产科工作制度

一、妇产科有关制度

1.产科工作制度

2.产房工作制度

3.母婴同室护理工作制度

4.高危新生儿转送制度

5.高危妊娠管理制度

6.产科待产室工作制度

7.产科分娩室工作制度

8.婴儿沐浴室制度

9.产儿科医师双查房制度及儿科医师进入产房手术

室制度

10.孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷儿监测管理汇报

制度

11.孕产妇、围产儿死亡汇报及评审制度

12.产房消毒隔离制度

13.产科安全管理制度

14.产科急救管理制度

15.终止妊娠管理制度

16.弃婴处理制度

17.胎儿性别鉴定管理制度

18.新生儿急救制度

19.新生儿安全制度

20.出生医学证明管理制度

21.产后访视工作制度

22.高危孕产妇筛查制度

23.高危孕产妇管理制度

24妇幼信息资料汇报制度

25.孕产妇围产儿死亡病例讨论制度

首诊负责制度

一、首诊科室是指患者来院就诊日勺第一种科室，该科室接诊医师为首诊医师。

首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，而应热情接待，详细检

查，认真书写病历和多种检查申请单，提出诊断和处理意见C

二、门诊患者挂号后到有关科室就诊，首诊医师应以对患者高度负责的精神,

详细问询病史，精心进行诊治。如首诊师经诊查患者后，判断患者病情属他科疾

患，应予以认真处理，耐心解释，简介患者到他科就诊。

三、如碰到诊断有困难或波及多学科日勺患者，首诊医师应先完毕病历记录和

体格检查，及时请上级医师进行指导，必要时邀请他科会诊或汇报门诊部进行疑

难病会诊。

四、首诊医师邀请其他科室会诊时，被邀请科室应安排高年资医师及时参与

会诊，将会诊意见当面向首诊科室医师交待，并做病历记录，必要时协助首诊科

室进行诊治。

五、病情波及到两科以上的患者，如需住院治疗，应按照“专病专治”原则根

据患者的重要病情收住院，如有争议由门诊部主任根据病情决定，科室不得拒收

患者。在未确定接受科室前，首诊科室医师要对患者全面负责。

重患者应随时查房。

3、住院医师查房

对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观测

病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整顿病历，及时完毕病程记

录，汇总、归纳、整顿、分析多种检查化验成果，出现状况及时汇报上级医师。

负责检查医嘱执行状况。参与科室值班。

二、查房基本规范

1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房日勺概

况并能对查房时间加以控制，防止顾此失彼。

2、下级医师及参与查房的护理人员应做好对应准备工作，如病历、影像学

资料、化验检查汇报、所需检查器材等。

3、查房应严格掌握医师级别，作到自上而下逐层严格规定，不能越级行使

权利。

4、查房时做到衣着整洁、佩戴胸卡、站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查

房不得交头接耳，不说不合适的语言，以免导致不良影响及后果。

5、查房时各级医师站位应予严格规定。主任医师站立于患者右侧；主治医

师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长站

立于床尾；其他有关人员站于周围，但应与重要查房人员保持一定距离，以保证

充足的检查空间。

6、带教学生应在上级医师指导下进行多种检查与操作，并必须征得患者本

人同意方可进行。

三、查房内容规定

1、科主任、主任医师查房内容

处理疑难病例的诊断和治疗，审查对新入院、疑难病症或危重患者的诊断、

治疗计划。审杳重大手术的适应证及术前准备状况。进行必要的教学工作，包括

对各级医师日勺指导，重点协助主治医师处理在诊断中未能处理的问题。抽查医嘱

和护理执行状况及病历书写质量。

2、主治医师查房内容

规定对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好日勺患者进行重点检查，听取

医生、护士日勺反应、倾听患者陈说，对出、转院原则进行判断并及时上报上级医

师或科主任。对下级医师的病历和病程记录进行检查，及时发现问题并予以详细

协助和指导。检查医嘱执行状况。

3、住院医师查房内容

规定重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清者及手术患者，同步有计划地

巡视一般患者。审查多种检查汇报单，分析检查成果，提出深入检查和治疗日勺意

见。检查医嘱执行状况。修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方

面的意见并提出提议。住院医师要详细记录上级医师的诊断意见，认真执行上级

医师的指示，并及时向上级医师汇报。负责书写病历有关内容，规定对危重患者

随时检查并记录。

分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确

定并实行不一样级别的护理。临床护士根据患者的护理级别和医师制定的诊断计

划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。分级护理分为四个级别：特

级护理、一级护理、二级护理和三级护理，并在病人一览表上作对应标识（特级

以红三角、一级以蓝三角标识、二、三级不作标识）

1.特级护理

（1）合用对象：

①病情危重，随时也许发生病情变化需要进行急救日勺患者；

②重症监护患者；

③多种复杂或者大手术后的患者；

④严重创伤或大面积烧伤的患者；

⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的J患者；

⑥实行持续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的患者；

⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者；

（2）护理内容：

①严密观测患者病情变化，监测生命体征；

②根据医嘱，精确测量出入量；

③根据医嘱，对时实行治疗、给药状况；

④根据患者病情，对时实行基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、

气道护理及管路护理等，实行护理安全措施;

⑤保持患者的舒适和功能体位；

⑥实行床旁交接班。

2.一级护理：

（1）合用对象：

①病情趋向稳定的I重症患者；

②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

③生活完全不能自理且病情不稳定日勺患者；

④生活部分自理，病情随时也许发生变化的患者。

（2）护理内容：

①每小时巡视患者，观测患者病情变化；

②根据患者病情，测量生命体征；

③根据医嘱，对时实行治疗、给药措施，观测、理解病人反应；

④根据患者病情，对时实行基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、

气道护理及管路护理等，实行护理安全措施；

⑤提供护理有关的I健康指导。

3.二级护理：

（1）合用对象；

①病情稳定，仍需卧床的患者；

②生活部分自理的患者。

（2）护理内容：

①每2小时巡视患者，观测患者病情变化：

②根据患者病情，测量生命体征;

③根据医嘱，对的实行治疗、给药措施，观测、理解患者反应;

④根据患者病情，对的实行护理措施和护理安全措施；

⑤提供护理有关的健康指导。

4.三级护理：

（1）合用对象：

①生活完全自理且病情稳定的患者；

②生活完全自理且处在康复期的患者；

（2）护理内容：

①每3小时巡视患者，观测患者病情变化；

②根据患者病情，测量生命体征；

③根据医嘱，对时实行治疗、给药状况，观测、理解患者反应；

④对的实行基础护理和专科护理

⑤提供护理有关的健康指导。

疑难病例讨论制度

1.疑难病例（入院2周仍诊断不明，或治疗效果不佳的病人），由科主任或经

治医生主持召开讨论会，有关医护人员参与，必要时请医务科人员参与。通过讨

论，尽早明确诊断，及时提出有效、合理的治疗方案。

2.疑难病例讨论要有完整记录，记录在病历和疑难病例讨论记录本中，整顿后

由经治医生、科主任签字。内容包括：

2.1讨论时间、地点，主持人、参与者姓名、职务（职称）;

2.2病人姓名、年龄、住院号、科别、入院时间、讨论目日勺;

2.3参与人员发言记要;

2.4主持人总结意见。

死亡病例讨论制度

一、死亡病例讨论须在患者死亡后一周内进行，由该科主任主持，有关医护人员

参与，必要时请医务科人员参与。对于所有特殊及意外死亡病例，都要及时单独

讨论并限24小时内完毕，同步报医务科和院领导。做尸检的病例须在病理汇报

做出后的一周内进行讨论。

二、死亡病例讨论的日时是分析死亡原囚，吸取诊断治疗过程的经验教训。

三、死亡病例讨论要有完整记录，记录在病历（另立专页，在顶行适中位置表明

“死亡病例讨论记录”）和死亡病例讨论记录本中，整顿后由经治医生、科主任

签字。内容包括：

1、讨论时间、地点，主持人、参与者姓名、职务（职称）；

2、病人姓名、年龄、住院号、科别、入院时间、死亡时间、死亡原因、最终诊

断包括尸检和病理诊断；

3、参与人员发言纪要；

4、主持人总结意见。

危重病人急救制度

1.重危患者的急救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持

急救工作。科主任或正（副）主任医师不在时.由职称最高的医师主持急救工作，

但必须及时告知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同急救的病人

应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行急救工作。

2.对危重病人不得以任何借口推迟急救，必须全力以赴，分秒必争，并做

到严厉、认真、细致、精确，多种记录及时全面。波及到法律纠纷日勺，要汇报有

关部门。

3.参与危重病人急救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要

无条件服从主持急救工作者的医嘱，但对急救病人有益的提议，可提请主持急救

人员认定后用于急救病人。

4.参与急救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持急救工作者的医嘱,

并严密观测病情变化，随时将医嘱执行状况和病情变化汇报主持急救者。执行口

头医嘱时应复诵一遍，并与医师查对药物后执行，防止发生差错事故。

5.严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情急救通过及

多种用药要详细交待，所用药物时空安甑经二人查对方可弃去。多种急救物品、

器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。

6.安排专门人员及时向病员家眷讲明病情及预后，以获得家眷的配合。

7.需跨科急救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导急救工作，并

指定主持急救工作者。参与跨科急救病人的各科医师应运用本科专长致力于病人

的急救工作。

8.不参与急救工作的医护人员不得进人急救现场，但须做好急救的后勤工作。

9.急救工作期间，药房、检查、放射或其他特检科室，应满足临床急救工作

时需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤科应保证水、电、气等供应。

10.各科每日须留有1-2张床位，以备急、重症病人入院治疗、急救时使用。

会诊制度

一、凡遇疑难危重病例、波及多专业学科的跨科疾病等在诊断、急救、治疗

或开展高新技术、高难度手术过程中需要他科协助处理者，应及时申请会诊。

二、申请会诊的科室应严格掌握会诊指征，认真填写会诊单，申请医师应在

会诊医师抵达前做好充足准备（病历资料、所需检查器械）C

三、会诊医师应由主任（副主任）医师、主治医师或具有独立工作能力日勺高

年资医师担任。进修、轮转、实习医师不得独自承担会诊任务。如遇会诊医师仍

无法处理的疑难问题，会诊医师应及时向本科上级医师汇报，并邀请前去会诊。

四、会诊种类与实行措施

（一）一般会诊

1.科间会诊：由经治医师提出，上级医师或科主任签字同意后，经治医师

填写会诊单送应邀科室。

2.院内会诊：病情复杂或特殊，波及科室、专业较多时可申请院内会诊。

由科主任提出应邀科室、应邀医师名单和时间并在会诊单上签字后送有关科室,

同步报医务科。医务科应及时汇报分管院长并视状况派人参与。

3.门诊会诊：由首诊科室医师在门诊病历上写明本科状况和处理意见，提

出会诊申请并与会诊科室联络。病员到对应门诊科室就诊时，应予以优先安排。

如病情特殊或危重，病员无法行动时，首诊科室可用告知，应邀科室应立即

派人前去会诊，不得推诿。

4.院外会诊

（1）请外院会诊：经院内会诊后无法处理的疑难、危重或特殊病例及必须

请专科医院会诊日勺病例可申请外院会诊。由经治医师填写《会诊申请单》，经科

主任或专业组负责人签字后上报医务科。经医务科同意后联络有关单位，约定会

诊专家和时间后告知申请科室。如遇急会诊，申请科室可先与医务科（班外时间

与院总值班）联络，再补办会诊手续。

（2）外出会诊：外院邀请我院医师会诊时，必须由邀请医院医务科与我院

医务科联络，在不影响本职工作的前提下，经医务科领导审批同意后，安排副主

任以上医师前去，任何人不得私自外出会诊。点名会诊时尽量安排受邀医师前去,

如遇特殊状况（如受邀者出差、生病等）无法前去时，医务科应酌情另行指派并

向邀请医院解释阐明。

（二）急会诊

1.科间急会诊：在治疗或急救急、危、重症病人时，遇必须立即经会诊

处理的紧急、疑难问题时可申请。应在会诊单上方注明“急”字样，送单同步告

知受邀科室。

2.全院急会诊：遇病情突变、手术中突发紧急状况、危重病人急救需要

多科会诊时可用告知有关科室主任，受邀科室主任接告知后应立即亲自或派

主治以上医师迅速前去。申请科室还应根据实际状况汇报医务科、院总值班等上

级领导和部门，以便更好地协调、指挥工作。

五.会诊时限

一般科间会诊一般应在24小时内完毕；急会诊应不不小于10分钟到场；医务

科组织的全院会诊或多科室会诊以医务科安排时间为准。

六.会诊记录（含会诊意见）书写规定

会诊记录包括申请会诊记录（会诊申请单）和会诊意见记录。

（一）申请会诊记录（会诊申请单）

1.应写明患者病情和诊断状况（简要病史、体征、有关试验室和器械检

查资料、拟诊疾病）、申请会诊的理由和目的、申请医师签名等。科间会诊应简

要扼要，院外会诊应详细记录。

2.紧急会诊应在会诊申请单左上角用红色钢笔或水笔注明“急”字样。

3.申请会诊记录（会诊申请单）由住院医师负责填写，也可由实习医师填

写。上级医师签审时详细规定按本制度中内容执行。

（二）会诊意见记录

1.由会诊医师负责书写。集体会诊由参与会诊医师分别书写并签名，主管

医师负责汇总会诊意见，上级医师签审。

2.会诊意见记录应包括会诊意见、会诊医师所在的科别或医疗机构名称、

会诊时间及会诊医师签名。

3.会诊医师不能决定的问题应请示本科室上级医师或带回科室讨论。需转

科或转院，应写明详细时间和联络人。

附件一：有关会诊制度的补充规定

根据《中华人民共和国卫生部第42号令》，现将医师外出会诊的有关规定重

申如下：

一、任何医师未经医务科同意，不得私自外出会诊、手术；不得以多种理由

私自邀请院外专家来院会诊、手术。

二、会诊工作班内时间由医务科负责联络；班外时间及节假日由院总值班负

责联络，值班人员应于班内时间将会诊状况尽快报医务科。

三、请省内专家会诊：经治科需向患者及家眷阐明会诊的目的、费用，征得

其同意并签字后（在病程记录中注明），由主管医师认真填写《会诊申请单》，

经专业组主任（副主任）签字同意后，送住院处记帐后交医务科，由医务科负责

联络。

四、请省外专家会诊：应认真填写《会诊申请单》和《危重、急救、疑难手

术病汇报表》，经科主任签字同意后送医务科，由医务科负责联络。

五、会诊后需请外院专家在会诊单上记录并签字。

六、外出会诊：

1、外院邀请我院医师会诊时，必须由邀请医院医务科与我院医务科联络，

在不影响本职工作的前提下，经医务科审批同意后方可外出会诊。

2、外出会诊的医师必须在2个工作日内，将外出会诊的有关状况汇报科室主

任及医务科。

3、医师在会诊过程中发现因多种原因难以胜任会诊工作的，应及时如实告

知邀请医院并中断会诊。

4、医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构酬劳，不得收受或者

索要患者及其家眷的钱物，不得牟取其他不合法利益。

5、医师外出会诊违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》第

三十七条处理。

附件二：四川省卫生厅有关加强病人转院工作管理时告知

各市（州）卫生局，科学城卫生局，厅直属医疗单位，卫生部驻川医疗单位：

为深入规范病人转院工作，保证医疗安全，现对加强病人转院工作管理

提出如下意见，请遵照执行。

一、各级各类医疗机构要切实加强对病人转院工作欧I管理，严格执行卫生部

《医院工作制度》，建立健全病人转院工作日勺规章制度，深入规范转院工作，保

证转院工作的顺利实行。

二、各级各类医疗机构要加强医患沟通工作，病人转院应征得本人或其监护

人同意，将转院的必要性、也许发生的风险、转往医院的名称、地址、联络方式

等如实告知患者或其监护人，并提供病情摘要。医患沟通状况要如实记入病历。

三、各级各类医疗机构要亲密协作。转院前转出医院要提前与转入医院联络,

并积极协助转入医院做好诊断等有关工作；转入医院不得拒收、拒治病人。严禁

医疗机构以转院名义推诿、遗弃病人。

四、医务人员要做好转院病人交接工作。转诊医务人员应积极向接诊医务人

员简介病人基本状况、转出医院名称、本人姓名及联络方式等状况，提交病情摘

要；接诊医务人员要及时接诊、处置病人。接诊医院的接诊医务人员未签订接受

转院病人意见前，转出医院护送病人的转诊医务人员不得视为转院病人已移交接

诊医院。病人交接状况应如实记入各自病历。

五、病人自动转院附，医院应提供病情摘要，并如实记入病历。

六、各级卫生行政部门要加强对医疗机构病人转诊工作的监管，将医疗机构

转院工作状况作为“医疗质量管理年”一项重要内容加强督察、评估。对违反卫

生部《医院工作制度》和本“告知”规定违规转院，但未导致后果的，要责令医

疗机构限期改正，并予以通报批评;导致后果的或以转院名义布诿、遗弃病人日勺，

要依法依纪予以严厉处理，并按《医疗机构评审措施》规定，对医疗机构摘牌整

改，追究医院领导和有关人员责任。

-00五年七月六日

手术分级管理制度

一、手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的规定，把手术分为四类：

1、甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的多种手术。

2、乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的多种重大手术；

3、丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的多种中等手术；

4、丁类手术：手术过程简朴，手术技术难度低的普一般见小手术。

详细各类手术的分类原则见“医院手术分级目录”。

二、手术医师分级

所有手术医师均应依法获得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其获得日勺卫

生技术资格及其对应受聘职务，规定手术医师的分级。

1、住院医师（获得执业医师资格后的医师，低年资住院医师指本科毕业后工作

三年内、专科工作五年内）。

2、主治医师：获得主治医师资格并被聘为主治医师（低年资主治医师：从事主

治医师岗位3年以内；高年资主治医师：从事主治医师岗位3年以上）。

3、副主任医师：获得对应资格并被聘为副主任医师（低年资副主任医师：从

事副主任医师岗位3年以内；高年资副主任医师:从事副主任医师岗位3年以上）。

4、主任医师：获得对应资格并被聘为主任医师。

三、各级医师手术权限

1、低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持丁类手术。

2、高年资住院医师：在纯熟掌握丁类手术日勺基础上，在上级医师临场指导下可

逐渐开展丙类手术。

3、低年资主治医师：可主持丙类手术，在上级医师临场指导下，逐渐开展乙类

手术。

4、高年资主治医师：可主持乙类手术。

5、低年资副主任医师：可主持乙类手术，在上级医师临场指导下，逐渐开展甲

类手术。

6、高年资副主任医师：可主持甲类手术，在上级医师临场指导下或根据实际状

况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

7、主任医师：可主持甲类手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门同意

的高风险科研项目手术。

8、科主任有权限制各级医生的手术范围，不可扩大各级医生的手术范围。

四、手术审批权限

1、常规手术：由科主任或科主任授权日勺副科主任或主任（副主任）医师审批。

2、急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可告知并施行手术。

若属高风险手术或预期手术超过自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级

医师审批，需要时再逐层上报。原则上应由具有实行手术的对应级别的医师主持

手术。但在需紧急急救生命的状况下，在上级医生临时不能到场主持手术期间,

任何级别的值班医生在不违反上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按详细

状况主持其认为合理的急救手术，不得延误急救时机。急诊手术中如发现需施行

的手术超过自己的手术权限时，应立即口头上报请示。

3、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，

经科主任签字后，报医务科立案，必要时经院内会诊或报分管院长。但在急诊或

紧急状况下，为急救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极急救，并

及时向上级医师和总值班汇报，不得延误急救时机。

(1)手术也许导致毁容或致残的；

(2)同一患者因并发症需再次手术的；

⑶高风险手术；

(4)本单位新开展的手术；

(5)无主患者、也许引起或波及司法纠纷的手术；

(6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞等特殊人士；

(7)外院医师来阮参与手术者必须按《中华人民共和国执业医师法》和《医师外

出会诊管理暂行规定》的有关规定办理有关手续。

术前讨论制度

1、根据手术分级制度规定，大中手术(甲类、乙类手术)、新开展的手术

及疑难手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。

2、术前讨论由科主任或主任(副主任)医师主持，邀请麻醉医生、手术护

士、病区护士及有关人员参与。新开展手术邀请医务科负责人参与，各级医师充

足发言，提出自己的意见和见解。

3.术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、手术方案、术中术后并发症、

意外以及防备处理预案、术前准备、麻醉方式、术后观测事项、护理要点等。

4、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、有重点的简介病

情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。、

5、各级医师必须遵守、贯彻科主任或主持者制定日勺诊断方案，并将讨论成

果记录于术前讨论记录本及病历中（包括主持人、参与讨论者的姓名、职务、职

称、讨论日期、记录者签名等）。

查对制度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查十对”。三查是：摆药时查；服药、注射、处置前查;

服药、注射、处置后查。十对是：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓

度、时间、使用方法和有效期。

3、清点药物时和使用药物前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合规

定，不得使用。

4、给药前，注意问询有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时要通过反复查对；

静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血前，需经2人查对，无误后方可输入，输血时须注意观测，保证安全。

二、手术室

1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、于术名称、术前用药。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉措施及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

三、药房

1、配方时，查对处方日勺内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、使用方法与处方内容与否相符；查对标签（药

袋）与处方内容与否相符；查对药物有无变质，与否超过有效期；查对姓名、年

龄，并交代待使用方法及注意事项。

四、血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一名人员工作时要重做1

次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试

验成果、血瓶号、采血日期、血液质量。

五、检查科

1、采用标本时，查对科别、床号、姓名、检查目的。

2、搜集标本时，查对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量和质量。

3、检查时，查对试剂，项目、化验单与标本与否相符。

4、检查后，查对目的、成果。

5、发汇报时，查对科别、病房。

六、病理科

1、搜集标本时，查对科别、姓名、性别、申请单与标本联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发汇报时，查对科别、病房。

七、放射科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、隹度、剂量。

3、发汇报时，查对科别、病房。

八、供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理状况。

九、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查成果。

3、发汇报时，查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述规定精神，制定本科室工作的查对制度。

病历书写规范和管理制度

1病历书写制度

一、总则

1、为了规范我院医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，增进医学科学的发

展，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，根据我国有关法律法规，制定本

制度。

2、病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料，同步也是处理医疗纠纷

和鉴定法律责任的重要法律根据。各级医务人员应从法律角度严厉看待，认真书

写。

3、病历分为门诊病历、急诊病历以及住院病历。其中住院病历内容包括住院病

案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、

特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）告知书、医嘱单、辅助检查汇报单、体温

单、医学影像检查资料、病理资料等。

4、病历一律采用写实措施书写，并必须符合真实、客观、精确以及完整的原则

5、本制度合用于我院各临床科室和医技辅助科室。

二、病历书写基本规定

1、病历书写应按照卫生部《病历书写基本规范》、《四川省住院病历质量评分

原则》中有关质量规定进行书写。

2、所有病历一律用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，门（急）诊病历和需要复写的

资料可以使用蓝或黑色圆珠笔，严禁用铅笔。计算机打印的病历应当符合病历保

留的规定。

3、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应严格按

照《校对符号及其使用方法》国标中的规定进行修改，并签订全名。

4、病历内容规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述精确，语句通顺，

标点对的。严禁弄虚作假，严禁涂改、剪贴。

5、每格病历无缺空，续页无空行，住院号、姓名、编页序号填写完整。

6、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、

疾病名称等可以使用外文。

7、记录应使用医学常用词汇、术语和国家法定的计量单位，不能使用方言、土

语和使人不易理解的词语，患者论述的诊断名词和药名应加引号。

8、诊断和手术名称应按《ICD—10》和《1CD—9一CM3手术分类》的统一规定，

采用中文填写（个别尚无正式译名者除外）。

9、病历中各项、各次记录都要注明年、月、日，急诊患者和危重患者的记录，

应注明时刻（X时X分）。记录结束后，书写处应签全名，且签名清晰易认；实习

或进修医生签名处有带教医生审阅签名。

10、因急救急危患者，未能及时书写病历的，有关医护人员应当在急救结束后6

小时内据实补记，并加以注明。

11、同一事件时间记录必须做到一致性（如：死亡病人病程记录、死亡记录、封

面、体温表等死亡时间应一致）。

三、门诊病历书写规定

1、门诊病历由病员填写好一般项目，医师书写现病史、既往史、多种阳性体征

和必要口勺阴性体征、初步诊断及处理意见。

2、初诊或疑难患者的检查应比较全面，以便复诊时参照。如患者拒绝作必要检

查时，应记录拒绝检查的名称。

3、旧病复诊时，现病史只书写上次就诊后到本次就诊前的状况，如诊断与初诊

相似，可不再填写诊断。

4、旧病复诊时，如有检查成果，应在病历上记录；如系新病，则按初诊格式书

写。

5、门诊患者需要住院深入诊治时，应征求患者意见，如同意由医师签写入院证；

如患者拒绝住院治疗，应在病历上注明患者拒绝住院治疗。

四、急诊病历书写规定

1、急诊患者由首诊医师负责书写急诊病历。

2、如属无名氏，且神志不清者，病历记录必须注明事由，同步应记录护送人的

姓名及单位。

3、请他科会诊时，应记录请他科会诊的时间，会诊医师应记录会诊的时间和提

出的J诊治意见。

4、病历记录包括：

1）急救措施及实行时间，急救用药及药物剂量和使用措施。

2）向家眷交待病情及家眷的意见。

3）患者或家眷拒绝必要的检查及治疗的记录。

5、急救无效而死亡的患者，应记录急救通过、急救措施、死亡时间和死亡诊断

6、急诊患者离院时，应记录离院时患者的状况，包括：生命体征、神志、离院

时间以及医嘱。

7、需住院诊治的患者，应记录离科时患者日勺状况和时间。

8、留观患者的病程记录，按住院病历中病程记录的质量规定书写。

9、急诊科需妥善保留急诊病历。

五、住院病历书写规定

（一）书写时间和审阅规定

1、新入院患者由进修医师或住院医师在24小时内完毕住院病历书写。

2、对入院局限性24小时的患者，可只书写24小时出入院记录，但病程记录应详

细记录主诉、入院时状况、查体、入院诊断、诊治通过、出院的理由以及患者或

家眷的签字。

3、入院局限性24小时死亡的患者，可只书写24小时死亡记录，但病程记录必须

详细记录主诉、入院时状况、查体、入院诊断、急救通过、死亡时间、死亡原因、

死亡诊断。

4、急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写初次病程记录，在不阻碍急救

的前提下，尽快完毕病历。

5、见习医师或进修医师书写的病历由本院住院医师修改、补充以及审阅签字。

病房无住院医师时，则由主治医师负责修改、补充和审阅签字。低年资住院医师

（毕业工作两年内）书写的病历，由主治医师修改和审阅。上级医师修改正多或书

写不合格者应重写。

6、住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由进修医师

或住院医师按有关格式书写，主治医师负责审阅。交（接）班记录、转科记录可替

代阶段小结。

7、医师变更时，由交班医师在交班前完毕交班记录；接班后，由接班医师及时

完毕接班记录。

8、患者转科时，由转出病房医师及时书写转科记录，接受病房医师于患者转入

后24小时内完毕接受记录。转科患者属危重患者者，应及时完毕接受记录。

9、凡手术结束后转入ICU者，ICU经治医师应记录术后状况。在ICU治疗24小

时以上患者转科时，应书写转科记录。

（二）病程记录书写规定

1、凡下了病危告知日勺患者，每日均应有记录；危重患者或病情变化时应随时记

录，对病重患者至少2天记录一次，对病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病

情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。

2、患者入院当日由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完毕初次病程记录。

其书写内容包括病例特点、诊断及必要的鉴别诊断以及诊断意见。

3、平常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写。记录内容包括：

1）上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，目前诊治措施、疗效日勺分析以及下一步诊

断意见。

2）患者病情发展或变化（重要症状和体征的鉴定，处理状况及治疗效果）。

3）与治疗和预后有关的重要化验成果和特检汇报，应有确切的记录。

4）重要治疗的名称、措施、疗效以及反应重要医嘱的修改及理由的记录。

5）凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的根

据和理由。

6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切

开等多种诊断操作通过均按统一格式记录书写。

7）胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜；膀胱镜、肝穿刺等重要操作后，均应有术后

状况记录。

8）患者以及其委托人（法定代理人）拒绝治疗或检查，应有有关的记录，并阐明拒

绝的理由以及患者或其委托人（法定代理人）的签字。

9）患者死亡后，其委托人（法定代理人）拒绝尸解，应有有关记录。

10）与患者委托人（法定代理人）交谈的重要内容以及对其交待的特殊事项应有记

录；手术患者应有与其委托人谈话重要内容的记录。

11）手术患者术中变化麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人

同意的记录和签字。

12）患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的状况。

13）自动出院者，应记录注明，并有患者委托代理人的签名。

4、新入院患者48小时内，主治医师应进行初次查房。3天内应完毕三级医师查房

记录，查房记录重点记录主治医师对诊断的分析根据和治疗月药日勺根据，对根据

少而属推测性或臆想性的诊断分析，一律不作记载。凡记录上级医师查房内容时,

均应注明查房医师的职称。

5、上级医师查房后24小时内应检查审阅记录与否完整、精确并签字。

6、凡实习医师书写的记录必须由上级医师审阅签字。

7、患者住院期间需他科医师协、助诊治时，按《会诊制度》规定进行会诊，同步,

分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。

8、大查房和多科会诊时，由主管医师按统一书写格式规定书写大查房记录和多

科会诊记录。记录中，一律不记录每个发言医师的分析，而只记录较统一的总结

性诊断和诊断措施意见。

9、凡危重、急症患者的病程任录中，必须有三级医师H勺查房记录。记录时，应

写出查房医师的姓名和对应职称。

10、危重患者急救记录必须反应出整个急救过程，包括：上级医师的指示、急救

治疗使用的药物、急救措施、患者病情的转归等。

11、在实行保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意

见后，决定与否告之患者本人。其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人

签名承认。

（四）护理记录书写规定

护理记录按《四川省护理文献书写书写规范》规定进行书写

（五）检查和检查汇报单书写规定

1、多种检查和检查汇报单必须填写该种汇报单的名称、受检人的姓名、性别、

年龄、病室、床号、住院号以及汇报单编号。

2、汇报项目应与送检或申请检查项目一致。

3、检查汇报单要填写详细日勺量化或定性数据或数值，同步应有参照值。

4、检查汇报单除有汇报人签名外，应有审核人签名或印章。

5、多种汇报单字迹要清晰，字句通顺，书写无涂改。

6、影像学和病理学汇报成果如证据局限性，原则上不汇报疾病诊断，但影像和

组织细胞形态学具有特异性者除外。

7、所有检查资料和汇报成果应有存档，并妥善保留。

8、进修医师和低职称医师不能单独出汇报，其签订汇报成果必须有上级医师复

核签字。

9、凡计算机打印的多种汇报单，必须有汇报人亲笔签字。

II、病历管理制度

（一）病历保管管理

1、患者住院期间，病历由病房负责保管。

2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。

3、住院期间发生医疗纠纷争议时，复印件由医务科负责保管。

4、若发生医疗纠纷时，纠纷患者病历由医务科负责保管。

5、病案室必须按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，

保证病历安全。

6、各病历保管单位应采用严密保护措施，严防病案丢失。

7、如病历发生丢失或患方抢夺状况，病历保管单位应及时向医务科汇报立案。

8、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。

（二）病历归档管理

1、患者出院后，一般出院病历3天内，死亡病历7天内归档。

2、病案室搜集人员到病房搜集归档病历时，应与各临床科室病历管理人员认真

清理查对后当面签收。

4、各病房在收到住院患者的多种检查和检查汇报单后，应在24小时内归入病历

中。

5、对已归档病历而滞留在病房日勺多种检查和检查汇报单，病房应每天移交给病

历搜集人员，并履行移交手续。

（三）病历查阅管理

1、病历查阅按“病案借阅制度”执行。

（四）病历复印管理

病历复印应严格按照《病历复印管理规定》执行。

（五）病历质量管理

1、病历质量必须符合《四川省住院病历质量评分原则》、《四川省急诊观测记

录质量评分原则》、《四川省急诊病历质量评分原则》、《四川省门诊病历质量

评分原则》中有关的质量规定。

2、医院实行三级质控网络对病历质量进行全面质量控制管理工作。

3、发现病历质量缺陷按“医疗质量考核措施”有关规定执行。

（六）法律责任

出现下列状况者，当事人承担所有法律责任：

1、违反病案管理制度、泄露患者住院资料、导致侵犯患者隐私权者。

2、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者。

3、抢夺病历者。

4、遗失病历者。

病历书写基本规范(2023)

第一章基本规定

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、

影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治

疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整顿形成医疗活

动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、精确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可

以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保留的规

定。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的

症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述精

确，语句通顺，标点对时。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原

记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等

措施掩盖或清除本来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

笫八条病历应当按照规定的内容书写，并由对应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当通过本医疗机构注

册日勺医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际状况认定后书写

病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制

记录。

第十条对需获得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人

签订知情同意书。患者不具有完全民事行为能力时，应当由其法定代理人

签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为急救患者，在

法定代理人或被授权人无法及时签字的状况下，可由医疗机构负责人或者

授权的负责人签字。

因实行保护性医疗措施不适宜向患者阐明状况的，应当将有关状况告

知患者近亲属，由患者近亲属签订知情同意书，并及时记录。患者无近亲

属的或者患者近亲属无法签订同意书H勺，由患者的法定代理人或者关系人

签订同意书。

第二章门（急）诊病历书写内容及规定

第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（H（急）诊手册封

面）、病历记录、化验单（检查汇报）、医学影像检查资料等。

第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月

日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、

药物过敏史等项目。

第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既

往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查成果，诊断及治疗意见和医

师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要

的体格检查和辅助检查成果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟。

第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完毕。

第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观测期间的记录,

重点记录观测期间病情变化和诊断措施，记录简要扼要，并注明患者去向。

急救危重患者时，应当书写急救记录。门（急）诊急救记录书写内容及规定

按照住院病历急救记录书写内容及规定执行。

第三章住院病历书写内容及规定

第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手

术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意

书、病危（重）告知书、医嘱单、辅助检查汇报单、体温单、医学影像检查

资料、病理资料等。

第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅

助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入

院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡

记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完毕；24

小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完毕，24小时内入院死亡记

录应当于患者死亡后24小时内完毕。

第十八条入院记录的规定及内容。

（一）患者一般状况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、

职业、入院时间、记录时间、病史陈说者。

（二）主诉是指促使患者就诊日勺重要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病时发生、演变、诊断等方面的详细状况，

应当准时间次序书写。内容包括发病状况、重要症状特点及其发展变化状

况、伴随症状、发病后诊断通过及成果、睡眠和饮食等一般状况的变化，

以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病状况：记录发病时时间、地点、起病缓急、前驱症状、也许的

原因或诱因。

2.重要症状特点及其发展变化状况：按发生时先后次序描述重要症状

的部位、性质、持续时间、程度、缓和或加剧原因，以及演变发展状况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与重要症状之间的互相关

系。

4.发病以来诊治通过及成果：记录患者发病后到入院前，在院内、外

接受检查与治疗H勺详细通过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称

需加引号（“”）以示区别。

5.发病以来一般状况：笥要记录患者发病后日勺精神状态、睡眠、食欲、

大小便、体重等状况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病

状况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去日勺健康和疾病状况。内容包括既往一般健康

状况、疾病史、传染病史、防止接种史、手术外伤史、输血史、食物或药

物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物

等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有

无冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女

等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或

闭经年龄），月经量、痛经及生育等状况。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无

家族遗传倾向的疾病。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼

吸、血压，一般状况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈

部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生

殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科状况应当根据专科需要记录专科特殊状况。

（八）辅助检查指入院前所作H勺与本次疾病有关的重要检查及其成果。

应分类按检查时间次序记录检查成果，如系在其他医疗机构所作检查，应

当写明该机构名称及检查号。

（九）初步诊断是指经治医师根据患名入院时状况，综合分析所作出的

诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。看待查病例应列出也许性较

大日勺诊断。

（十）书写入院记录的医师签名。

第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住

入同一医疗机构时书写的记录。规定及内容基本同入院记录。主诉是记录

患者本次入院日勺重要症状（或体征）及持续时间；现病史中规定首先对本次

住院前历次有关住院诊断通过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

第二十条患者入院局限性24小时出院日勺，可以书写24小时内入出院

记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主

诉、入院状况、入院诊断、诊断通过、出院状况、出院诊断、出院医嘱，

医师签名等。

第二十一条患者入院局限性24小时死亡日勺，可以书写24小时内入院

死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、

主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过（急救通过）、死亡原因、死亡诊断，

医师签名等。

第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊断过程所

进行的持续性记录。内容包括患者的病情变化状况、重要的辅助检查成果

及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采用

的诊断措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项

等。

病程记录的规定及内容：

（一）初次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的笫一

次病程记录，应当在患者入院8小时内完毕。初次病程记录的内容包括病

例特点、拟诊讨论（诊断根据及鉴别诊断）、诊断计划等。

1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归

纳和整顿后写出本病例特性，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症

状和体征等。

2.拟诊讨论（诊断根据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和

诊断根据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施

进行分析。

3.诊断计划：提出详细的检查及治疗措施安排。

（二）平常病程记录是指对患者住院期间诊断过程时常常性、持续性记

录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但

应有经治医师签名。书写平常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行

记录详细内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至

少1次，记录时间应当详细到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程

记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别

诊断、目前治疗措施疗效的分析及下一步诊断意见等的记录。

主治医师初次查房记录应当于患者入院48小时内完毕。内容包括查房

医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断根据与鉴别诊断的

分析及诊断计划等。

主治医师平常查房记录间隔时间视病情和诊断状况确定，内容包括查

房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊断意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房日勺记录,

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊断意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术

任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨

论日勺记录。内容包括讨论日期、主持人、参与人员姓名及专业技术职务、

详细讨论意见及主持人小结意见等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班

医师分别对患者病情及诊断状况进行简要总结的记录。交班记录应当在交

班前由交班医师书写完毕；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完

毕。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性

别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过、目前状况、目前诊断、

交班注意事项或接班诊断计划、医师签名等。

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并

同意接受后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录

和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完毕（紧急状

况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完毕。转科记

录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性

别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过、目前状况、目前诊断、

转科目的及注意事项或转入诊断计划、医师签名等。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊

断状况总结。阶段小结的内容包拈入院日期、小结日期，患名姓名、性别、

年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过、目前状况、目前诊断、诊

断计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可替代阶段小结。

（八）急救记录是指患者病情危重，采用急救措施时作的记录。因急救

急危患者，未能及时书写病历日勺，有关医务人员应当在急救结束后6小时

内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化状况、急救时间及措施、参

与急救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录急救时间应当详细到分钟。

（九）有创诊断操作记录是指在临床诊断活动过程中进行日勺多种诊断、

治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完毕后即刻书

写。内容包括操作名称、操作时间、操作环节、成果及患者一般状况，记

录过程与否顺利、有无不良反应，术后注意事项及与否向患者阐明，操作

医师签名。

（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其

他医疗机构协助诊断时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记

录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应

当简要载明患者病情及诊断状况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师

签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完

毕，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结

束后即刻完毕会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科

别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病

程记录中记录会诊意见执行状况。

（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总

结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟

施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者有关状况等。

（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在

上级医师主持下，对拟实行手术方式和术中也许出现的问题及应对措施所

作日勺讨论。讨论内容包括术前准备状况、手术指征、手术方案、也许出现

的意外及防备措施、参与讨论者的姓名及专业技术职务、详细讨论意见及

主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实行前，由麻醉医师对患者拟施

麻醉进行风险评估的记录。麻酹术前访视可另立单页，也可在病程中记录。

内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般状况、简要病史、

与麻醉有关的辅助检查成果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证

及麻醉中需注意日勺问题、术前麻酹医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实行中书写的麻醉通过及处理措

施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般状况、术前特殊状

况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻

醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻

醉期间特殊或突发状况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

（十五）手术记录是指手术者书写的反应手术一般状况、手术通过、术

中发现及处理等状况的特殊记录，应当在术后24小时内完毕。特殊状况下

由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括

一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、

手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉措

施、手术通过、术中出现的状况及处理等。

（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,

在麻醉实行前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、

手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行查对的记录，

输血的病人还应对血型、用血量进行查对。应有手术医师、麻醉医师和巡

回护士三方查对、确认并签字。

（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、

敷料等的记录，应当在手术结束后即时完毕。手术清点记录应当另页书写，

内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中

所用多种器械和敷料数量的清点查对、巡回护士和手术器械护士签名等。

（十八）术后初次病程记录是指参与手术的医师在患者术后即时完毕H勺

病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简

要通过、术后处理措施、术后应当尤其注意观测的事项等。

（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实行后，由麻醉医师对术后患者麻

醉恢复状况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记

录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般状况、麻醉恢

复状况、清醒时间、术后医嘱、与否拔除气管插管等，如有特殊状况应详

细记录，麻醉医师签字并填写日期。

（二十）出院记录是指经治医师对患名本次住院期间诊断状况的总结，

应当在患者出院后24小时内完毕。内容重要包括入院日期、出院日期、入

院状况、入院诊断、诊断通过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签

名等。

（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊断和急救通过

的记录，应当在患者死亡后24小时内完毕。内容包括入院日期、死亡时间、

入院状况、入院诊断、诊断通过（重点记录病情演变、急救通过）、死亡原

因、死亡诊断等。记录死亡时间应当详细到分钟。

（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有

副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、

分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、

详细讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重

（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当

根据对应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或

病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、

血压等病情观测、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当详细到分

钟。

第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的

有关状况，并由患者签订与否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、

手术名称、术中或术后也许出现日勺并发症、手术风险、患者签订意见并签

名、经治医师和术者签名等。

笫二十四条麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的

有关状况，并由患者签订与否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、

性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，

患者基础疾病及也许对麻醉产生影响的特殊状况，麻醉中拟行的有创操作

和监测，麻醉风险、也许发生的并发症及意外状况，患者签订意见并签名、

麻醉医师签名并填写日期。

第二十五条