医院培训课件：《压疮》

压

疮

目录一、压力性损伤新分期二、器械相关性压力性损伤预防三、住院压疮患者的营养管理压力性损伤新分期新的分期系统中，阿拉伯数字替代了罗马数字，“可疑深部组织损伤”中去除了“可疑”二字，另外还增加了“医疗器械相关性压力性损伤”和“黏膜压力性损伤”两个定义。新分期1期2期3期4期深部组织损伤期不可分期医疗器械相关性压力性损伤粘膜压力性损伤（一）定义压力性损伤：位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。（二）分期1期：指压不变白红斑，皮肤完整2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露表浅溃疡，基底红，无结痂；也可为完整或破溃的水疱。

3期：全层表皮缺失可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷（二）分期4期：全层皮肤和组织缺失可见或直接接触筋膜、肌肉、肌腱或骨头可见腐肉和/或焦痂，常常会出现边缘内卷、窦道和/或潜行。不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖先清创再分期

深部组织损伤期：持续的指压不变白，颜色为深红色、栗色或紫色（二）分期医疗器械相关性压力性损伤：指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可根据上述分期系统进行分期。粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。（三）压疮易患人群神经体统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，

身体局部组织长时间受压老年人肥胖者：加大了承受部位的压力身体衰弱、营养不良者：受压处缺乏保护水肿：降低了皮肤抵抗力疼痛病人：处于强迫体位，活动减少石膏固定病人：翻身活动受限大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿刺激发热病人：排汗过多使用镇静剂病人：自身活动过少（四）护理措施分期护理措施1期更换体位、避免再受压、减少局部摩擦力2期直径小于2cm的水泡，待其自行吸收；直径大于2cm的水泡，局部消毒后，用注射器抽出液体，再行无菌敷料覆盖3期、4期清除坏死组织，控制感染，建立愈合环境，保护伤口，敷料选择与更换（一）定义器械相关压力性损伤（DRPI）：是为了诊断或治疗的目的而有计划地使用医疗器械而造成的，非医疗器械（例如床上杂物、家具或设备）常常在不注意的情况下持续接触皮肤和组织也会造成压力性损伤。通常与器械的样式或形状相符合（二）分期可以使用压力性损伤分期系统进行分期。有些管道常常留置于空腔脏器，如果脏器粘膜长时间受压，产生粘膜压力性损伤（MMPI）（三）发生特点1、容易进展为深度压力性损伤2、不易早期发现：被器械遮挡；部分医疗器械不透气和不便移除，无法观察和清洁器械下的皮肤3、发生部位特殊：发生在仪器接触部位（不一定在骨隆突处）好发于脂肪组织缺乏部位（四）风险因素医疗器械相关因素：类型、材质、型号患者相关因素：基础疾病、营养不良、水肿、感知觉障碍、皮肤耐受差、既往史等。使用相关因素：佩戴或使用方式、持续使用时间、使用数量。（五）高危人群及常见部位高危人群：新生儿和儿科患者创伤后脊柱固定患者重症监护患者好发部位：头部（主要为耳廓）面部颈部足后跟、内外踝或足部（六）引起DRPI常见医疗器械1、呼吸治疗相关器械及其固定装置（如面罩、吸氧管、气管插管/气管切开及其固定装置）2、骨科外固定相关装置（如颈托、石膏、支具等）3、各类管路及其固定装置（鼻胃管、尿管、引流管及其固定装置）4、监护设备及其附属物（如心电图导线及电极、血压袖带、血氧饱和度探头等）5、其他（如弹力袜、约束带等）（七）预防1、医疗器械的选择与匹配：评估器械使用的目的及作用，患者病情、体型、经济、安全性能等情况选择合适器械，正确佩戴和固定，松紧适宜。2、医疗器械的重置与停用：病情允许时尽早停用，调整体位或更换部位，最大可能降低器械接触面压力，交替使用器械。3、皮肤防护：每天至少评估两次，保持与医疗器械接触皮肤的清洁和适度湿润（皮肤完整性、颜色、潮湿度、有无水肿或压痕等）4、使用预防性敷料：泡沫敷料、水胶体敷料、半透膜敷料（根据敷料破损、移位、松动或饱和更换）5、其他预防措施：健康教育三、营养与压力性损伤的关系营养不足导致伤口愈合不良导致肌肉和软组织萎缩减少骨隆起表面覆盖组织量增加发生的危险压力性损伤患者的营养筛查与评定营养筛查

是指应用量表化的营养筛查工具，对患者的营养状况进行初步判断的过程。目的

患者是否存在营养风险或具有发生营养不良的可能性。营养筛查分为两大类

营养风险筛查和营养不良筛查营养筛查与评定营养风险营养不良（风险）营养风险筛查营养不良（风险）筛查现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的可能有营养不良或有营养不良可能筛查患者是否存在营养风险，以决定是否给予营养干预判断个体是否已有营养不良或有营养不良的可能，以决定是否需要进行详细的营养评定营养筛查与评定目前唯一有循证基础营养风险筛査工具，简便易行,且直接与临床决策关联与临床结局的相关!ASPEN、ESPEN、CSPEN指南均推荐使用总分7分评分≥3分有营养风险，需进行营养评定评分＜3分没有风险，但应每周复筛查一次营养筛查与评定营养不良的分类能量型营养不良

人体测量指标下降,皮下脂肪、肌肉消耗,体重下降,血清蛋白可基本正常蛋白型营养不良

水肿型---血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白下降,组织水肿。细胞免疫功能下降,人体测量指标可基本正常混合型营养不良

蛋白质、能量缺乏型-兼两种特征,较严重,预后差;伴多器官功能障碍,感染率、并发症高营养筛查与评定营养评定

指临床营养专业人员通过人体测量、生化检查、临床检查及综合营养评定等，对患者营养代谢和机体机能等进行全面检查和评定，以确定营养不良类型及程度。目的

是指导医师和营养师制订营养支持计划，进一步研讨营养支持疗法的适应症和可能伴发生的副作用营养筛查与评定评定内容人体测量体重；BMI；皮褶厚度、上臂围与上臂肌肉；腰围、臀围和腰臀比；握力；6分钟步行试验生化及实验室检查肝肾功能，血浆蛋白；血糖血脂；电解质和酸碱平衡指标、微量元素及维生素；炎性因子临床检查膳食史；用药史及治疗手段；对食物有无过敏或不耐受性营养干预营养干预路径营养干预

临床营养支持团队（NST）主要由医师、营养师、药剂师和护士组成医师:制订及实施营养医疗计划;解释医学咨询:营养评价:汇总信息和建议;指导营养支持治疗运作营养师:营养风险筛查及指导;营养评价:监测和记录热卡,决定营养素的需要量、配方选择与调剂;监测喂养情况:为膳食营养问题提供咨询服务药剂师:参与营养液的配置;质量检查;解释与药物相关的问题:参与发展和调整营养支持配方护士:评估、观察和解决营养支持过程中的护理问题:选择正确的营养路径,对营养支持的输入设备(静脉导管、喂饲管等)进行护理监测;开展健康教育营养干预当下一阶梯不能满足60%目标需求3-5天，应选择上一阶梯营养监测临床检测指标实验室检测指标体征:T、P、R