个人化家庭服务计划IFSP

IFSP的类型与日期：□初始IFSP年度IFSPIFSP审查孩子姓名：出生日期：家长/监护人姓名：代孕家长：□是□否地址城市/州/邮政编码：电话号码□工作□家庭□手机□工作□家庭□手机□工作□家庭□手机□工作□家庭□手机□工作□家庭□手机□工作□家庭□手机电子邮件地址种族：家庭的主要语言：是否需要口译员？□是□否居住地学区：服务区：备用连络人：与孩子的关系：地址城市/州/邮政编码：电话号码()-□工作□家庭□手机□工作□家庭□手机□工作□家庭□手机电子邮件地址：您家的居住者有哪些？描述以前的发展评价/评估、所接受的早期干预及/或治疗服务（倘有）：机构地址：初级保健信息初级保健提供者名称：您孩子的一天在哪里度过？与谁相处？您如何描述您孩子与您的关系，以及您孩子与在不同场景下相处时间最长的人的关您的孩子最喜欢什么（包括玩具、人物、地点、活动等）？您的家人喜欢在一起做什么，为何？与谁相处？这在什么时候发生？哪些活动与关系进展顺利？如有，您会发现哪些惯例与活动让您或您的孩子感到困难或受挫？您的家庭目前因孩子的需求而没有进行哪些活动与惯例，但有兴趣现在进行或在不久的将来进行？家庭的关注事项与要务促成了IFSP成果的开发。家庭资源与支援对于帮助并加强所需的改变以及儿童的行为能力本人选择不分享我的关注事项、要务以及资源情况，及/或将这些信息纳入IFSP。本人理解，只要我的孩子符合资格，即使我选择不填写本部分，他/她仍然可以获得 （家长姓名首字母）：（：（财务支援等）除了已提供的信息之外，您是否还有其他尚未分享，或者其他人已与您分享的关于您的孩子的关注事项？为了帮助我们与您一起规划支援及服务以解决对您的孩子与家庭最重要的事项，您还有什么要告诉我们的吗？透过评价与评估（包括观察、家长报告、测试）了解孩子的技能，协助团队（包括家长）规划可提高孩子学习能力的支援与（列出孩子在每个发展领域的技能/描述状态；包括每个领域感官需求的信息）（迟缓百分比、标准偏差、年龄等值）（工具、家长报告、观察）（例如，拿取瓶子；伸手去抓玩具、帮助穿衣)认知（例如，寻找掉落的玩具；拉绳子上的玩具；做简单的拼图游戏）表达性交流（例如，元音发声；指向物体以表达需求；使用2个或以上的字词）接受性交流（例如，听到叫名字时会去看；在说出名称时，会指向身体部位及常见物体；遵循简单的1及2步指引；理解简单的字词）身体：精细运动（例如，伸手抓并玩玩具；拿起葡萄干；串起珠子）身体：粗大运动（例如，翻身；独坐；抓住物体走路）社交/情感（例如，微笑并表现出喜悦；进行有效的眼神接触；向熟悉的护理人员寻求帮助；轮流参与；分享玩具）视力（例如，倘年龄在12个月或以下，需通过lnfantSee检查；目视追踪物体、专注于熟悉的人的面部，或表现出其他与年龄相称的适当视觉行为。听力（例如，倘年龄在12个月或以下，需通过新生儿听力筛查；表现出与年龄相称的言语/语言以及听觉发展对每个孩子的评价与评估以及认定孩子对C部分早期干预服务的初始资格，必须包□您的孩子有资格获得C部分服务，因为他/她有（勾选以下一项或多项）：）：）：）：）：功能性行为能力摘要本部分概述了孩子如何在多种场景及情形下运用不同领域的技能，还提供了若干信息，这些信息有助团队（包括家长）制定成果与策略，以实现这些成果，从而可持续监控进展情况。这）：（孩子的功能性行为能力摘要：成果描述语句（选择一项）：）：（孩子的功能性行为能力摘要：成果描述语句（选择一项）：：（等。））孩子的功能性行为能力摘要：成果描述语句（选择一项）：团队选择孩子成果描述语句的日期：//评估团队参与评价与评估的以下个人：角色/组织评估活动 __ 在团队会议中接收单独收集 ：）通知儿童成果摘要的评估工具：）：IV.儿童与家庭的功能性IFSP成果：功能性成果必须反映出家庭希望看到的他们自成果编号：开始日期：预定日期：您的家庭希望看到您的孩子/家人会发生什么？{成果必须是功能性的、可衡量的，并在日常惯例与活动的情况下。）目前哪些现状与此成果有关？为支援实现该成果，您的家庭目前正在做什么？（描述您的孩子及/或家庭的与所需改变/成果有关的行为能力。）您的家庭与团队将如何努力实现该成果？谁会提供帮助，他们会做什么描述将中实现成果的方法与策略。列出由谁完成及完成内容，包括早期干预服务与非正式支援，包括家人、朋友、邻里、教会或其他社区组织、特殊保健计划、家长教育计划。）我们如何知道我们已取得进展，或者是否需要更改成果或服务？（将使用何种标准[例如，表现取得进展的可观察？）我们如何做到？（审查进展报告/成功标准）日期：已实现：我们做到了！日期：继续：我们尚未完成。继续加油吧。情况有所改变：日期：中止：它不再适用。日期：修改：我们做些其他尝试吧。日期：说明/注解：受家庭资源协调员支援且关乎取得社区资源与支援的家庭资源协调提供予参加早期干预服务的所有家庭。家庭资源协调员将根据您当前的要务，帮助您确定及取得您或您的孩子可能需要的社区资源与支援。本页概述了您与您的团队为您取得这些资源将采取的步骤及进行的活动。成果编号我们想要实现哪些成果期望成果）开始日期：预定日期：成果编号我们想要实现哪些成果期望成果）开始日期：预定日期：成果编号我们想要实现哪些成果期望成果）开始日期：预定日期：V.过渡计划过渡计划概述了支援儿童与家庭在三岁时结束早期干预服务孩子过渡的要务与目标：特殊幼儿教育连络信息特殊幼儿教育连络人姓名：电话号码：()-办公□手机□电子邮件地址：过渡计划要求与活动行动步骤负责人的角色启动日期完成日期从初始IFSP会议至孩子三周岁生日前90天期间的任何时间：1.与家长讨论从早期干预「过渡」的含义，包括早期干预服务的资格与年龄指引，以及为这一过渡计划可采取哪些措施。2.与家长讨论可能的计划方案（包括学前特殊教育服务；启蒙计划；儿童看护以及其他社区服务），这些计划在孩子不再符合资格时提供。3.协助家长了解自己的权利并培养宣传技能。孩子三周岁生日前至少90天且不超过9个月：4.提供LEA与SEA通知，告知孩子可能有资格获得B部分服务（包括孩子的姓名、地址、电话号码以及出生日期）。5.经家长同意，转移记录信息（包括评价、评估以及IFSP）。过渡计划要求与活动行动步骤负责人的角色启动日期完成日期在孩子三周岁生日前至少90天且不超过9个月的IFSP会议（可能是过渡会议）上，制定孩子的过渡计划，包括以下及任何针对功能性儿童与家庭成果或早期干预以及其他服务的修改，以确保平稳过渡：6.为家长提供机会，在适当情况下与当地教育机构或其他社区计划代表会面并获得讯息。7.建立程序，让孩子为服务提供的改变做准备，包括帮助孩子适应新场景的步骤（如检视新的计划。在孩子的第一天前与计划工作人员会面，帮助家人获得所需的材料与用品（如背包）。8.倘孩子正在过渡至B部分，则从孩子的三周岁生日至学年的剩余时间，与家长一起审查孩子的计划方案。9.经家长同意后，安排过渡会议（时间为孩子三周岁生日前至少90天且不超过9个月并在适当情况下邀请参与者，包括家长、早期干预人员、当地教育机构、启蒙计划以及其他社区提供10.在过渡会议上：a.决定在孩子进入新的服务场景之前还需要完成哪些活动（包括注册登记；免疫接种；交通问题；医疗需求等）。b.审查当前的评价与评估信息。决定在过渡之前是否需要进一步评估，以认定对B部分或其他计划的资格。c.倘孩子可能有资格获得学前特殊教育，可酌情帮助安排初始评d.决定是否需要过渡后续期的跟进（包括服务协调、咨询新员过渡计划要求与活动行动步骤负责人的角色启动日期完成日期11.其他过渡计划活动：VI.过渡计划过渡计划概述了支援儿童与家庭在三岁时结束早期干预服务务項）項）有）就服务达成共识的讨论记录包括关于拒绝或回绝的任何服务的讨论，以及关于频率、强度或服务提供方式的任何讨论。其他服务以下为您的孩子与家人目前正在使用的额外服务，但根据C部分无权获得。此类额外服务可能包括医疗服务您或您的孩子目前是否获得以下任何服务？长免疫接种（婴儿注射疫苗）病学专家等）注解（适当情况下包括上述服务的名称、连）：孩子透过自然学习机会学习的效果最佳，这些机会出现在孩子与家庭通常参与的场景中。必须在对同龄儿童较为自然或典型的然环境）中提供早期干预支援及服务。倘团队决定在自然环境中无法实现成果，则必须提供理由，包括为何做出该决定以及我们如（提供服务/支援的非自然环境）对为何在自然环境中无法实现成果的解释：将服务及/或支援转移到自然环境的计划：VIII.个人化家庭服务计划（IFSP）协议事先书面通知以及家长同意提供早期干预服务事先书面通知：必须在计划提议或拒绝启动或改变孩子的身份识别、评估或安置或者向孩子及其家庭提供适当早期干预服务之前的合理时间内，向合格孩子的家长提供事先书面通知。提议之行动：根据服务摘要，启动已获同意的IFSP上列出的服务。采取行动的理由：在讨论包括家庭观察及其关注事项、要务与资源在内的所有评估信息后，IFSP团队（包括家庭）商定早期干预服务及其他支援以达成预期成果。·拒绝之行动（如有）：拒绝理由（倘行动被拒绝）：同意：□本人参与制定该IFSP，并对华盛顿婴幼儿早期支援（ESIT）计划及服务提供者开展该IFSP中列出之活动给予知情同意。同意是指，本人已透过本人的母语或其他交流方式完全知悉需要寻求同意之活动的所有信息；本人理解且书面同意开展对其寻求同意的活动；该同意描述了将要发布的活动与记录清单（如有）以及将要发布至的人员；以及同意为自愿给予，可随时以书面形式撤销。此类撤销不具追溯效力（不适用于撤销同意前出现的任何行动。）□本人理解，本人可接受或拒绝任何早期干预服务（根据家庭资源协调条例规定的所需程序功能除外），并可在首次接受服务后拒绝此类服务，但不会危害本人的孩子或家庭透过华盛顿婴幼儿早期支援计划获得的任何其他早期干预服务。（附注：倘适用，请填写〈拒绝一项或多项早期干预服务或拒绝参与ESIT计划〉表格。）□本人理解，本人的IFSP将在负责实施本IFSP的早期干预提供者与计划管理员之间共享。□本人已收到本IFSP随附的华盛顿婴幼儿早期支援计划、残障人士教育法（IDEA）C部分程序保障[家长权利]的副本。倘本人后来决定不同意任何决定，这些信息包括本人可能使用的投诉程序与时间表。已有人向本人解释过这些权利，本人理解它们的确切含义。□本人已收到本IFSP随附的华盛顿婴幼儿早期支援计划、支付系统与费用政策。倘本人日后决定不同意与缴纳公共或私人保险费用、收取费用及/或确定有无支付能力相关的任何决定，该政策会确定本人可能使用的程序保障与争议解决方案。已有人向本人解释过这些权利，本人理解它们的确切含义。）：参加IFSP会议的IFSP参与者：签名以下个人未出席会议，但透过电话会议或书面形式（指定是哪一项）参加了会议：正楷姓名与证书角色/组织签名电话会议/书面形式每六个月进行一次，并且只要需要对IFSP进行变更，就可以进审查日期：审查结果摘要（例如在成果或新成果方面取得进展；家庭关注事项、来源以