水电解质紊乱2010-3课件

体液平衡的监控

山医二院

牟晓杰体液的容量和分布

(Volumeanddistributionofbodyfluid)体液(bodyfluid)体内的水和溶解在其中的物质。水、电解质平衡waterandelectrolytesbalance第一节大纲要求：

掌握：各型缺水、低钾血症和高钾血症的诊断和治疗方法。熟悉：各型缺水、低钾血症和高钾血症的临床表现。(Waterandelectrolytesbalance)一、水与电解质平衡体液的容量(volume)化学成分(composition)渗透压(osmoticpressure)分布(distribution)相对恒定Totalbodywater(TBW)60%细胞内液Intracellularfluid(ICF)40％细胞外液Extracellularfluid(ECF)组织间隙15％组织液Interstitialfluid(ISF)

血浆5%PlasmaTranscellularfluid(thirdspace)1％人体体液约占体重的60%。年龄、性别、组织不同，所占比例不同。细胞内液是细胞进行生命活动的基质，细胞外液是细胞进行新陈代谢的周围环境。

细胞外液中组织间液（第一间隙）和血浆（第二间隙）在毛细血管壁侧相互交换成分，处于动态平衡状态，二者都属于功能性细胞外液。手术创伤、局部炎症可使细胞外液转移分布到损伤区域或者感染组织中，引起局部水肿；疾病、麻醉和手术可引起内脏血管床扩张瘀血；患病时体液可淤滞于腔体内（如肠梗阻时大量体液积聚于胃肠道内），这些液体虽属于细胞外液，但功能上与组织间液和血浆没有直接联系，临床上称这部分被隔绝的体液为第三间隙液。

影响体液容量的因素Bodyfluid

TBW(%)

Adultmale

TBW(%)

AdultfemaleTBW(%)

InfantNormal605070Lean706080Obese504260

年龄、性别、胖瘦血容量约为60-65ml每公斤，其中15%分布在动脉系统，80%分布在静脉系统，少数器官也能储存血液。二、体液的电解质

(Electrolyteinbodyfluid)ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、Mg2+、

HPO42-

体液中含电解质钠、钾、氯、钙，镁、磷等，钠离子是细胞外液中的重要阳离子，对维持细胞外及细胞内的渗透量（Osmolality）有重要作用。钾是细胞内液的主要阳离子，对维持细胞膜电位有重要作用。钙离子对肌肉收缩，外分泌腺、内分泌腺、神经内分泌激素的分泌，细胞生长，液体和电解质的运输和分泌起关键作用。镁离子参与许多生化反应，并有药理作用。磷通过高能磷酸键储存和释放能量，并与蛋白质、脂肪和骨的结构完整有关。氯与碳酸氢根是细胞外液的重要阴离子，二者与酸碱平衡密切相关。三、体液的渗透压

和水的交换

(Osmoticpressureofbody

fluidandwatermovement)(一)体液的渗透压

(Osmoticpressureofbodyfluid)

280~310mmol/L

(mOsm/L)血浆渗透压取决于血浆中钠与水的比例

(二)水的交换

(Watermovement)2.血管内外水的运动

(watermovementbetweenoutside-insideofcapillary)蛋白质等大分子物质受限,水和电解质自由交换Dailyintake(ml/day)Dailyoutput(ml/day)Drinking

1300Urine

1500Waterinfood

900Lungs

400Waterofoxidation

300Skin

500Stool

100Total

2500Total

25003.体内外水的运动

(Watermovementbetween

outside-insideofbody)钠的生理功能

(Physiologicfunctionofsodium)维持体液的渗透压和酸碱平衡参与细胞动作电位的形成1.渴感(thirst)

渴中枢ECF渗透压

血容量

3.醛固酮(aldosterone)有效循

环血量↓醛固酮↑肾重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+（一）水平衡紊乱

A1、细胞外液容量缩减(ECVcontraction)ECV缩减由净总体钠降低引起。2、细胞外液容量扩增(ECVexpansion)ECV扩增由总体钠含量净增加伴水肿所致。1、细胞外液容量缩减(1)病因与发病机制：肾性肾外性(2)临床表现：①、轻度皮肤弹性差和眼球压力低。②、减少＞5％或更多直立性低血压

心动过速低CVP③、严重时精神异常甚至休克

尿中：尿量减少尿钠浓度<10-15mmol/L

尿钠排泄分数<1％尿氯浓度<10mmol/L

尿渗透压升高尿中：尿钠浓度>20mmol/L1、细胞外液容量缩减原因分析肾性？肾外性？(3)治疗：

①、纠正原发病因。②、轻至中度可口服钠盐和水。③、严重则静脉补充盐水为首选。1、细胞外液容量缩减2．细胞外液容量扩增

(1)病因与发病机制：内科病症(2)临床表现：①、早期症状常是非特异性的内科性水肿②、严重左心功能紊乱(3)治疗：①、首先纠正原发病因。②、适当限制水摄人，③、同时应用利尿剂。④、监测电解质。

（二）、钠平衡紊乱1．低钠血症(hyponatremia)指血清钠浓度低于135mmol／L，它是临床最常见的电解质紊乱，低钠血症一般为低渗性。2．高钠血症(hypernatrem)指血清钠浓度＞145mmo1／L，发生率较低钠血症低。成人的高钠血症是最严重的电解质紊乱之一，死亡率为40％～60％。1．低钠血症⑴、细胞外液容量减少性低钠血症（缺钠性低钠血症、低渗性脱水）⑵、细胞外液容量正常性低钠血症⑶、细胞外液容量增多性低钠血症(稀释性低钠血症)，低渗性低钠症分类TWB总体钠1．低钠血症细胞外液容量减少性低钠血症低渗性脱水若低渗状态得不到及时纠正？1．低钠血症cellbloodvessel

H2O

低渗性脱水的主要脱水部位

ECF

对病人的主要威胁

循环衰竭临床

表现

因低血容量休克：静脉塌陷，动脉血压降低，脉搏细速，四肢厥冷尿量减少

细胞间液减少:皮肤弹性差眼窝内陷婴儿囟门内陷。

TWB总体钠1．低钠血症尿钠排出水分保留细胞外液容量正常性低钠血症水分基本滞留在细胞内：没有明显的水肿不会引起显著的血容量变化1．低钠血症细胞外液容量正常性低钠血症细胞外液容量增多性低钠血症1．低钠血症TWB总量总体钠细胞外液容量增多性低钠血症1．低钠血症cellbloodvessel

H2OH2O颅内压增高，中枢神经症状，组织水肿诊断

病史症状

实验室检查

⑴病因处理⑵对症处理

治疗低钠血症的治疗（3）不同类型：对低ECV性低钠血症，应补充等渗盐溶液；对正常ECV性低钠血症，一般可给含钠等渗液治疗；对高ECV性低钠血症，可应用高渗氯化钠溶液和利尿治疗。why（hypernatremia)二、高钠血症细胞外液容量减少性高钠血症细胞外液容量正常性高钠血症细胞外液容量增多性高钠血症细胞外液容量减少性高钠血症2．高钠血症TWB总量总体钠高渗性脱水高渗性脱水的主要发病环节

ECF高渗

主要脱水部位

ICF减少细胞外液容量正常性高钠血症2．高钠血症TWB总量总体钠细胞外液容量增多性高钠血症TWB总量总体钠3、高钠血症的主要症状A口渴。口渴是早期突出症状，是细胞内脱水的重要标志。但可因口渴中枢受损或不能表述而缺乏。临床特征有皮肤粘膜干燥、口渴、少尿及发热等，严重时可出现低血压。尿钠浓度通常很高，甚至高于300mmol／L。当有脑细胞脱水时，可有激动、震颤、动作笨拙、腱反射亢进、肌张力增高、惊厥等表现，也可表现为意识障碍、木僵、昏睡和昏迷及死亡。4.诊断病史症状

实验室检查（1）解除病因（2）对上述三种类型的高钠血症，其治疗原则不尽相同。

5治疗补充血容量：

等张生理盐水，血浆，其他扩容剂

低张盐水

细胞外液容量减少性高钠血症2．高钠血症why补充低渗溶液和水分细胞外液容量正常性高钠血症2．高钠血症细胞外液容量增多性高钠血症利尿(Potassiumhomeostasisanditsdisorders)

钾代谢及钾代谢障碍

一、正常钾代谢(Normalmetabolismofpotassium)1.摄入(intake)：食物2.吸收(absorption):肠道3.分布(distribution)：A

98%细胞内(ICF)

2%细胞外(ECF)4.排泄(excretion):

肾（urine80%～90％）

肠(feces10％)

皮肤(sweat)serum[K+]3.5~5.5mmol/L钾的代谢钾的排泄：肾脏90%肠道10%（受醛固酮调节）汗液多吃多排，少吃少排，不吃也排，钾的生理功能：参与、维持细胞的正常代谢维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡维持神经肌肉的兴奋性维持心肌正常功能钾平衡的调节

(Regulationofpotassiumbalance)跨细胞转移肾调节（一）低钾血症（hypokalemia）(血钾浓度﹤3.5mmol/L)(一)原因和机制

(Causesandmechanisms)1.摄入不足(decreasedK+intake)钾来源减少不吃也排Hypokalemia2.失钾过多

(increasedK+excretion)

消化液丢失肾失钾排钾性利尿剂渗透性利尿皮质激素、醛固酮↑

Cusing’sdisease远曲小管腔内阴离子↑

3.钾向细胞内转移

(K＋shiftsintothecells)

胰岛素治疗(insulintherapy)碱中毒(alkalosis)低钾性家族性周期性麻痹

(hypokalemicfamilialperiodicparalysis)碱中毒(alkalosis)H+

H+K+血[K+]

肾小管K+Na+

Na+

[H+]表现(manifestations)CNS：萎靡、倦怠、嗜睡骨骼肌：四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹胃肠道平滑肌：食欲不振、腹胀、

麻痹性肠梗阻

复极延缓→T波低平,出现U波传导性↓→P-R间期延长自律性↑→房性、室性期前收缩心电图的变化

低钾血症时心电图的改变4治疗（1）解除病因（2）补钾口服：安全。静脉补钾：①根据血钾降低程度，每天补钾3~6g②补钾浓度≤40mmol/L（0.3%KCl）

滴速≤20mmol/L（80滴/分）③分次输入钾，常需治疗3~5天诊断：病史、

症状、

血钾浓度、

ECG（3）伴休克者:应先恢复血容量尿量﹥40ml/h后补钾（4）临床常用的补钾制剂：10%KCl10%KCl10ml=1.0gK

=13.4mmolK+

①不宜过早：见尿补钾（尿量≥40ml/h）②不宜过浓：≤40mmol/L(0.3%)③不宜过快：≤20mmol/h(80滴/分)④不宜过多：每日≤100～200mmol(7～14g)静脉补钾A——四不宜原则（二）高钾血症（hyperkalemia）

(血钾浓度﹥5.5mmol/L)(一)原因和机制

(Causesandmechanisms)1.排钾减少

(decreasedK+excretion)少尿(oliguria)潴钾性利尿剂醛固酮↓2.K+从细胞内逸出

(K+shiftsoutofcells)

细胞损伤(cellinjury)高钾性周期性麻痹

(hyperkalemicperiodicparalysis)酸中毒(acidosis)3.入钾过多

(increase