,etal.,Definitionandgradingofanastomoticleakagefollowinganteriorresectionoftherectum:aproposalbytheInternationalStudyGroupofRectalCancer[J].Surgery,2010.147(3):339-51.[2]Deguchi,Y.,T.Fukagawa,S.Morita,etal.,Identificationofriskfactorsforesophagojejunalanastomoticleakageaftergastricsurgery[J].WorldJSurg,2012.36(7):1617-22.[3]Markar,S.R.,M.Penna,V.Venkat-Ramen,etal.,Influenceofcircularstaplerdiameteronpostoperativestenosisafterlaparoscopicgastrojejunalanastomosisinmorbidobesity[J].Surg

Obes

RelatDis,2012.8(2):230-5.[4]所剑等胃手术后十二指肠残端瘘的预防与处理发生率为1.6%-18%[1]。发生率为0.4%-8%[3]。发生率为0.3%-5%[4]。十二指肠残端漏发生率为1%-4%，病死率为10%[2]梗阻，等等

各种并发症----吻合口并发症之“漏”与“瘘”脓肿漏腹壁外瘘：内口---窦道---外口空腔脏器内瘘：瘘口---窦道---瘘口英文：LeakageFistula未控制的腹腔感染也可导致瘘的发生吻合口“漏”比“瘘”的危害更大吻合口的“漏”尚不成熟：漏出的内容物

对邻近组织的侵蚀、感染

的范围等都有继续扩大的

可能

------由此带来各种不同

程度的全身应激反应！

吻合口的“瘘”“漏”局限后形成“瘘”

漏出的内容物经窦道流

出体外，感染也较局限可能会有一定程度的全身反应，但较为稳定。英文：LeakageFistula发生漏的原因：病人的因素：体型肥胖，高龄、瘫痪、术前放化疗------

组织愈合能力差：营养不良、糖尿病------

局部因素：操作空间狭窄、畸形------

肿瘤局部进展严重-----强行切除、吻合后、闭合!医生的因素：术者年资、累积手术量，团队配合，术者

培训状况、手术规范，当日的情绪影响等

操作：漏缝、密缝、血供、张力------器械的因素：器械设计、

生产工艺、质量控制------上述因素都排除后，“漏”就完全能够避免？缝合材料的因素：缝线缝针的选择------最大限度地避免“偶然因素”中相应的“致漏”原因！相应脏器的组织特性吻合过程中相应组织的变化特点及其对组织愈合的影响人体组织管理科学体系吻合器的工作原理、缝线的选择、以及吻合的技艺避免吻合口漏机械吻合的合理应用使消化道吻合标准化、简单化标准化：高度的一致性，可重复性，

减少人为因素所造成的各种误差；

过密、过疏，过窄、过大，漏缝、误缝（对侧）----简单化：操作简单，容易掌握；

手工操作为主的年代，消化道吻合是基本功，数年苦练始成，机械吻合操作只需熟悉器械，掌握要领---

就如数年苦练武艺的拳师，与接受正规步枪操典训练仅2周的年轻士兵

---操典训练甚为重要！一、胃肠道的组织特性与机械吻合二、胃的组织愈合过程与并发症三、胃癌切除术后重建的吻合技艺一、胃肠道的组织特性：1、粘弹性正向、侧向的弹性与反弹性；受到外力作用会发生形变；失压后会试图恢复原形。

合适的压力设计；缝钉稳固，不变形。2、滞后性因粘弹性，在应力作用下，组织不断试图反弹，正向、侧向的弹力与反弹力相互作用，达到平衡、稳定需要一段时间-----蠕变粘弹性、滞后性

将组织压缩到理想的钉合厚度需要一定的时间，否则会造成组织损伤，影响愈合

-----击发前需等待：预压迫！器械对组织的切割缝钉对组织的切割

施压过猛则易发生组织切割，尤其是粘膜、粘膜下层；

3.物理特征不同脏器，甚至同一脏器的不同部位组织厚

度与血供状态存在着差异。

-----选择不同的成钉高度或合适的钉仓。吻合后的成钉高度在胃肠壁厚度的75%左右为宜！成钉高度（厚度）胃壁大部分断裂挤压、钉合过紧致缝钉损伤组织机械吻合操作不慎造成组织损伤对愈合的影响浆膜、肌层的断裂难以支持断端的完整性，粘膜及粘膜下层的损伤严重地影响愈合！愈合过程中，粘膜层、粘膜下层至关重要粘膜层血供最为丰富粘膜下层几乎全由胶原蛋白构成是组织愈合的主要材料保护粘膜层和粘膜下层保障血供和抗张强度良好愈合效果吻合前“预压迫”的意义

------组织的粘弹性与滞后性1，预压迫对粘膜层的影响分组粘膜切割发生率%

不预压4R67.9预压4R17.9不预压6R91.7

预压6R41.7对组织预压迫组对粘膜层切割的比例明显低于未压迫组（50%）（P<0.001)击发前的压迫等待可以使组织应力松弛下来，同时压出组织间液，降低粘膜、粘膜下层断裂现象的发生！2，预压迫对止血的影响动物实验：

以4排钉器械钉合胃肠组织，分别压迫等待0S、20S、1min、3min时间后击发，

观察吻合线处出血点数目：

0S与20S的出血点有明显差别，而其后的时间段就再

无差别。击发前的压迫等待可以降低吻合口出血的发生！吻合前“预压迫”的意义3，最佳的组织压迫时间动物实验表明最佳预压迫时间为15秒！压迫时间预压迫不足粘膜损伤止血差预压迫过度组织损伤？

缺血最佳预压迫组织安全良好止血影响组织愈合影响组织愈合吻合前“预压迫”的意义

二、组织血供止血(Hemostasis):对组织施加合适的压力，平衡止血(Hemostasis)与灌注(Perfusion)止血灌注（血供）灌注(Perfusion)：机械吻合压迫止血与灌注的平衡缺血出血挤压或钉合过紧则缺血，影响组织愈合，甚至不愈合，出现相应并发症。挤压或钉合过松则出血，同样影响组织愈合，出现相应的并发症。对器械的要求：缝钉的形态、排列与血供成钉高度的影响、成钉形态的影响过松出血组织

适中组织过紧缺血卓越止血效果以三排缝钉保证止血效果；以交合式立体成钉及交错的排列方式维持组织灌注。将传统4排2B成钉升级为创新的6排3D成钉NTLC其他产品成钉高度可调每个钉仓上，均具有蓝、金、绿三种成钉高度可选择可针对不同不同组织厚度选择不同成钉高度而无需换钉仓胃的离断优选金色成钉高度减少产品型号,方便库存管理一、胃肠道的组织特性与机械吻合二、胃的组织愈合过程与并发症三、胃癌切除术后重建的吻合技艺吻合口的组织愈合过程–修复过程炎性反应期止血和清除坏死组织修复期胶原蛋白沉积成熟期疤痕形成和重塑（1-3天）（3-5天）（5-7天）影响组织愈合过程的因素良好的血供无吻合口张力

健康的吻合口边缘组织对吻合材料的排斥反应细菌污染远端梗阻网膜营养低血容量败血症细菌数量肠梗阻缝线/缝钉组织钉合力径向张力吻合口张力1，炎症反应2，径向张力3，组织损伤不同愈合期胶原蛋白含量的变化示意图13579------胶原蛋白总量胶原蛋白溶解胶原蛋白合成术后3天胶原蛋白总含量最低12h3d5d7d------炎症反应胶原蛋白总量炎症反应时间延长胶原蛋白降解时间延长合成减慢，延迟愈合甚至不愈而漏！感染、排异等炎症反应对吻合口组织愈合的影响局部污染、感染及组织对吻合材料的排异反应等对吻合口的愈合有影响！胃肠吻合时所提倡的无张力吻合通常理解为

胃肠道及其系膜的纵向无张力关于无张力吻合在机械吻合时胃肠的径向张力也值得重视！系膜张力肠管张力以CDH29击穿手套实验为例有张力无张力径向张力过大时吻合的结果吻合时的径向张力示意图过于用力牵拉拟行吻合的胃肠道断端，导致被吻合器的器身或钉砧头抵住的组织张力过大！※ILS25isusedonanimaltissue张力适宜的吻合口径向张力过大吻合的后果----动物实验的结果张力过大的吻合口结论：吻合口径向张力过大易致吻合口组织损伤，成钉

不规则，增加吻合口漏的风险！※ILS25isusedonanimaltissue手套有弹性，将吻合器身用力抵住手套进行吻合，弹性回缩后，吻合口缩窄。结论：吻合口张力大可能导致吻合口在吻合后回缩，增加吻合口狭窄的风险。胃肠道组织同样有弹性，径向张力过大，会出现同样的结果低位直肠保肛手术会出现同样情况直肠闭合残端如果张力过大，回缩后缝钉在组织间移位、变形，不利于组织愈合，严重者不愈！弧形切割吻合器凯途应用于低位直肠保肛手术弧形切割吻合器可在狭小骨盆中比30mm缝合器置入更低的位置

为确保血供，要点在于将系膜处理到吻合器主体的边缘。有导致血供不足的风险关键部位的无张力吻合操作----低位直肠与高位食管食道下段，完成荷包结扎后，反复向下牵拉钉砧头使肌层向上脱落，无法吻合。一、胃肠道的组织特性与机械吻合二、胃的组织愈合过程与并发症三、胃癌切除术后重建的吻合技艺挤压组织应均衡一致，出现偏颇则易损伤组织，且钉合肯定出问题。挤压组织即使很理想，钉合过程出现偏颇，也会损伤组织，出问题。影响组织愈合完成高质量的吻合与术者的操作有关钉合过松！适宜的钉合！胃肠壁厚度的75%适宜的钉合！钉合过紧！要点：选择适宜的成钉高度-----直线切吻使用直线切割吻合器时，应根据不同厚度

的组织选择不同颜色的钉仓75%薄组织中等厚度组织厚组织十二指肠·空肠结肠·胃·直肠胃·结肠水肿组织成钉高度1.0-1.5mm空肠空肠吻合成钉高度1.5mm–2.0mm胃空肠吻合食管胃吻合胃十二指肠吻合成钉高度2.0mm–2.5mm水肿组织梗阻组织要点：选择适宜的成钉高度-----圆形吻合器

要点：术者操作旋紧手柄施力于手柄机械传动至钉砧头完成挤压完成钉合机械传动至钉砧头通过监视窗观察挤压程度以圆形吻合器为例

任何一次机械传动都应准确无误地把术者的力量传递到目标点，不缩小、不放大、

，保证到达目标点的力量均衡，不偏不倚！不提前、不错后机械传动过程中的任何一点误差，都会导致挤压、钉合动作的偏颇，造成组织损伤，影响组织愈合！器械的精

密程度！完成高质量的吻合与器械质量有关早期的器械工艺粗糙，几乎无质控，反复使用的次数越多，误差越大！工艺精良的器械机械传动精确，安全、保护措施健全；舒适度、安全性等是早期器械无法比拟的！器械吻合完成手工吻合困难的吻合减少手术及麻醉时间吻合质量高、吻合口并发症少开腹和腹腔镜手术均适用金属钉组织相容性好.手工缝合外科医师最基本操作技能吻合器应用的前提保证器械吻合的吻合质量吻合器不可能完全替代手工吻合器械吻合与手工吻合足够张力强度组织愈合后完全吸收组织相容性好无炎症反应不利细菌生长易于操作打结牢固不滑脱组织损伤小易于组织切口愈合无致癌性理想的缝线[1]何为理想的缝线天然合成多股单股不可吸收可吸收缝线分类理想的规格U.S.P.102-03-04-05-0E.P.43.5321.51直径mm0.400-0.4990.350-0.3990.300-0.3490.200-0.2490.150-0.1990.100-0.149U.S.P.03.52-033-024-01.5••••••10-00.247362514MetricE.P.消化道重建缝线选择足够的张力强度，满足吻合组织愈合过程中所需张力

更安全的缝合缝线材料生物相容性好，减少炎症反应对

粘膜下层愈合过程中胶原纤维代谢的影响

更好的组织愈合更小的组织损伤

减低吻合口出血风险避免细菌的定植，抑制细菌的繁殖

减低SSI风险丝线合成可吸收缝线丝线穿针，针眼组织损伤大编织间隙易附着细菌组织反应较大长期存留体内组织损伤小可吸收，减少体内异物存留组织反应较小带有抗菌剂涂层的可吸收线可避免细菌在缝线的定植在消化道重建方面，由于丝线吻合的异物肉芽肿发生率、线结残留率及吻合口水肿、溃疡、出血发生率等均显著高于可吸收线，推荐使用可吸收缝线[1]人