上海医疗规章制度介绍

第二篇医疗质量管理篇

第一章临床医疗管理

医教科工作制度

一、在院长领导下，组织全院医疗、科研、教学工作

二、确定有关业务发展规划，制定质量管理原则，常常理解各科室医疗工作

状况，协调科室间关系，检查分析各科室医疗质量状况。

三、处理医疗纠纷、医疗事故；负责审批重大手术、特殊检查、新技术、新

疗法。

四、组织实行院内、外会诊，组织重大急救和特殊医疗任务。

五、协助人事科做好卫、技人员的培养和晋升考核工作，安排院内外进修。

六、负责医疗工作的内外联络，办理医疗平常事务。

首诊负责制度

一、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所有接诊患者尤其是急、

危、重患者的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责究竟

二、首诊医师对患者应有高度日勺责任心，不管病员所挂科别与否对的，都必

须坚决执行首诊负责制，假如确不属于首诊科室诊治的患者，首诊医师也要对患

者详细问询病史、体检、作出初步诊断、写好病历再请他科会诊、治疗，绝不容

许在科室间推诿患者。

三、首诊医师除按规定进行病史问询、体格检查、辅助检查并进行详细记录

外，对诊断已明确的患者应积极治疗或收住入院；对诊断尚未明确的患者应边对

症治疗，边请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，待病情基本明确后转入有

关科室继续治疗。

四、对须住院治疗的急、危、重患者，应严密观测病情变化，并做好各项记

录，告知有关科室做好接诊准备，待患者平稳后才能转入专科病房。

五、确因本院医疗条件或技术设备有限无力急救的急、危重病员，在生命体

征稳定、病情容许状况下应负责联络转院，同步要做好应急处理并向医教科、门

诊办公室或院长办公室（夜间向总值班）汇报。在征得对方医院同意并安排好

120救护车护送转院（危重患者应安排专科医师亲自护送）。

六、对急、危、重症病员不准因经费局限性等原因拒之就诊延误治疗急救。

七、一般状况下，门急诊首诊医师须完毕已挂号就诊患者的诊断工作，不得

留给下一班医师，特殊状况须向患者解释并征得同意，与接替工作得医师进行认

真交班后方可离开。

三级查房制度

一、科主任、主任医师查房

带领下级医师查房每周至少二次，主任（含副主任）查房时主治医师、住院

医师、实习医师、进修医师和护士长参与；对告〃病危〃日勺患者三天内必须每天有

主任查房。重点处理疑难病例、重危病例的诊断治疗；积极参与重危患者的急救

工作；审查新入院患者的诊断、治疗计划；计划决定重大手术及特殊检查治疗；

对本科难以处理日勺病例，决定院内外会诊；抽查病历和其他医疗文献书写质量;

简介国内外先进日勺医学理论及最新进展，进行床旁教学和考核，及时纠正医疗缺

陷。

二、主治医师查房

带领住院医师每日查房一次，住院医师、实习医师、进修医师参与，对所管

患者分组进行系统查房。尤其对新入院、手术前后、诊断未明、重危、治疗效果

不佳的病员进行重点检查与讨论，制定详细诊断计划。听取并指导住院医师、进

修医师对诊断、治疗的分析及计划；及时理解患者的治疗效果，决定复杂检查、

手术、患者出院、转科、会诊等事宜。检查医嘱执行状况；有计划地检查住院医

师病历书写质量及医嘱，并纠正其中错误、不精确的记录。参与对危重患者地急

救工作，及时掌握病情变化，采用有效的治疗措施，必要时应报主任医师（含副

主任医师）诊治；结合查房协助下级医师提高医学理论、技术和操作水平。在主

任查房前应认真准备，对下级医师病情汇报做必要的补充，尤其对疑难、重危患

者应及时提出自己的诊断提议，并完成主任医师的各项指示C

三、住院医师查房

每天进行二次查房，全面巡视所管病员。反复巡视危重、疑难、待诊断、新

入院、手术后的病员，作初步诊断和处理、检查医嘱执行状况、检查化验汇报、

分析检查成果、理解病员饮食状况，积极征求病员对医疗、护理、生活等方面的

意见，制定深入诊治方案，并做好病程记录。认真记录好上级医师查房意见，记

录好疑难、重危病历讨论以及死亡病历讨论、会诊意见。对重危急救患者，随时

观测病情变化，及时处理，做好病程记录，并上报上级医师指导处理。

四、查房时限及规定

（-）住院医师必须在新患者入院后2小时内进行一级查房。

（二）主治医师在正常工作日必须在新患者入院后24小时内完毕二级查房。

（三）一般病例：主任医师（含副主任医师）必须在新患者入院72小时内

进行三级查房。经三级查房后，如临床诊断明确，治疗方案确定，治疗效果良好,

病情无反复，在后来住院期间可维持二级查房（记录时可按三级查房记录）。

（四）危重病例：对危重患者发出病危告知后当日内应有副主任医师以上医

师（含副主任医师）查房，持续查房三天。住院医师（包括进修医师、实习医师）

应随时观测病情变化，必要时可随时请主治医师或主任医师（含副主任医师）临

时查房，被请医师不得拒绝。

（五）疑难病例（指入院时诊断不明确，住院期间辅助检查有很需要发现、

并导致诊断治疗更改者、治疗效果不好的病例）每周必须进行三级查房，入院二

周诊断仍未明确必须有科内讨论，必要时可申请院内、外会诊和讨论。

（六）出院、转院病例：对一般病例，在出院、转院前夕应进行二级查房（记

录时作三级查房病例数）；对危重、疑难病例，在出院、转院前夕进行三级查房。

（七）急诊留观病例：当班医师必须在急诊留观病员入观后半小时内进行查

房；主治医师或住院总医师必须在急诊留观病员入观后6小时内进行查房；主任

医师（含副主任医师）必须在留观病员入观后48小时内进行查房。

（八）急诊危重留观病例，应随时观测病情变化并及时处理，必要时应请上

级医师临时查房。

五、三级查房内容

（一）住院医师（包括进修医师、实习医师）对新入院患者初次查房，应详

细问询病员的现病史（起病时间、重要症状、病情的演变过程、伴随症状、与本

病有鉴别意义的阴性症状、诊治通过及发病后精神、食欲、体重、睡眠和大小便

有无异常状况），既往病史（包括传染病史、防止接种史、手术外伤史、过敏史、

重要药物应用史）系统性疾病回忆，个人史、月经史、婚育史及家族史，进行全

面的体格检查、分析试验室与特殊检查成果，并对资料进行归纳，做出诊断和治

疗计划；后续查房应包括病员症状、体征的变化、临床处理的根据、疗效的评价、

试验室检查成果对诊断治疗意义日勺分析和疾病诊断、治疗计划变更欧I根据以及伙

食生活等内容。危重病例应随时观测病情演变及救治效果。

（二）主治医师初次查房，应包括对疾病诊断（诊断根据、鉴别诊断以及必

要的试验室检查）进行核查、审核治疗计划、指出治疗过程中应注意的问题；后

续查房应根据病情演变及诊断通过，着重疗效的评价、试验室检查成果对诊断、

治疗意义的分析，对危重、疑难病例，查房应抓住病员目前的重要矛盾和处理矛

盾的措施利措施。

（三）主任医师（含副主任医师）初次查房，应包括对疾病诊断（诊断根据、

鉴别诊断以及必要的试验室检查）、治疗计划的意见以及治疗过程中应当注意的

问题。后续查房应着重对诊断有无变更、治疗计划修订、疗效评估及诊治过程中

注意事项。对危重、疑难病例查房应着重处理重要矛盾的措施和措施。

六、下午交班查房

（一）各病区由一位主治医师以上医师（含主治医师）带领下级医师查房。

（二）查房时间：4：00pm-4：30pm。

（三）重点检查危重患者、当日和近期手术患者、特殊患者等，并作对应处

理。同步应对一般患者做一次巡视查房。

（四）检查当日的多种辅助检查汇报，对尚未完毕日勺诊断工作及时向值班医

师交班。

（五）有危重病员须向当日值班和总值班医师床边交班，并填写病程记录和

交班记录，总值班医师应负责记录在总值班本中。

（六）下午交班查房，需填写日交班记录。

七、晚间值班查房

（-）由当日值班医师负责带领下级医师进行。

（二）查房时间：7：00pm始。

（三）对一般患者进行巡视查房，重点检查下午交班所波及的重危患者、当

日和近期手术患者等。亲密观测病情变化，并做对应处理，处理有困难应请示上

级医师。

（四）检查当日的多种辅助检查汇报，及时予以对应处理（如：血PH、电

解质、EKG等异常应急处理）。

（五）及时在病程录和交接班本上记录病情和诊断状况。

（六）对病员及家眷所提出口勺问题耐心做好解释工作。

八、晨间巡视查房

（一）由值班医师负责带领实习医师进行。

（二）巡视时间在交班前。

（三）重点巡视重危及本班值班过程中病情变化的患者，并记录在交接班本

中。

医嘱制度

一、医嘱一般在上班后二小时内开出，规定层次分明，内容清晰，转抄和整

顿必须精确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“作废”或“取消”

字样并签名。临时医嘱应向护士交代清晰，医嘱要准时执行。开具、执行、取消

医嘱必须签名并注明时间。

二、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。

除急救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需反复一遍，经医师确

认后执行，医师要及时补记口头医崛。每项医嘱一般只能包括一种内容。严禁不

看患者就开医嘱。

三、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一

次。转抄、整顿医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

四、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清晰，并在护士值班记录中注明。

五、医师无医嘱时，护士一般不得给病员作对症处理。但遇患者病情忽然变

化，急需救治的紧急状况下，在医师到场前，护士可针对病情临时予以必要处理，

但应做好记录并及时向经治医师汇报。

查对制度

一、严格执行三查七对

三查：摆药时查；给药、注射、处置前查；注射、处置后查

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、使用方法

二、医师在开具医嘱、处方、多种检查单时应认真查对患者的姓名、性别、

年龄、床号、住院号（门诊号），字迹端正，填写完整。

三、医嘱经护士查对后放可执行，护士执行医嘱后一定要签名，医嘱不明要

问清（口头医嘱、医嘱不全，未签名，未注明时间、剂量、使用方法），否则不

予执行。

四、急救的口头医嘱护士要反复一遍后方可执行。使用急救药及毒麻药时须

经二人查对。

五、清点药物时和使用药物前，要检查质量、标签、失效的时间，如安甑有

裂缝或瓶口松动，则不得使用。

六、给药前注意问询有无过敏史。给多种药物时要注意有无配伍禁忌。

七、无菌技术操作时，护士须查对用物灭菌时间及物品质量。

八、输血前须经二人查窕，对患者血型的原始汇报单与住院号，血袋标签，

献血员的姓名、血型、交叉配合成果、采血时间及血液质量，无误后方可输入。

血袋一定要保留到患者输血后无反应方可处理。

医嘱查对：

一、转抄医嘱后，应做到班班查对。

二、转抄医嘱者与查对者均须签全名。

三、要记录临时医嘱的执行时间，并签全名。有疑问时，必须问清后再执行。

四、在急救患者时，如执行医生的口头医嘱，必须复诵一遍，经医生认为无

误后再执行。保留用过时空安甑，经两人查对再弃去。要及时由医生补写已执行

过的口头医嘱。

五、整顿医嘱单后，须经两人查对。

六、护士长需每周总查本医嘱二次。

饮食查对：

一、每日查对医嘱后，以饮食单为根据查对床前饮食，对床号、姓名及饮食

种类。

二、发饮食前，查对饮食种类与否与饮食单相符。

三、开饭前，再到患者床前查对一次。

输血查对：

一、护士接到输血医嘱时，应二人认真查对医师已填写好的输血申请单时正、

副联，将填写对时、完整的输血申请单副联标签粘贴于配血管上。

二、护士抽取患者血标本行交叉配血试验时，应二人一起到患者床边进行查

对（包括：姓名、床号等），做到“化验单”、“试管”、“患者”三者无误后方可

抽血，抽血后二人分别签全名，有二个以上患者需同步配血时，应认真做到配血

一次一人一单一管。

三、护士收到患者血型鉴定单时，应二人与病历封面认真查对（患者姓名、

床号、住院号），对的无误后将患者血型告知患者或其家眷，并将血型鉴定单粘

贴于检查汇报粘贴纸右上角，二人分别在血型鉴定单右上角上签全名。中夜班护

士在术前准备中要检查查对血型单。手术室护士除常规查对外，术前还必须与清

醒患者查对血型。

四、输血时，护士应携带好病历，先两人对的执行三查十对的查对制度后，

再执输血，并按病情需要调整滴速。输血过程应先快后慢，操作者与查对者均在

输血记录单背面左上角签全名。输血时做到一次一人一份。

三查：查血液有效期；查输血装置与否完整；查血液质量。

十对：受血者姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型交配试验成果、供血

者姓名、编号、查对采血日期、有效期。

五、输血完毕护士应及时收回输血袋并登记于专用记录本上，回收的血袋应

集中放置于指定地点，由工勤人员签收并送回血库集中处理C

手术室查对：

一、接患者时工勤员与病房护士查对科别、病房、床号、姓名、性别、年龄、

诊断、手术名称、术前用药，病历、X线片等。

二、患者入手术室后，手术室护士查对患者的床号、姓名、性别、年龄、诊

断、手术名称、术前用药、病历、X线片、手术部位（患侧）、禁食、过敏史、

血型、备皮状况等。

三、凡进行体腔手术或深部组织手术，要在术前、缝合前及缝合后经二人清

点器械、纱布、缝针等数，并登记签名。

四、手术应用的一切无菌物品须查对灭菌效果指示剂，证明已到达无菌效果

方可使用。

五、病理标本按标本管理制度操作。

六、术后要查对带回的X线片、剩余药物等。

供应室查对：

一、准备器械包时，要查对物品名称、数量、质量及清洁度。

二、发器械包时，要查充名称、数量及灭菌日期。

三、收器械包时，要查定名称、数量、质量、有无破损及清洁处理状况。

四、灭菌时查温度、压力、时间，灭菌后查灭菌效果指示剂及有无湿包状况,

到达规定后方可发出。

急救车查对：

一、急救车作为急救必备设施须保证100%完好。

二、急救车内配置按示意图统一规定放置。

三、急救车内药物及物品须班班查对，并有记录（特殊科室频率查对例外）

四、急救车使用后，应及时补充完整并进行查对。设有护士长或专门护士定

期查对、核查急救车整洁、平常清点工作、物品完好等状况C

五、急救车管理严格执行五定制度：定期查对、定人保管（数量、质量）定

点放置、定量供应、定期消毒。

六、护士应熟悉急救车的详细配置内容，并纯熟掌握有关操作。

药房查对：

一、门急诊药房和病区配发药均按“四查十对”操作，即查处方，对科别、

姓名、年龄；查药物，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药物性状、

使用方法用量；查用药合理性，对临床诊断。

二、查对药物有无变质，与否超过有效期。

检查科查对：

一、采用标本时，查对取别、床号、姓名、检查目丛J。

二、搜集标本时，查对称别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

三、检查时，查对试剂、项目，化验单与标本与否相符C

四、检查后，查对目的、成果。

五、发汇报时，查对科别、病房。

六、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要

重做一次。

七、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配

血试验成果、血瓶号、采血E期、血液质量。

病理科查对：

一、搜集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

二、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

三、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

四、发汇报时，查对单位。

影像科查对：

一、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

二、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

三、发汇报时，查对科别、病房、姓名、年龄、目的。

康复医学科查对：

一、多种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

二、低频治疗时，要查本极性、电流量、次数。

三、高频治疗时，要检查体表、体内有无金属异物。

四、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数有无断针。

特殊检查室查对：

（心电图、脑电图、超声波、胃镜、肠镜、肺功能、纤支镜、介入操作等）

一、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的C

二、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查成果。

三、发汇报时查对科别、病房、姓名。

其他科室亦应根据上述规定精神，制定本科室工作的查对制度。

会诊制度

急危重难患者在诊断、治疗上有困难时或波及其他专业问题时，应及时组织

会诊，共同处理患者的诊治。

一、一般科间会诊

对象为住院患者超过本科范围，需其他专科协助诊治者C由住院医师提出，

会诊单上写明病情及会诊目日勺和规定，由副主任医师或主任医师同意签名后送应

邀科室。应邀科室在24小时内派医师前去会诊，申请会诊科室应有经治医师接

待，提供有关资料，以便共同讨论。会诊医师应将会诊意见（包括会诊时的病情、

诊断及处理意见，签全名）记录在会诊单上。会诊后属应邀科疾病需转科的，则

按转科制度执行。

二、急会诊

住院患者需作急诊会诊者，会诊单上写明病情及会诊目日勺和规定，并在会诊

单上注明“急”字，经主治以上级别医师同意后，急送应邀科室；紧急状况可直

接用或口头告知应邀科室，但应及时书写会诊单，应邀科室应立即派当班医

师（尽量住院总及以上级别的医师）前去。应邀医师应在10分钟内抵达会诊地

点。会诊医师应将会诊意见（包括会诊时日勺病情、诊断及处理意见，签全名）记

录在会诊单上。对尚未处理完毕或重危患者应负责随诊及交班。如对疑难、危重

急救患者会诊医师难以诊治时应立即请示上级医师或科主任指导诊治。

三、全院会诊

对象为诊治有尤其困难的疑难病例或其他特殊病例。由科主任提出，向医教

科申请，经同意确定会诊时间，告知有关人员参与。申请科室填写会诊单，写明

病情、会诊目的和规定，并在会诊单上写明全院会诊及应邀科室。应邀科室应由

主任、副主任或高年资主治医师参与，会诊由申请科室科主任主持，指定专人记

录，医教科派人参与。会诊结束时主持人应进行总结，认真组织实行。

四、院外会诊

（一）根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行

规定》的有关内容制定本规定。

（二）凡本院无法处理的疑难危重患者时，可由科主任提出，由住院或主治

医师填写会诊单，内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师

的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间等状况，由主任签字后送

医教科。

（三）医教科审核并加盖公章后，联络被邀单位医教科或总值班，并发送会

诊单以便对方立案。

（四）一般的院外会诊由申请科室主治医师接待，院外大会诊时由科主任主

持指定专人记录，必要时请院领导或医教科参与。院外急会诊由科主任提出申请,

与医教科或行政值班联络，填写会诊申请单，写明病情、会诊目的，以便与被邀

单位医教科或总值班联络。会诊时由科主任主持，指定专人记录，必要时医教科

或行政值班参与。

（五）患者或家眷提出的院外会诊，如科主任同意，仍需按上述程序审批后

方可执行。（如科主任不一样意院外会诊，而由患者或家眷自行联络，我院医师

可陪伴会诊，会诊费由患者自行处理，与否执行会诊意见，由科主任决定。）

（六）会诊中波及的会诊费用按照《公利医院邀请外院专家特需服务管理措

施（试行）》有关规定执行。车费按照实际发生额结算，不得反复收费。属我院

诊断需要邀请的，车费由邀请科室承担；属患者积极规定邀请的，车费由患者承

担，被邀请单位应向患者提供正式收费票据。

五、外院申请会诊

（一）根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行

规定》的有关内容制定本规定。

（二）医师外出会诊是指医师经我院医教科同意，为其他医疗机构特定口勺患

者开展执业范围内的诊断活动。医师未经所在我院同意，不得私自外出会诊。

（三）医教科加强对医师外出会诊的监督管理，建立医师外出会诊管理记录

本。

（四）我院接到邀请会诊口勺医疗机构（如下称邀请医疗机构）及书面会

诊邀请函（内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业

及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等状况，并加盖邀请医疗

机构公章）后，在不影响正常业务工作和医疗安全的前提下，医教科应当及时安

排医师外出会诊。会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的状况下，应当

经业务院长同意。

（五）有下列情形之一的，我院不得派出医师外出会诊：

1.会诊邀请超过本单位诊断科•目或者本单位不具有对应资质的；

2.会诊邀请超过被邀请医师执业范围日勺；

3.邀请医疗机构不具有对应医疗救治条件的；

4.上海市卫生行政部门规定的其他情形。

（六）我院不能派出会诊医师时，应当及时告知邀请医疗机构。

（七）医师接受会诊任务后，应当详细理解患者的病情，亲自诊查患者，完

毕对应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。

（八）医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和

诊断规范、常规。

（九）医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请

医疗机构，并终止会诊。

医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不合适收

治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当提议将该患者转往其他具有收

治条件的医疗机构诊治。

（+）会诊结束后，邀请医疗机构应当将会诊状况通报我院。医师应当在返

回本单位2个工作日内将外出会诊的有关状况汇报所在科室负责人和医教科。

（十一）医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照

《医疗事故处理条例》的规定进行处理。必要时，我院应当协助处理。

（十二）会诊中波及的会诊费用按照邀请医疗机构所在地的规定执行。车费

按照实际发生额结算，不得反复收费。属医疗机构根据诊断需要邀请日勺，车费由

医疗机构承担；属患者积极规定邀请的，车费由患者承担，收费方应向患者提供

正式收费票据。

邀请医疗机构支付会诊费用应当统一支付给我院，不得支付给会诊医师本

人。由于会诊产生的收入，我院纳入单位财务部门统一核算C

（十三）医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构酬劳，不得收受

或者索要患者及其家眷的钱物，不得牟取其他不合法利益。

（十四）医师违反第二条、第四条规定私自外出会诊或者在会诊中违反第十

三条规定的，由所在医疗机构记入医师考核档案；经教育仍不改正的，依法予以

行政处分或者纪律处分。

医师外出会诊违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》第三十

七条处理。

（十五）本规定自2005年7月1日起施行。

医师值班制度

一、多种在非办公时间及节假日均须设有医师值班。根据科室的大小和床位

的多少，单独或联合值班。大科可设一、二、三线医师值班。原则上应住院医师

承担一线值班,主治医师或总住院医师承担二线值班，副主任医师担任三线值班。

若科室不能安排二线值班，其值班医师必须具有独立处置本科多种急诊及应急处

理本科患者的能力和水平。

二、值班医师应准时到岗，接受各级医师交班的医疗工作。值班期间必需坚

守工作岗位，履行职责，认真负责地做好各项医疗工作和病员临时状况的处理,

遇有疑难问题时应请示上级医师处理。

三、值班医师要常常巡视患者，对患者的病情要重点理解。亲密观测危重、

手术后、待产及产后以及有特殊状况等患者的病情，及时予以处理，写好病程记

录，做好值班时间内急诊入院患者的处理，并完毕入院录。如有二线值班医师，

接班后应巡视检查各病区危重患者。病区一线值班医师应向二线值班医师汇报有

关状况。如遇重大急救及意外事件发生,应及时向医教科或行政总值班请示汇报。

四、值班医师若因急会诊等工作确需要短暂离开者，应将去向告知值班护士,

并在记事板上注明去向，当护士请叫时，立即前去诊视。夜间休息时遇有护士或

患者家眷呼喊，应立即起来，诊视患者进行处理，严禁不诊视患者而开口头医嘱。

值班医师严禁外出，杜绝离岗现象。

五、每日晨会，值班医师应将患者病情及处理状况有重点地向主治医师或主

任医师汇报，对危重患者状况及尚需处理的工作向经治医师交班，并扼要记入值

班交接班本。

六、值班医师在下班前，必须在规定查房时间内（节假日除外）对自己负责

诊治的患者进行查房和必要的处理，写好交接班记录，办好交接班手续后方可下

班。

医师交接班制度

一、认真做好交接班工作，接班者未届时，交班者不得离岗。

二、每天集体交接班二次，全体在班医护人员必须参与（也可分医师和护士

两组分别进行集体交接班）。先由交班者按交班簿或病史记录进行口头或书面交

班，汇报病人流动状况和新入院、危重、待产、手术前后、特殊检查等病人的病

情变化。危重病人或由特殊状况的病人，必须进行床边交班（包括当日补液状况）。

接班者如有疑问，应立即提出，交接清晰，以免贻误治疗或发生差错。接班后发

生的一切问题，原则上由接班者负责。病区组长或护士长可在会上对病区工作进

行布置或安排。

三、对规定交班的毒、麻、限制药物及医疗器械、珍贵仪器等亦当面查验交

清。

四、在集体交班时间外的交接班中，除一般状况外，对危重病人、当日手术

病人及临产病人应做床头交班，对危重病人以做书面记录交接班，交接双方均应

签名，以示负责。第一值班接班后巡视病区病人，尤其应详细观测危重病人，值

班时间内应常常深入病区，巡视危重病人，亲密主义病情变化，及时做出对应处

理。

五、各科第二值班医师，接班后应巡视检查各病区危重病人，病区第一值班

医师应向第二值班汇报状况。

附：交班本及交班规定：

一、汇报病区病人流动状况：病区病人总数、出院病人数、新入院病人数、

危重病人数、待产人数、手术病人数、特殊检查、治疗病人数等。

（一）新入院病人当日必须有交班。

（二）重危病人从告病危起持续三天有交班记录。危重病人或有特殊状况的

病人，必须进行床边交班（包括当日补液状况）。

（三）手术病人当日交班，重点交待手术后病人口勺病情变化，重大手术病人

持续三天交班。

（四）有创或特殊检查、治疗病人需作当日交班。重点交待检查或治疗后病

人的病情变化。

（五）其他需交班的病人。

二、需交班日勺病人，必须填全项目：病人姓名、床号、住院号、诊断、存在

重要问题、处理通过、目前状况。

三、交班必须有日、夜交班，注明交班时间，交班者须签名。交班者应是本

院注册的执业医师，假如尚未注册日勺轮转医师、进修医师或实习医师跟值班，则

上级带教医师应审阅交班记录后签名以示负责。

处方制度

一、经注册日勺临床各级医师、退休返聘医师、聘任外院专家顾问（须有正规

协议书）、部分职能科室参与临床医疗工作的医师的处方权，由医教科审查同意,

需将签章、本人签字留样存医教科、药剂科作鉴。医技科室原则上无处方权，个

别医师开放处方权需由个人填写申请书，科主任签字，医教科审批，签章及本人

签字留样存医教科、药剂科作鉴。

二、医师退休、离职、被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊

销执业证书后其处方权即被取消。

三、有处方权的医师不得为自己或直系亲属开具处方，不开超量方、人情方。

原则上不开跨科方，一张处方不超过五种药，中成药不超过三种，中药处方不超

过十五味药方。

四、门诊处方一般以三日量为宜，七日量为限，慢性疾病不超过二周。慢性

长期服药患者可放宽到一种月。急诊处方一般以一日量为宜，三日量为限。

五、处方药物、剂型、数量、使用方法等要与门、急诊病历记录相符。

六、门、急诊处方中抗菌素使用参照《公利医院抗菌素分级管理措施》执行。

七、门、急诊处方中麻醉、精神药物的用量，须严格按处方限量规定执行。

八、麻醉药物处方应由有麻醉处方权的医师签订方为有效，但急救时值班医

师可按需要使用麻醉药物注射剂，用后由具有麻醉药物处方权的医师补签处方。

九、麻醉药物每张处方量，注射剂不超过一日量，片剂、酊剂、糖浆剂等，

不超过三日量，持续使用不得超过七平常用量（配方和查对人员均应签名）。晚

期癌症患者凭麻醉药物专用卡开药，并应按专用卡有关规定执行。

十、药剂师有权审核处方，监督医师科学用药、合理用药。对违反规定乱开

处方、滥用药物的状况，药剂科有权拒绝调配，并及时告知处方医师，但不得私

自更改或配发代用药物。

十一、门诊办公室、药剂科每月对处方进行审核，将发现的问题列入科室考

核中，情节严重者汇报业务院长查处。

处方审核内容包括：对规定必须做皮试口勺药物，处方医师与否注明过敏试验

及成果的鉴定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、使用方法；剂型与给药途

径；与否有反复给药现象；与否有潜在临床意义的药物互相作用和配伍禁忌。

十二、处方由药剂科妥善保留。一般处方、急诊处方、儿科处方保留一年，

医疗用毒性药物、精神药物处方保留二年，麻醉药物处方保留三年。处方保留期

满后，经业务院长同意、登记立案，方可销毁。

手工处方：

一、手工处方中麻醉药物处方、急诊处方、儿科处方、一般处方的印刷纸应

分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。

二、手工处方各项目应填写完全，包括姓名、性别、年龄、门诊（住院）号、

科别、处方费别、医保号、床号、临床诊断、处方日期、医师签字、盖章，麻醉

处方还应写明住址或住院号、病区、床号。手工处方应用钢笔书写，字迹要清晰,

不得涂改，如有修改，应由处方医师在修改处盖章。

三、老幼处方应写明实足年龄或月，麻醉处方也应写明实足年龄。

四、手工处方一般用钢笔书写，字迹要清晰，药物及制剂名称、译音名称应

以中国药典及卫生部（省、市、区卫生厅、局）颁发得药物原则为准书写，不得

用化学符号、自创符号或不规范简写。处方上药物剂量一律用阿拉伯数字书写。

药物用量单位以克（g）、毫克（mg）毫升（ml）、国际单位（i.u）计算；片剂、

丸剂、胶囊剂以片、丸为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。

五、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。

六、实习医师、进修医师应在带教医师指导下开手工处方，其手工处方应由

带教医师签字、盖章后方可生效。

七、手工处方如遇缺药或医师处方错误等特殊状况需修改处方，要退回医师

修改签字并注明修改日期后才能收费、发药，收费、药剂人员不得私自修改处方。

如遇手工处方收费输入错误，由收费处或门诊办公室进行修改签字并注明修改日

期。

八、处方必须由医师亲自填写，严禁先签好空白处方，他人临时填写药物数

量。任何人不得模仿医师签字。本院工作人员不属急诊者，一般不得开急诊处方。

九、手工处方三日内有效，原则上过期处方如未付费按作废处理。

电子处方：

一、实习医师、进修医师应在带教医师指导下开具电子处方，需输入带教医

师工号及密码方可输入，由带教医师进行确认。

二、电子处方限当日内有效，原则上过期处方如未付费按作废处理。

三、电子处方如出现处方错误等特殊状况需修改处方，需退回到诊间由医师

进行修改。特殊状况下由门诊办公室负责修改。

入院、出院制度

一、入院制度

（一）住院处、急诊收费处、护理部、医生及医院总值班通力合作，保证有

住院指征的患者一天24小时均可及时入院诊断。

（二）住院处负责全院床位日勺统一安排（周一至一周日7：50至17：00）,

住院部、急诊收费处负责节假日及夜间患者日勺床位协调，如有困难及时与总值班

联络。

（三）住院处及急诊收费处根据患者的治疗需要安排患者到最合适的病区住

院，即首先考虑本专科的病区，在本专科病床己满的状况下，根据疾病性质就近

安排至有关的内科或外科诊区（目前只限于外科病区共享）。

（四）患者入院前须交纳预交款，对于病情不稳定急需急救的患者，必须先

急救患者。

（五）医院应首先保证急诊、手术预约患者入院。一般患者采用预约制，按

照先来后到的原则安排床位。

二、出院制度

（一）患者入院后经治疗主管医师在评估患者的健康状况、治疗状况都符合

各科的出院条件时，决定患者出院，原则上在上午开出出院医嘱。

（二）对于病情尚不容许出院但家人及本人坚决规定出院，劝阻无效日勺，主

管医师必须在病历中记录并由患者或家眷签名后才开具出院医嘱。

（三）患者出院前主管医师与责任护士应根据患者出院后治疗需要，提供适

合患者需要的出院指导，如目前的治疗计划、随访的时间和次数等，这些内容应

包括在出院小结中一同交给患者。

（四）患者凭出院告知单、预交款收据、医保卡或社保卡到出入院处进行结

算住院费用，出院前必须交清所有费用。

（五）出院结账办理时间：周一至周六（7：50—11：30；13：30—17：00）。

转院、转科制度

一、转院制度

（一）因本院医疗条件或技术设备有限不能诊治日勺患者需转往外院诊治者，

由科主任提出，向医教科或门诊办公室（夜间行政总值班）汇报、审批（必要时

报院长或业务院长）。由医教科或门诊办公室（夜间行政总值班）与转入方医院

联络同意后安排好120救护车护送转院。

（二）转院必须严格掌握指征。如估计转院途中也许加重病情或死亡者，应

留院急救，待病情稳定后再行转院，危重患者应安排专科医师及护士亲自护送。

（三）决定转院后，转出科医师应向患者、家眷或单位阐明转院原因，征求

患者和/或委托人意见，向其交待注意事项及护送也许的风险问题。

（四）患者转院前，应由经治医师填写详细病历摘要，必要时填写转院单，

办妥出院手续。如未经科主任同意和医教科或门诊办公室（夜间行政总值班）同

意，患者和/或委托人规定转院按自动出院处理。

二转科制度

（-）凡住院、急诊留观患者因病情需要转科者须经转入科会诊同意并于会

诊单上签订意见，联络好床位，方可专科。

（二）决定转科后，转出科医师应先告知患者和/或委托人。

（三）转出科经治医师应写好转科记录，告知护士办理对应转科事项，并派

人陪送到转入科。危重患者转科时，转出科应做好对应的应急急救准备，由医师

和护士送至转入科病房，并向当班医护人员当面交待病情。

（四）转入科当班医师接受患者后应及时问询病史，检查患者，作出诊断和

治疗计划，书写转入科记录，另开医嘱。

（五）如病情需二科共管，应以患者所在科为主，另一科应积极随访，共同

负责对患者进行诊治。

环节医疗质量管理制度

一、质量是医院的生命，必须把医疗质量放在医院工作的首位，把环节质量

管理纳人医院的各项工作中。

二、环节质量管理的重要内容包括：质量管理目的、指标、计划、措施、效

果评价及信息反馈等。环节质量管理工作应有文字记录.并由各级质量管理组织

形成汇报，定期逐层上报。

三、医院要加强对全体人员进行环节质量管理教育，组织其参与环节质量管

理活动。

四、建立、健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，并根据上

级有关规定和自身医疗工作的实际，制定切实可行的I环节质量管理方案。

五、各临床、医技科室成立质量控制小组，负责本科室的质量管理工作。科

主任应负责组织科室质控小组组员对本科的医疗工作（包括三级查房、病案质量、

多种病例讨论、重危病例急救、会诊状况、业务学习、医疗安全状况以及工作指

标完毕状况等）进行自查，发现问题及时纠正。

六、科室每月一次，准时完毕一级考核.并填表上报医教科。

七、医教科每月定期考核与不定期检查相结合，对科室一级考核状况进行样

本复核，对检查、复核的成果通过现场及书面形式及时通报、反馈给科室，并敦

促科室对存在的质量问题进行整改。

八、环节质量的检查与评优、奖惩相结合。对质量检查中出现的问题要进行

认真研究，并制定对应的处理措施和对策。

九、环节质量详细内容见附件。

附录：

一、病例讨论记录本

病例讨论应由科主任或主任（副主任）医师主持，科室人员和有关人员参与,

在规定期间内进行认真讨论，并亲自签到。

（一）疑难病例记录本

凡入院10-14天尚未明确诊断或虽诊断明确但治疗效果不佳的患者，都应进

行疑难病例讨论，尽早明确诊断和确定新的诊断措施，重点记录诊断根据，下一

步需要做哪些检查、治疗提议等，总结意见应突出诊断、检查与治疗计划。

所有参与讨论人员对讨论内容均有保密责任，讨论记录由经治医师整顿后写

到病程记录中。疑难病例记录本内容与病程记录中的内容完全一致。

疑难病例突出鉴别诊断、明确诊治的措施和措施。

危重病例突出目前重要矛盾和处理矛盾的I重要措施、途径和措施。

（二）死亡病例讨论记录本

凡死亡病例，应在72小时内完毕死亡病例讨论，讨论死亡原因、死亡诊断、

有无经验教训，及时完毕死亡病例登记表，并报医教科。

二、业务学习记录本

各科室结合专业状况定期进行业务学习记录，为适应医疗水平的发展需要，

更新知识、提高理论水平、增进学习气氛、理论联络实际、提高医疗质量，规定

每月1-2次结合科室临床病例组织针对性的业务学习。

三、医疗缺陷登记本

科室一旦发生医疗纠纷、差错和事故必须及时上报医疗事故处理办公室，及

时进行登记：登记年月、发生日期、当事人姓名、专业技术职称、重要通过、性

质（缺陷、差错、事故）、处理意见、备注（注明科室质量监控会议讨论日期）。

凡属医疗质量缺陷均应由科室质控小组组织讨论，分析差错和事故产生原

因、对负责人的处理意见，并做出防备措施，并将讨论内容详细记录在质控本上,

到会人亲自签名。

四、重危病人急救登记本

凡重危病人急救登记本中登记的重危病人必须在对应病历病程录和交班记

录中作有关急救日勺记录。

记录内容：日期、住院号、床号、姓名、年龄、性别、急救类型、（大、中、

小），急救成果（治愈、好转、死亡），病危告知、当班抢救医师（专业技术职称）。

大急救：因病情需要成立一整套急救班子进行急救，病人须由医师专人不离

场地严密观测病情，同步由二档护士三班尤其护理或由一档护士三班尤其护理，

但急救疾病波及二科以上须进行院内外会诊。

中急救：因病情需要组织专门的急救小组进行急救，病人需由医师随时亲密

观测病情并组织院内会诊，同步由一组护士三班尤其护理。

小急救：时间较短的I应急急救。

五、交接班本

（一）为了保证对病人不间断进行诊断，各科必须建立健全的值班制度。值

班医师负责全科病人的观测治疗，重点是重危病人、手术病人的观测治疗和新入

院病人的I检查、处置。

（二）值（上）班时间内的重要医疗工作不仅要记入病程记录内，并要认真

负责做好交班记录，必要时进行床边交班。

（三）接班医师要认真听取、阅看交班汇报和记录，对交接班中不清晰问题

应当交接清晰，必要时记录在病程记录中，以明确责任。

（四）当日手术交班记录应由术者填写，内容包括麻醉方式、施行手术、术

中所见、术后诊断、放置引流管、术后应注意状况。

（五）危重病人、新入院病人应在交班记录前注明“危”“新二

（六）认真填写交班记录，一般项目不漏填，字迹清晰不涂擦。

（七）日班用蓝笔记录，夜班用红笔记录。

六、质量监控本

为了提高医疗质量保证医疗安全、监控基础质量、环节质量、终末质量、防

备医疗事故发生、规定各科每月至少一次由科主任主持召开科室医疗质量监控会

议，建立质量监控会议记录本。

包括：科室质控小组名单、质控小组职责、质量控制记录项目、质控会议记

录，其内容：

（一）一般项目；会议日期、质量监控工作提纲、参与人员（专业技术职称）

主持人、记录者签名。（所有参与人员均需亲自签名）

（二）医疗质量监控有关的工作内容（如：五种质控措施）或医疗缺陷（差

错、事故）病例分析讨论等等。

（三）参与人员发言、讨论意见。

（四）学习国内外先进质控措施。

（五）科主任总结发言。

七、交接班登记本（见医师值班制度和交接班制度）

八、术前小结和术前讨论（见手术管理制度）

九、术前、术后麻醉访视（见术前、术后麻醉访视制度）

十、术前谈话（见病员家眷（单位）谈话签字制度）

十一、输血告知（见病情告知制度）

十二、病情告知委托书（见病情告知制度）

十三、下午下班前查房制度（见三级查房制度）

（一）每天下午下班前医师必须查房，并认真做好有关记录。

（二）病人如需要理解病情，医护人员应认真接待。

十四、三级查房（见三级查房制度）

病情告知、手术和创伤性检查签字制度

一、医务人员在实行诊断过程中，应与患者或其委托人、监护人进行充足沟

通、及时解答征询的有关问题，在不影响治疗的前提下如实告知病情、医疗措施,

并作对应记录。实行告知时应注意防止对病情产生不良后果。波及个人隐私方面

的问题应尊重患者的意愿。

二、患者入院后须先征求患者意见，与否需要委托他人履行自己在医院期间

的有关手续，假如需要应由患者本人签订授权委托书。应告知患者在住院期间的

注意事项。

三、当患者病情危重时，需及时发送“病危告知书”，并告知患者的委托人

或监护人患者目前病情的严重程度和也许出现的意外状况，且作对应记录。告知

书一式三份，由患者委托人或监护人签字，一份发送患者委托人或监护人，一份

归入病历，一份报送医教科。如无委托人或监护人应尽量联络其亲属实行告知。

四、临床各科室对患者施行各类手术，介入诊断、治疗或风险检查和特殊治

疗前（如心包穿刺、锁骨下静脉穿刺、肝穿刺等）或对危重病员进行特殊治疗操

作前（如静脉切开、气管切开等），都必须向患者或其委托人或监护人阐明必要

性、也许出现的意外状况和并发症，并经患者或其委托人或监护人签字后方可实

行。如有委托人或监护人但委托人或监护人不在现场或一时告知不到，若患者神

志清晰，具有民事行为能力日勺则可由患者本人签字，并报医教科或医院行政总值

班立案。告知谈话医师必须是主刀或一助或操作主持者，并且要在告知书上签字。

五、手术中由于出现术前未能估计的I状况而须扩大手术范围、增长手术内容

时，需向委托人或监护人阐明并征得同意签字后才能实行。如患者意识不清而委

托人或监护人不在场时应向医教科或医院行政总值班汇报，根据病情需要继续进

行手术，同步做好对应记录，事后向患者或其委托人或监护人阐明并补办签字手

续。

六、患者病情危重而家眷拒绝急救治疗或经医师解释家眷仍执意要自动出院

者，需经委托人或监护人签字。

七、凡因病情或手术需要而要实行输血时，必须向患者或其委托人或监护人

告知输血目的I、输血反应和输血感染疾病时也许性并签订输血同意书。

八、肿瘤患者需进行化疗时，应详细告知患者或其委托人和监护人化疗反应

及并发症，并签订治疗同意书。

九、对自费珍贵药物使用和体内植入物及其他进口材料的使用或特殊昂贵材

料的使用，须向患者或委托人或监护人阐明其使用的目的、意义，征得患者或委

托人或监护人同意签字承认后，再实行，并在病案中详细记录使用指征。

十、凡诊断不明或也许出现纠纷的死亡病例尽量规定作尸检，尸检谈话征求

家眷或委托人或监护人意见，不管乐意与否均需家眷或委托人或监护人签字。

十一、凡已履行了告知义务后规定患者或其委托人或监护人签字遭拒绝时，

义务人员应及时向医教科或医院行政总值班汇报，并做好详细记录存档。

十二、以上所指亲属系指近亲属（夫妻、父母、子女、兄弟姐妹），无近亲

属时，可由乐意承担责任并具有民事行为能力的三代以内旁系亲属（祖父母、外

祖父母、孙子女、叔、伯、姑、以及标兄弟姐妹、堂兄弟姐妹）签字。

十三、遇重大特殊状况，科主任应及时向医教科、院领导汇报，必要时请院

领导参与患者或其委托人或监护人或亲属的谈话。

十四、谈话内容

（一）疾病的诊断；

（二）拟施操作或手术的名称；

（三）手术及操作之必要性；

（四）麻醉方式、措施、并发症及也许发生FJ状况；

（五）手术及操作的危险性及术中术后也许发生的状况；

（六）手术及操作重要并发症及后遗症的手术防止；

（七）患者或其委托人或监护人意见：“同意手术”或是“不一样意手术”;

（八）患者或其委托人或监护人签名，同步需注明与病员的关系、日期，必

要时注明单位领导与否参与。

（九）接谈医师签名及E期。

（+）由患者或其委托人或监护人签写的谈话记录，附于病历中。

病例讨论制度

一、临床病例（临床病理）讨论

（一）医院应选择合适的在院或已出院（或死亡）H勺病例举行定期或不定期

的临床病例（临床病理）讨论会。

（二）临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。

有条件的科室与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。

（三）每次召开临床病例（临床病理）讨论会前，必须事先做好准备，负责

主持的科应将有关材料（如病史、多种化验单、检查单、X光片、病理汇报等）

加以整顿，尽量作出书面摘要，事先发给参与讨论的人员，预作发言准备。

（四）开会时由主持科的主任或主治医师主持，由住院医师汇报病史，主治

医师负责简介及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见。参与

讨论的人员积极刊登自己对患者病情、诊断、治疗的意见。会议结束时由主持人

作总结，综合讨论意见，公布讨论成果。

（五）临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以所有或摘要记录在病历

内。

二、出院病例讨论制度

（一）有条件的科室应定期（每月『2次）举行出院病例讨论会，作为出院

病历归档的最终审查。

（二）出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持）或分病室（组）举行（由

主治医师主持），经管日勺住院医师和实习医师参与。

（三）出院病例讨论会这该期间出院的病历依次进行审查。

1.记录内容有无或遗漏;

2.与否按规定次序排列。

3.确定出院诊断和治疗成果；

4.与否存在问题，获得那些经验教训。

（四）一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不管有

无医疗缺陷，均应单独讨论。

三、疑难病例讨论制度

（一）凡科内遇疑难病例，入院二周仍未明确诊断、治疗效果不佳或病情严

重及院内感染者均需讨论。

（二）讨论前，经治医师或实习医师搜集并整顿有关材料（如病史、多种化

验单、检查单、X光片、病例汇报等），提出讨论目的、规定和初步诊断、治疗

意见。

（三）讨论会由科主任或主治医师以上医师（含主治医师）主持，本科或邀

请他科有关人员参与，由住院医师汇报病史，简介病情和诊断过程、重要存在问

题；；主治医师应详细分析病情，提出讨论目的I;其他参与讨论的医师应结合国

内、外资料综合分析，认真进行讨论，各抒己见，以尽早明确诊断，修订治疗方

案及措施。

（四）由主持人进行讨论总结，讨论应由专人详细记录，整顿后所有或摘要

记录在病历中。

四、术前病例讨论制度（详见手术管理制度）

五、死亡病例讨论制度

（-）死亡病例讨论的目的是深入明确死亡原因和性质，检查医疗、护理工

作中也许存在的问题，总结经验教训，提高医疗质量和业务水平。

（二）凡死亡病例，一般应在死后72小时完毕，特殊病例应及时讨论。尸

检病例，待病理汇报后进行，但不迟于二周。

（三）讨论由科主任主持，医护和有关人员参与，必要时请相关科室医师及

医教科参与。讨论状况整顿后摘要记入病历。

附注：患者家眷或单位领导一般不得参与病例讨论会，若患者家眷或单位领

导规定理解讨论成果时，应由科室指定专人予以解答，并将解答时间、被接待人

员姓名及解答的有关内容记录在病历中。其他人员不得私自解答。

有创检查、治疗项目资格准入制度

为保障我院医疗质量和医疗安全、最大程度地维护患者日勺身心健康，现制定

有创检查、治疗项目资格准入管理制度。

一、临床有创检查、治疗资格准入项目专指临床、医技科室在常规条件下所

开展的有创检查、治疗（本院临床常用有创检查、治疗项目目录此处略）。紧急

状况下，为防止患者死亡或严重并发症时出现，我院任何执业医师均可实行任何

有助于患者日勺有创操作。

二、有创检查、治疗项目包括但不仅局限于有创检查、治疗目录中所列内容,

此后将定期更新。本院有创检查、治疗项目分为一般项目和特殊项目两种，后者

重要包括操作难度高、专业性强的部分项目。医院此后将多数一般项目列入住院

医师规范化培养内容，对于少数一般项目和特殊项目将建立院内培训专家库以便

指导各科室进行专题培训、考核。

三、本措施合用于通过医师执业资格考试，获得《中华人民共和国医师执业

证书》，执业地点在公利医院的住院医师、主治医师、进修医师、脱离临床工作

2年以上重返临床的医师。

四、执业医师单独进行有创检查、治疗操作前，需在上级医师或有该项操作

经验医师的指导下成功完毕5-10例（详细例数可由专科科主任酌情设定）并有

指导医师签字认定后方可提出独立操作此项有创检查、治疗项目资格准入申请。

五、申请有创检查、治疗独立操作应有专科科主任签字同意，并提前一月提

出书面申请，报医教科，医教科将组织准入委员会委员进行审查、同意，医教科

立案。

六、执业医师在单独进行有创检查、治疗操作时必须遵照此措施的规定执行。

七、常规状况下，未获得有创检查、治疗单独操作资格的医师不得单独从事

该项检查、治疗的操作，否则后果自负。

八、本制度经学术委员会确定、院长办公会讨论后下发，各临床科室参照此

措施确定本科室各类手术资格准入医师名单，自二00五年十二月起执行。

手术资格准入制度

为保障我院医疗质量和医疗安全、最大程度地维护患者日勺身心健康，现制定

手术资格准入管理制度。

一、手术资格准入项目专指临床手术科室在常规条件下所开展的手术治疗，

紧急状况下，为防止患者死亡或严重并发症日勺出现，我院任何执业医师均可实行

任何有助于患者的手术操作。

二、手术项目包括但不仅局限于手术目录中所列内容，