抗心律失常药第二十二章课件

第二十二章

抗心律失常药第一节心律失常的电生理学基础第二节抗心律失常药的基本作用机制和分类第三节常用抗心律失常药重点难点熟悉了解掌握掌握抗心律失常药物作用机制和药物分类；临床上常用药物作用特点和临床适应证及应用注意。熟悉心律失常发生的机制。了解心肌细胞的兴奋性、自律性、传导性等电生理特性。心律失常的电生理学基础第一节案例导入某患者，男性，68岁，因发作性心悸

2天，入院。主诉无明显诱因出现心慌，不伴有胸痛、胸闷、大汗，自觉乏力，脉搏不齐，强弱不等，自行服用硝酸甘油无效。既往患冠心病8年。入院心电图检查后，诊断为“阵发性房颤”，给予胺碘酮口服转复房颤。给药方案：600mg,Qd,连续服用1周，之后减量为400mgQd,连续服用1周,最终以200mg，Qd维持.问题：1.胺碘酮治疗房颤的主要药理学作用？2.胺碘酮的不良反应和用药监护关键内容有哪些？心律失常定义是心肌细胞电活动异常，导致心动节律和频率异常。是严重的心脏疾病，临床表现有心动过速和心动过缓型两种，心动过缓可用阿托品或异丙基肾上腺素治疗。心律失常（arrhythmias）2.按发生部位1.按心动频率缓慢型快速型室上性心律失常室性心律失常窦性心动过缓传导阻滞房性期前收缩室性期前收缩心房纤颤心房扑动心室颤动心律失常分类阵发性室上性心动过速1.按电生理特性2.按动作电位特征工作肌细胞自律细胞心房肌细胞心室肌细胞窦房结细胞希-浦细胞快反应细胞慢反应细胞心房肌细胞希-浦细胞心室肌细胞窦房结细胞房室结细胞心律失常（arrhythmias）心肌细胞的分类房室结细胞根据0相除极速度、幅度和传导速度，分为快反应细胞和慢反应细胞。心脏缺血缺氧、膜电位减小，快反应细胞可表现慢反应电活动：一、正常心脏电生理特性1.兴奋性（excitability）2.自律性（automaticity）

3.传导性（conductivity）心脏不同部位细胞的动作电位特征与心电图关系心肌细胞动作电位时程及参与电流1.兴奋性（excitability）兴奋性指心肌细胞受刺激后产生动作电位的能力。静息膜电位绝对值阈电位水平心肌兴奋性14023200-20-40-60-80-100

ERP

心肌细胞动作电位有效不应期心肌细胞刺激

静息电位-90mv(心室肌、普肯野)动作电位0相（快速除极）——Na+内流

1相（快速复极期）——K+短暂外流

2相（缓慢复极）——Ca2+和Na（少量）内流

K+外流

3相（快速复极末期）——K+外流

4相（静息期）离子通道：Na+、Ca2+、K+通道2.自律性（automaticity）

自律性指部分心肌细胞能够在没有外来刺激的条件下，自动地发生节律性兴奋的特性。3.传导性（conductivity）传导性指心肌细胞膜产生的兴奋通过细胞间通道传导到其他心肌细胞，引起整个心脏的兴奋和收缩。慢反应细胞0相除极由ICa决定ICa快反应细胞0相除极由INa决定INa14023动作电位0相除极化速率决定传导性034124、有效不应期（ERP）

指膜接受刺激而不能产生全面除极化的动作电位的这段时间,反映了“膜反应性恢复时间”，与膜对Na+

的通透性有关。有效不应期（ERP）0相——-60mv

绝对不应期(ARP)0相——-55mv+1.折返：一次冲动下传后，又可沿环行通路返回到起源的部位并再次激动折返形成的条件：

有解剖学环路单向传导阻滞

冲动落在已兴奋心肌ERP外二、心律失常发生机制2.自律性升高正常自律性改变

异常自律性形成折返形成机制原因：①窦房结功能降低或潜在起搏自律性增高②非自律细胞出现自律性膜电位减小至-60mv以下）迟后除极平台期延长早后除极药物、低血钾迟后除极钙超载胞外高钙、心肌缺血早后除极3.后除级某些情况下，心肌细胞在一个动作电位后产生一个提前的去极化，称为后除极（afterdepolarization），后除极的扩布可诱发心律失常。完全复极完全复极三、心律失常发生的离子靶点学说

心肌细胞膜上存在多种离子通道，产生如INa、ICa、IKr/hERG、IKs、IKur、IK1、IKM3等电流，这些通道蛋白表达和功能的彼此平衡是心脏正常功能的基础。一个理想的抗心律失常药物应对上述靶点有调控作用，能使失衡的通道恢复平衡，并使过度延长或缩短的动作电位趋近正常。抗心律失常药的基本作用机制和分类第二节1.降低自律性降低动作电位4相斜率提高动作电位发生阈值提高最大舒张电位延长动作电位时程一、抗心律失常药的基本作用机制早后除极缩短APD药物完全复极2.减少后除极缩短动作电位时程药可减少早后除极发生，钠通道或钙通道阻滞药可减少迟后除极发生。完全复极迟后除极钠/钙通道阻滞药3.

延长有效不应期（1）改变传导性（2）延长有效不应期钙通道阻滞药β受体阻断药房室结传导减慢折返消除钠、钾通道阻滞药K+Na+Na+Na+Na+Na+Na+K+K+K+K+ERP延长cell分类代表药物应用Ⅰ类：钠通道阻滞药Ⅰa类Ⅰb类Ⅰc类奎尼丁、普鲁卡因胺利多卡因、苯妥英钠普罗帕酮、氟卡尼SVT，VT，AFVTVTⅡ类：β受体阻断药普萘洛尔SVT，ATⅢ类：延长APD药

胺碘酮AF，SVT，ATⅣ类：钙通道阻滞药维拉帕米SVTSVT（supraventriculartachycardia，室上性心动过速）VT（ventriculartachycardia，室性心动过速）AT（atrialtachycardia，

房性心动过速）AF（atrialfibrillation，

心房纤颤）二、抗心律失常药的分类常用抗心律失常药第三节一、Ⅰ类钠通道阻滞药（一）Ⅰa类奎尼丁（quinidine）

是从金鸡纳树皮中分离出的一种生物碱，为奎宁的右旋体。药理作用降低兴奋性和自律性减慢传导延长不应期抗胆碱作用阻断α受体临床应用广谱抗心律失常室上性心动过速室性心动过速心房颤动

心房扑动

金鸡纳反应（头痛、恶心、视力模糊）

胃肠道反应

心脏毒性（房室传导阻滞、室颤等）不良反应（二）Ⅰb类利多卡因（lidocaine）是目前治疗室性心律失常的首选药物，利多卡因还具有局麻作用。药理作用降低自律性缩短APD、相对延长ERP临床应用室性心律失常急性心梗或强心苷中毒不良反应中枢神经系统房室传导阻滞心率减慢、低血压普罗帕酮（propafenone）为广谱抗心律失常药。抑制Na+内流，具有膜稳定作用。（三）Ⅰc类减慢心房、心室传导延长APD和ERP轻度阻断β受体药理作用临床应用室上性心动过速室性心律失常不良反应消化道反应房室传导阻滞加重充血性心衰引起体位性低血压普萘洛尔（propranolol）

为最早应用于临床的β受体阻断药，可竞争性阻断β受体、抑制Na+内流。药理作用降低窦房结、心房及浦肯野纤维的自律性减慢房室结传导抑制儿茶酚胺致后除级临床应用室上性心律失常控制心房扑动、心房颤动的心率心肌梗死致心律失常肥厚型心肌病所致的心律失常不良反应窦性心动过缓、房室传导阻滞诱发心力衰竭诱发哮喘二、Ⅱ类β肾上腺素受体阻断药三、Ⅲ类延长动作电位时程药胺碘酮（amiodarone）对心肌细胞膜多种钾通道有抑制作用，对Na+

通道及Ca2+

通道亦有抑制作用，广谱抗心律失常药。临床应用心房扑动、心房颤动室上性心动过速室性心动过速不良反应窦性心动过缓、房室传

导阻滞、Q-T间期延长肺间质纤维化药理作用延长APD和ERP降低窦房结和浦肯野自律性、传导性非竞争性拮抗α、β受体扩张血管四、Ⅳ类钙通道阻滞药维拉帕米（verapamil）为罂粟碱衍生物，阻断心肌L-型钙通道，作用呈频率依赖性。对IKr亦有抑制作用。药理作用降低窦房结自律性减慢窦房结、房室结传导延长窦房结、房室结ERP临床应用室上性心动过速房室结折返心律失常不良反应胃肠道反应静注引起血压降低暂时窦性停搏五、其他类腺苷：无内源性嘌呤核苷酸，作用于G蛋白偶联的腺苷受体。（一）用药原则①先单独用药，然后联合用药。②以最小剂量取得满意的临床效果。③先降低危险性，再缓解症状。④充分注意药物副作用。抗心律失常药抗心律失常致心律失常引起心律失常加重心律失常心律失常的安全用药（二）、药物选择

1、窦性心动过速、房性早搏：β受体阻断

2、心房扑动、心房颤动：转律用奎尼丁、胺碘酮；减慢心室率用β受体阻断药、

3、阵发性室上性心动过速：急性发作首选维拉帕米

4、持续性室性心动过速：利多卡因、胺碘酮心肌梗死急性期