TCHIA 52.6-2024 血管老化电子病历数据集标准 第6部分：血管老化护理操作记录

ICS35.240.80C07团 体 标 准T/CHIA52.6-2024血管老化电子病历数据集标准第6部分 血管老化护理操作记Vascularagingelectronicmedicalrecorddatasetpart6：Vascularagingnursingoperationrecords2024-03-21发布 2024-06-01实施中国卫生信息与健康医疗大数据学会发布T/CHIAT/CHIA52.6-2024IIII目 次前言 II范围 1规范性引用文件 1术语和定义 1数据集元数据属性 1数据元属性 1数据元公用属性 1数据元专用属性 3索引 12前 言本标准按照GB/T1.1—2020给出的规定起草。《血管老化电子病历数据集标准》分为以下10个部分：——第1部分：血管老化患者基本信息；——第2部分：血管老化门（急）诊病历；——第3部分：血管老化急诊留观病历；——第4部分：血管老化检查记录；——第5部分：血管老化检验记录；——第6部分：血管老化护理操作记录；——第7部分：血管老化入院记录；——第8部分：血管老化出院小结；——第9部分：血管老化住院医嘱；——第10部分：医疗机构信息。本标准为T/CHIA52—2024的第6部分。本标准由中南大学湘雅三医院提出，由中国卫生信息与健康医疗大数据学会归口。本标准起草单位：中南大学湘雅三医院、中国人民解放军总医院、苏州市立医院、阜外华中心血管病医院、中南大学湘雅医院、北京航天航空大学、湖南省人民医院、西安交通大学第一附属医院、广州市妇女儿童医疗中心柳州医院、长沙市弘源心血管健康研究院。本标准主要起草人：陆瑶、袁洪、蔡菁菁、陈彦、王亚斌、赵秋平、刘荣梅、夏健、左源、彭建强、汪洋、冷一铭、杨厂锋、于姗姗、冯泽英。T/CHIAT/CHIA52.6-2024PAGEPAGE1血管老化电子病历数据集标准6范围本标准规定了血管老化护理操作记录的数据集元属性和数据元属性。本标准适用于指导血管老化护理操作记录基本信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本标准必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本标准；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本标准。GB/T2261.11GB/T14396疾病分类与代码WS218卫生机构（组织）WS364.12卫生信息数据元值域代码第12部分：计划与干预WS365城乡居民健康档案基本数据集WS370卫生信息基本数据集编制规范WS445电子病历基本数据集T/CHIA6专科电子病历数据集编制规范术语和定义WS370中界定的术语和定义适用于本标准。数据集元数据属性本数据集的元数据属性描述见表1。表1数据集元数据属性元数据子集元数据项元数据值标识信息子集数据集名称血管老化电子病历数据集标准第6部分：血管老化护理操作记录数据集标识符T/CHIA52.6-2024数据集发布方中国卫生信息与健康医疗大数据学会关键词护理操作记录数据集语种中文数据集分类医疗服务内容信息子集数据集摘要血管老化患者在医疗机构进行就诊时的护理操作信息数据集特征数据元护理等级代码、护理类型代码、导管护理描述、气管护理代码、体位护理、皮肤护理、营养护理、护理观察项目名称、护理操作名称、护理操作结果、排尿困难标志、呕吐标志等数据元属性数据元公用属性数据集的数据元公用属性描述见表2。表2数据元公用属性属性种类数据元属性名称属性值标识类版本V1.0注册机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会相关环境卫生信息关系类分类模式分类法管理类主管机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会注册状态标准状态提交机构中南大学湘雅三医院T/CHIAT/CHIA52.6-2024PAGEPAGE4数据元专用属性一般护理记录子集的数据元专用属性描述见表3表3 生命体征测量子集数据元专用属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC2.58.1.1DE01.00.014.00住院号按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号S1AN..18—T-HDSC2.58.1.2DE08.10.026.00科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1AN..50—T-HDSC2.58.1.3DE08.10.054.00病区名称患者当前所在病区的名称S1AN..50—T-HDSC2.58.1.4DE01.00.019.00病房号患者住院期间，所住病房对应的编号S1AN..10—T-HDSC2.58.1.5DE01.00.026.00病床号患者住院期间，所住床位对应的编号S1AN..10—T-HDSC2.58.1.6DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC2.58.1.7DE02.01.040.00性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3N1GB/T2261.1T-HDSC2.58.1.8DE02.01.026.00年龄（岁）1周岁的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写NN1..3—T-HDSC2.58.1.9DE02.01.032.00年龄（月）1周岁的实足年龄的月龄，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数S1AN..8—T-HDSC2.58.1.10DE05.01.024.00疾病诊断编码患者所患的疾病诊断特定编码体系中的编码S3AN..11GB/T14396T-HDSC2.58.1.11DE06.00.211.00护理等级代码护理级别的分类在特定编码体系中的代码S3N1WS364.8表6CV06.00.220T-HDSC2.58.1.12DE06.00.212.00护理类型代码护理类型的分类在特定编码体系中的代码S3N1WS364.8表7CV06.00.221T-HDSC2.58.1.13DE02.10.022.00过敏史患者发生过敏史的详细描述S1AN..1000—T-HDSC2.58.1.14DE04.10.081.00呼吸频率（次/min）患者单位时间内呼吸次数的测量值，计量单位为次/minNN..3—T-HDSC2.58.1.15DE04.10.118.00脉率（次/min）患者每分钟脉搏次数的测量值，计量单位为次/minNN2..3—T-HDSC2.58.1.16DE04.10.206.00心率（次/min）患者每分钟心搏次数的测量值，计量单位为次/minNN2..3—T-HDSC2.58.1.17DE04.10.186.00体温（℃）体温的测量值，计量单位为℃NN4,1—T-HDSC2.58.1.18DE04.10.174.00收缩压（mmHg）收缩压的测量值，计量单位为mmHgNN2..3—T-HDSC2.58.1.19DE04.10.176.00舒张压（mmHg）舒张压的测量值，计量单位为mmHgNN2..3—T-HDSC2.58.1.20DE04.10.237.00足背动脉搏动标志标识患者是否存在足背动脉搏动的标志LT/F—T-HDSC2.58.1.21DE03.00.080.00饮食情况代码患者饮食情况所属类别的分类代码S2N11.2.3.较差T-HDSC2.58.1.22DE06.00.209.00导管护理描述对患者进行导管护理的详细描述S1AN..1000—T-HDSC2.58.1.23DE06.00.229.00气管护理代码气管护理类别的分类代到S2N11.2.雾化吸3.吸痰T-HDSC2.58.1.24DE04.10.259.00体位护理标识体位护理描述S1AN..30—T-HDSC2.58.1.25DE04.50.068.00皮肤护理对患者进行皮肤护理的描述S1AN..50—T-HDSC2.58.1.26DE06.00.292.00营养护理营养护理的描述S1AN..100—T-HDSC2.58.1.27DE06.00.291.00饮食指导代码饮食指导类别在特定编码体系中的代码S2N2WS364.8表8CV06.00.224T-HDSC2.58.1.28DE06.00.283.00心理护理代码心理护理类别的分类代码S2N11.根据病人心理状况施行心理护理2家属心理支持T-HDSC2.58.1.29DE06.00.081.00简要病情对病人简要病情的描述S1AN..2000T-HDSC2.58.1.30DE02.10.031.00护理观察项目名称护理观察项目的名称，如患者神志状态、饮食情况，皮肤情况、氧疗情况、排尿排便情况，流量、出量、入量等等，根据护理内容的不同选择不同的观察项目名称S1AN..30—T-HDSC2.58.1.31DE02.10.028.00护理观察结果对护理观察项目结果的详细描述S1AN..1000—T-HDSC2.58.1.32DE02.10.342.00护理操作名称进行护理操作的具体名称S1AN..100—T-HDSC2.58.1.33DE02.10.210.00护理操作项目类目名称多个护理操作项目的名称S1AN..100—T-HDSC2.58.1.34DE02.10.209.00护理操作结果多个护理操作结果的详细描述S1AN..1000—T-HDSC2.58.1.35DE02.01.039.00护士签名护士签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC2.58.1.36DE09.00.053.00签名日期时间进行电子签名时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T/CHIAT/CHIA52.6-2024PAGEPAGE10病危（重）护理记录子集的数据元专用属性描述见表4表4 病危（重）护理记录子集数据元专用属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC2.58.1.1DE01.00.014.00住院号按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号S1AN..18—T-HDSC2.58.1.2DE08.10.026.00科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1AN..50—T-HDSC2.58.1.3DE08.10.054.00病区名称患者当前所在病区的名称S1AN..50—T-HDSC2.58.1.4DE01.00.019.00病房号患者住院期间，所住病房对应的编号S1AN..10—T-HDSC2.58.1.5DE01.00.026.00病床号患者住院期间，所住床位对应的编号S1AN..10—T-HDSC2.58.1.6DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC2.58.1.7DE02.01.040.00性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3N1GB/T2261.1T-HDSC2.58.1.8DE02.01.026.00年龄（岁）1周岁的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写NN1..3—T-HDSC2.58.1.9DE02.01.032.00年龄（月）年龄不足1周岁的实足年龄的月龄，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数S1AN..8—T-HDSC2.58.1.10DE05.01.024.00疾病诊断编码患者所患的疾病诊断特定编码体系中的编码S3AN..11GB/T14396T-HDSC2.58.1.11DE06.00.211.00护理等级代码护理级别的分类在特定编码体系中的代码S3N1WS364.8表6CV06.00.220T-HDSC2.58.1.12DE06.00.212.00护理类型代码护理类型的分类在特定编码体系中的S3N1WS364.8代码表7CV06.00.221T-HDSC2.58.1.13DE02.10.022.00过敏史患者发生过敏史的详细描述S1AN..1000—T-HDSC2.58.1.14DE04.10.081.00呼吸频率（次/min）患者单位时间内呼吸次数的测量值，计量单位为次/minNN..3—T-HDSC2.58.1.15DE04.10.118.00脉率（次/min）患者每分钟脉搏次数的测量值，计量单位为次/minNN2..3—T-HDSC2.58.1.16DE04.10.206.00心率（次/min）患者每分钟心搏次数的测量值，计量单位为次/minNN2..3—T-HDSC2.58.1.17DE04.10.186.00体温（℃）体温的测量值，计量单位为℃NN4,1—T-HDSC2.58.1.18DE04.10.174.00收缩压（mmHg）mmHgNN2..3—T-HDSC2.58.1.19DE04.10.176.00舒张压（mmHg）mmHgNN2..3—T-HDSC2.58.1.30DE02.10.031.00护理观察项目名称护理观察项目的名称，如患者神志状态、饮食情况，皮肤情况、氧疗情况、排尿排便情况，流量、出量、入量等等，根据护理内容的不同选择不同的观察项目名称S1AN..30—T-HDSC2.58.1.31DE02.10.028.00护理观察结果对护理观察项目结果的详细描述S1AN..1000—T-HDSC2.58.1.32DE06.00.342.00护理操作名称进行护理操作项目的名称S1AN..100—T-HDSC2.58.1.33DE06.00.210.00护理操作项目类目名称多个护理操作项目的名称S1AN..100—T-HDSC2.58.1.34DE06.00.209.00护理操作结果多个护理操作项目结果详细描述S1AN..1000—T-HDSC2.58.1.37DE06.00.207.00呼吸机监护项目对呼吸机监测项目的描述S1AN..20—T-HDSC2.58.1.35DE02.01.039.00护士签名护士签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC2.58.1.36DE09.00.053.00签名日期时间进行电子签名时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—生命体征测量记录子集的数据元专用属性描述见表5表5 生命体征测量子集数据元专用属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC2.58.1.1DE01.00.014.00住院号按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号S1AN..18—T-HDSC2.58.1.2DE08.10.026.00科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1AN..50—T-HDSC2.58.1.3DE08.10.054.00病区名称患者当前所在病区的名称S1AN..50—T-HDSC2.58.1.4DE01.00.019.00病房号患者住院期间，所住病房对应的编号S1AN..10—T-HDSC2.58.1.5DE01.00.026.00病床号患者住院期间，所住床位对应的编号S1AN..10—T-HDSC2.58.1.6DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC2.58.1.7DE02.01.040.00性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3N1GB/T2261.1T-HDSC2.58.1.8DE02.01.026.00年龄（岁）1周岁的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写NN1..3—T-HDSC2.58.1.9DE02.01.032.00年龄（月）1周岁的实足年龄的月龄，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分30，分子为不足1个月的天数S1AN..8—T-HDSC2.58.1.10DE05.01.024.00疾病诊断编码患者所患的疾病诊断特定编码体系中的编码S3AN..11GB/T14396T-HDSC2.58.1.38DE06.00.092.00入院日期时间患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T-HDSC2.58.1.39DE06.00.310.00实际住院天数患者当前实际的住院天数NN..4—T-HDSC2.58.1.40DE09.00.053.00记录日期时间完成此项业务活动时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T-HDSC2.58.1.14DE04.10.081.00呼吸频率（次/min）患者单位时间内呼吸次数的测量值，计量单位为次/minNN..3—T-HDSC2.58.1.15DE04.10.118.00脉率（次/min）患者每分钟脉搏次数的测量值，计量单位为次/minNN2..3—T-HDSC2.58.1.16DE04.10.206.00心率（次/min）患者每分钟心搏次数的测量值，计量单位为次/minNN2..3—T-HDSC2.58.1.17DE04.10.186.00体温（℃）体温的测量值，计量单位为℃NN4,1—T-HDSC2.58.1.18DE04.10.174.00收缩压（mmHg）收缩压的测量值，计量单位为mmHgNN2..3—T-HDSC2.58.1.19DE04.10.176.00舒张压（mmHg）舒张压的测量值，计量单位为mmHgNN2..3—T-HDSC2.58.1.30DE02.10.031.00护理观察项目名称护理观察项目的名称，如患者神志状态、饮食情况，皮肤情况、氧疗情况、排尿排便情况，流量、出量、入量等等，根据护理内容的不同选择不同的观察项目名称S1AN..30—T-HDSC2.58.1.31DE02.10.028.00护理观察结果对护理观察项目结果的详细描述S1AN..1000—T-HDSC2.58.1.35DE02.01.039.00护士签名护士签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC2.58.1.36DE09.00.053.00签名日期时间进行电子签名时的公元纪年日期DTDT15—和时间的完整描述出入量记录子集的数据元专用属性描述见表6

表6 出入量记录子集数据元专用属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T-HDSC2.58.1.1DE01.00.014.00住院号按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号S1AN..18—T-HDSC2.58.1.2DE08.10.026.00科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1AN..50—T-HDSC2.58.1.3DE08.10.054.00病区名称患者当前所在病区的名称S1AN..50—T-HDSC2.58.1.4DE01.00.019.00病房号患者住院期间，所住病房对应的编号S1AN..10—T-HDSC2.58.1.5DE01.00.026.00病床号患者住院期间，所住床位对应的编号S1AN..10—T-HDSC2.58.1.6DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC2.58.1.7DE02.01.040.00性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码S3N1GB/T2261.1T-HDSC2.58.1.8DE02.01.026.00年龄（岁）1周岁的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写NN1..3—T-HDSC2.58.1.9DE02.01.032.00年龄（月）1周岁的实足年龄的月龄，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数S1AN..8—T-HDSC2.58.1.10DE05.01.024.00疾病诊断编码患者所患的疾病诊断特定编码体系中的编码S3AN..11GB/T14396T-HDSC2.58.1.30DE02.10.031.00护理观察项目名称护理观察项目的名称，如患者神志状态、饮食情况，皮肤情况、氧疗情况、S1AN..30—排尿排便情况，流量、出量、入量等等，根据护理内容的不同选择不同的观察项目名称T-HDSC2.58.1.31DE02.10.028.00护理观察结果对护理观察项目结果的详细描述S1AN..1000—T-HDSC2.58.1.32DE06.00.342.00护理操作名称进行护理操作项目的名称S1AN..100—T-HDSC2.58.1.33DE06.00.210.00护理操作项目类目名称多个护理操作项目的名称S1AN..100—T-HDSC2.58.1.34DE06.00.209.00护理操作结果多个护理操作项目结果详细描述S1AN..1000—T-HDSC2.58.1.40DE09.00.053.00记录日期时间完成此项任务的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T-HDSC2.58.1.41DE08.50.022.00药物名称患者服用非降压药物的名称S1AN..50T-HDSC2.58.1.42DE08.50.023.00药物剂量患者单次使用药物的剂量NN3..5,1T-HDSC2.58.1.43DE08.50.024.00药物剂量单位标识药物剂量的计量单位S1AN..6T-HDSC2.58.1.44DE06.00.133.00药物使用频率患者每天的使用药物的次数NB3T-HDSC2.58.1.45DE06.00.134.00用药途径药物进入患者体内的方式在特定编码体系中的代码S3N..3WS364.12表2CV06.00.102用药途径代码表T-HDSC2.58.1.46DE04.01.048.00呕吐标志标识患者是否有呕吐症状的标志LT/F—T-HDSC2.58.1.47DE04.01.051.00排尿困难标志标识患者是否有排尿困难症状的标志LT/F—T-HDSC2.58.1.35DE02.01.039.00护士签名护士签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T-HDSC2.58.1.36DE09.00.053.00签名日期时间进行电子签名时的公元纪年