TCHIA 53.12-2024 心肌梗死电子病历数据集标准 第12部分：住院医嘱

ICS35.240.80C07团 体 标 准T/CHIA53.12-202412Basicdatasetofmyocardialinfarctionelectronicmedicalrecordpart12：inpatientorders2024-03-21发布 2024-06-01实施中国卫生信息与健康医疗大数据学会 发布T/CHIA53.12-2024T/CHIA53.12-2024PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目 次前言 III范围 1规性用件 1术和义 1数集数属性 1数元性 1据公属性 1据专属性 3索引 7前 言本标准按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。T/CHIA53—2024的第12第1部分：患者基本信息第2部分：门（急）诊病历第3部分：门（急）诊处方第4部分：急诊留观病历第5部分：检查记录第6部分：检验记录第7部分：护理操作记录第8部分：护理评估与计划第9部分：住院病案首页第10部分：入院记录第11部分：出院小结第12部分：住院医嘱第13部分：转诊（院）记录第14部分：医疗机构信息T/CHIA53.12-2024T/CHIA53.12-2024PAGEPAGE1心肌梗死电子病历数据集标准第12部分住院医嘱范围本标准规定了心肌梗死患者住院医嘱数据集的数据集元属性和数据元属性。本标准适用于指导心肌梗死患者住院医嘱的采集、存储、共享以及信息系统的开发。下列文件对于本标准的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本标准。GB/T2261.11WS/T303WS/T305WS/T306WS365WS370WS445电子病历基本数据集T/CHIA6专科电子病历数据集编制规范WS370中界定的以及下列术语和定义适用于本标准。本数据集元数据属性见表1。

表1 数据元据性元数据子集元数据项元数据值标识信息子集数据集名称住院医嘱数据集数据集标识符T.HDSC2.74_V1.0数据集发布方中国卫生信息与健康医疗大数据学会关键词住院医嘱数据集语种中文数据集分类医疗服务-管理内容信息子集数据集摘要心肌梗死患者在医疗机构住院时采集的基本信息数据集特征数据元医嘱类别代码、医嘱项目类型代码、医嘱项目内容、医嘱计划开始日期时间、医嘱计划结束日期时间数据元公用属性描述见表2。表2 数据公属性属性种类数据元属性名称属性值标识类版本V1.0注册机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会相关环境卫生信息关系类分类模式分类法管理类主管机构中国卫生信息与健康医疗大数据学会注册状态标准状态提交机构中南大学湘雅三医院T/CHIA53.12-2024T/CHIA53.12-2024PAGEPAGE3心肌梗死住院医嘱子集的数据元专用属性描述见表3表3 心肌死院嘱集据元用性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值T.HDSC2.74.1.1DE01.00.014.00住院号按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号S1AN..18—T.HDSC2.74.1.2DE08.10.026.00科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称S1AN..50—T.HDSC2.74.1.3DE08.10.054.00病区名称患者当前所在病区的名称S1AN..50—T.HDSC2.74.1.4DE01.00.019.00病房号号S1AN..10—T.HDSC2.74.1.5DE01.00.026.00病床号号S1AN..10—T.HDSC2.74.1.6DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T.HDSC2.74.1.7DE02.01.040.00性别代码S3N1GB/T2261.1T.HDSC2.74.1.8DE02.01.026.00年龄（岁）1写NN1..3—T.HDSC2.74.1.9DE02.01.032.00年龄（月）年龄不足1周岁的实足年龄的月，分子为不足1个月的天数S1AN..8—T.HDSC2.74.1.10DE04.10.188.00体重（kg）kgNN3..5,2—T.HDSC2.74.1.11DE08.50.056.00处方药品组号由系统从1开始根据自然递增的原则赋予每条新增医嘱的顺序号S1N—T.HDSC2.74.1.12DE01.00.008.00电子申请单编号按照某一特定编码规则赋予电子申请单的顺序号S1AN..20—T.HDSC2.74.1.13DE06.00.286.00医嘱类别代码表示临床医嘱类别的分类代码S2N11.长期医嘱2.临时医嘱9.其他T.HDSC2.74.1.14DE06.00.289.00医嘱项目类型代码S3N1WS445.2表3CV06.00.229T.HDSC2.74.1.15DE06.00.288.00医嘱项目内容对医嘱项目具体内容的描述S1AN..100—T.HDSC2.74.1.16DE06.00.222.00医嘱计划开始日期时间医嘱计划开始时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T.HDSC2.74.1.17DE06.00.219.00医嘱计划结束日期时间医嘱计划结束时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T.HDSC2.74.1.18DE06.00.179.00医嘱备注信息S1AN..100—T.HDSC2.74.1.19DE02.01.039.00医嘱开立者签名开立医嘱的人员签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T.HDSC2.74.1.20DE06.00.220.00医嘱开立日期时间医嘱开立结束时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T.HDSC2.74.1.21DE08.10.026.00医嘱开立科室开立医嘱的科室名称S1AN..50—T.HDSC2.74.1.22DE02.01.039.00医嘱审核人签名对医嘱进行审核的人员签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T.HDSC2.74.1.23DE09.00.088.00医嘱审核日期时间DTDT15—T.HDSC2.74.1.24DE02.01.039.00核对医嘱护士签名核对护士签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T.HDSC2.74.1.25DE06.00.205.00医嘱核对日期时间对医嘱进行核对时的公元纪年日期和时间的详细描述DTDT15—T.HDSC2.74.1.26DE02.01.039.00医嘱执行者签名执行医嘱的人员签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T.HDSC2.74.1.27DE06.00.222.00医嘱执行日期时间医嘱执行结束时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T.HDSC2.74.1.28DE08.10.026.00医嘱执行科室执行医嘱的科室名称S1AN..50—T.HDSC2.74.1.29DE06.00.290.00医嘱执行状态显示医嘱执行状态的信息描述S1A..50—T.HDSC2.74.1.30DE06.00.218.00医嘱停止日期时间医嘱停止时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T.HDSC2.74.1.31DE02.01.039.00停止医嘱者签名停止医嘱人员签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T.HDSC2.74.1.32DE06.00.234.00医嘱取消日期时间取消医嘱时的公元纪年日期和时间的完整描述DTDT15—T.HDSC2.74.1.33DE02.01.039.00取消医嘱者签名取消医嘱的人员签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称S1A..50—T/CHIA53.12-2024T/CHIA53.12-2024PAGEPAGE7索 引B病床号T.HDSC2.74.1.5病房号T.HDSC2.74.1.4病区名称T.HDSC2.74.1.3C处方药品组号T.HDSC2.74.1.11D电子申请单编号T.HDSC2.74.1.12H核对医嘱护士签名T.HDSC2.74.1.24患者姓名T.HDSC2.74.1.6K科室名称T.HDSC2.74.1.2N年龄（岁）T.HDSC2.74.1.8年龄（月）T.HDSC2.74.1.9Q取消医嘱者签名T.HDSC2.74.1.33T体重（kg）T.HDSC2.74.1.10停止医嘱者签名T.HDSC2.74.1.31X性别代码T.HDSC2.74.1.7Y医嘱备注信息T.HDSC2.74.1.18医嘱核对日期时间T.HDSC2.74.1.25医嘱计划结束日期时间T.HDSC2.74.1.17医嘱计划开始日期时间T.HDSC2.74.1.16医嘱开立科室T.HDSC2.74.1.21医嘱开立日期时间T.HDSC2.74.1.20医嘱开立者签名T.HDSC2.74.1.19医嘱类别代码T.HDSC2.74.1.13医嘱取消日期时间T.HDSC2.74.1.32医嘱审核人签名T.H