病理生理学课件：心功能不全

心功能不全

患者，女性，53岁，因心慌、气短16年，加重10天入院。患者20年前曾患风湿性心脏病，无肾炎、肝炎、结核等病史，无过敏史。患者于16年前常于劳累后咳嗽、心慌、气喘，但休息后可缓解。

典型案例典型案例

患者6年前开始一般体力劳动即感心慌、气短，双下肢出现轻度水肿，吐白色泡沫痰。经治疗后症状好转，但每于劳动后反复发作。患者10天前因劳累受凉后出现发热、咳嗽，吐黄色痰，伴咽疼、腹泻，心悸、呼吸困难逐渐加重，出现胸闷、右上腹饱胀，不能平卧，双下肢明显水肿。上述症状日渐加重，高烧持续不退，食欲差，尿量明显减少。典型案例体格检查：体温39℃，脉搏116次／分，呼吸28次／分，血压100／70mmHg。发育正常，营养欠佳，声音嘶哑，呼吸急促，端坐位，口唇紫绀，咽部红肿，扁桃体Io肿大，颈静脉怒张，四肢末端轻度紫绀，两肺可闻及弥漫性湿罗音，心尖搏动在左第五肋间锁骨中线外1.5cm，心界向左下扩大，心率120次／分，节律不整，心音强弱不等，心尖部可闻及明显收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音。肝肋下3.2cm，剑突下4.5cm，质地中等，触痛明显。肝颈静脉回流征阳性，脾肋下2.5cm，腹部移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿(+++)。概念心肌（原发或继发性）（结构、功能）↓功能障碍（收缩或舒张）↓心输出量↓同时肺/体循环淤血（舒张期CHF）↓心力衰竭（各种心脏病所致综合征）

在各种致病因素的作用下，心脏的收缩和/或舒张功能发生障碍，使心输出量绝对或相对减少，以至不能满足机体代谢需要的病理生理过程或综合征称为心力衰竭（heartfailure)。Concept一、病因基本病因（UnderlyingCausesandFundamentalCauses） 1.原发性心肌损害 2.心室负荷过重

患者病因是:风湿性心脏病导致瓣膜病变引起心脏负荷过重。其依据是：患者20年前曾患风湿性心脏病，心尖部可闻及明显收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音.患者由心功能不全逐渐发展为心力衰竭。二、诱因1、各种感染

2、酸碱平衡及电解质代谢紊乱3、心律失常4、妊娠与分娩5、治疗措施不当凡能引起心肌供血减少、耗氧增加、收缩性减弱以及心脏负荷增加的因素均可诱发心衰。

1患者劳累后即感心慌，气喘，胸闷，呼吸急促（劳力性呼吸困难）。2患者呼吸困难加重，不能平卧，采取端坐位(端坐呼吸）3患者咳出大量粉红色泡沫样痰，两肺可闻及弥漫性湿罗音，在两肺中下部有密集的中小水泡音（肺水肿）两肺可闻及哮鸣音(心性哮喘）4x线显示两肺纹理增粗，可见模糊不清的片状阴影。上述表现均为肺循环充血，肺静脉压增高所致，并最终导致了病人发生了严重的肺水肿端坐呼吸端坐时部分血液转移到躯体下半部，肺淤血减轻端坐时胸腔容积增大,肺活量增加端坐位可减少水肿液的吸收，肺淤血减轻

该患者病史16年，反复发作属于慢性心力衰竭,最后加重属于急性发作。其程度由轻到重（轻、中、重）。由左心衰竭发展为全心衰竭。是一种低输出量性心力衰竭（常见于冠心病高血压病心瓣膜病心肌炎等引起的心力衰竭）.（一）心脏本身的代偿1、心率加快：脉博116次／分，心率120次／分。

2、心脏扩张：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线外1.5cm，心界向左下扩大。（正常心尖搏动处位于左侧第五肋间隙，锁骨中线约1cm处）

3、心肌肥厚：心电图显示左右心室肥厚。X线显示心脏向两侧扩大。

右心衰竭导致体循环淤血，体静脉压增高。1患者食欲不振，恶心，呕吐，腹泻。（胃肠道淤血）2颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。（右心的衰竭使得右心淤血明显）3肝肋下3.2cm，剑突下4.5cm,触痛明显，脾肋下2.5cm,（肝，脾肿大）4腹部移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿（+++），（心性水肿）

5口唇和四肢末端发钳。腹部移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿（+++），（心性水肿）说明患者出现了右心衰竭引起的全身性水肿，原因是右心室排血量减少，舒张末期压力增高，中心静脉压增高，引起体循环静脉系统淤血，毛细血管脉压增高，进而造成组织液增多，由于重力作用，水肿先发生于下肢。心肌兴奋收缩耦联障碍心肌结构破坏心肌能量代谢紊乱Ca2+复位迟缓肌球-肌动蛋白复合体解离障碍心肌顺应性↓心室舒张势能↓心律失常心肌收缩性↓心肌舒张功能异常心脏各部位舒缩活动不协调（发生·机制）心力衰竭心力衰竭↓↓↓↓肺循环充血体循环淤血动脉充盈不足↓↓↓呼吸困难肺水肿↓↓↓↓颈静脉怒张静脉压上升水肿肝功能异常↓↓↓↓↓皮肤苍白发绀疲乏无力失眠嗜睡血压偏低脉压缩小心源性休克尿少心功能变化心衰的临床表现典型案例实验室检查：红细胞4.0×1012／L男(4.0—5.0）×1012／L女(3.5—5.0）×1012／L白细胞16.0×109／L↑（4—10）×109／L中性细胞85％占白细胞总数的55％—85％嗜酸性细胞2％占白细胞总数的1％—2％淋巴细胞13％↓占白细胞总数的20％—30％血红蛋白110g／L男120～160g/L女110～150g/L典型案例血沉（红细胞沉降率）26mm／h男0-15mm／h女0-20mm／h抗O试验（ASO）滴度>500单位风湿热pH7.30↓血钾6.6mmol／L↑（3.5—5.5）mmol／L

Pa0281mmHg（75—100）mmHgPaC0246mmHg（35—45）mmHgHC03—16mmol／L↓

（22—27）mmol／L

典型案例尿蛋白(+)，尿比重1.025，(+)表示尿蛋白在0.2g～1.0g/L；肾小管发生病变心电图显示异位节律，T波高尖（常见于心肌梗塞，高血钾症）ST段下移（心肌不对称肥厚，心肌缺血）

典型案例

入院后经强心、利尿、抗感染等综合治疗，症状稍有改善。但于