镇静镇痛谵妄评估课件

ICU病人镇痛、镇静和谵妄的评估Assessmentofpainandanalgesia优化成年重症病人疼痛评估是必要的35%-55%护士低估病人疼痛64%患者疼痛性操作前及操作中未给镇痛药50%病人报告疼痛15%报告轻度或严重疼痛15%对疼痛治疗不满意不准确的疼痛评估导致不充分的疼痛治疗疼痛增加心脏做功—心肌缺血肌肉僵直肺不张促发肺炎的事件CriticalCare2008,12(Suppl3):S2镇痛和镇静的必要性预防疼痛和焦虑降低氧耗减轻应激反应人-机协调避免不良神经认知后遗症抑郁,PTSDRotondiAJ,etal.CritCareMed.2002;30:746-752.WeinertC.CurrOpininCritCare.2005;11:376-380.KressJP,etal.AmJRespirCritCareMed.1996;153:1012-1018.疼痛评估—语言评分法

（verbalratingscale,VRS）0级无疼痛1级轻微疼痛能正常生活睡眠2级中度疼痛适当干扰睡眠，需止痛药3级重度疼痛干扰睡眠，需麻醉止痛药4级剧烈疼痛干扰睡眠较重，伴其他症状5级不能忍受严重干扰睡眠，伴其他症状或被动体位疼痛评估—数字评分法

(Numericratingscale,NRS)一条从0—10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛

疼痛评估—面部表情评分法

（FacesPainScale，FPS）

WongDL,etal.Wong’sEssentialsofPediatricNursing.6th

ed.St.Louis,MO:Mosby,Inc;2001.p.1301.由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍由患者选择图像或数字反映最接近其疼痛的程度BPSValidation

SedatedMechanicallyVentilatedPatientsPayenJF,etal.CritCareMed.2001;29:2258–2263.BPS□Notpainfuln=104●Painfuln=134▲Retestedpainfuln=31*P<0.05vsrestperiod†P<0.05vsnotpainfulExposedtoPainRe-ExposedtoPainIsBPSSensitivetoPain?IsBPSReproducible?Weighted

=0.74,P

<0.01CriticalCarePainObservationalTool(CPOT)指标描述评分面部表情无肌紧张松弛，中位:0皱眉,眼周肌肉收缩Tense:1以上+眼睑紧闭；面部所有肌肉收缩怪脸:2躯体活动无活动(未必无疼痛)无运动:0缓慢、谨慎活动,触摸或摩擦疼痛部位,寻求留意防卫:1始终活动牵拉导管,试图坐立,活动四肢/摆动、不服从指令、攻击医务人员、试图起床烦乱不安:2GélinasC,etal.AmJCritCare.2006;15:420-427.CriticalCarePainObservationalTool(CPOT)指标描述评分肌肉张力对被动活动无抵抗松弛:0抵抗被动活动紧张、僵硬:1强烈对抗被动活动、无力完成非常紧张、僵硬:2呼吸机依从性(插管病人)或发音(已拔管病人)未触发报警，通气易行耐受呼吸机或活动:0报警自行停止咳嗽但可耐受:1协调障碍:阻碍通气,频繁激活警报呼吸机对抗:2语调正常或无声交谈0叹气、呻吟1喊叫、呜咽2GélinasC,etal.AmJCritCare.2006;15:420-427.0松弛、自然(肌肉无张力)1紧张(皱眉,browlowering,眼窝紧固,提肌稍微收缩)2

怪相(全部面部肌肉收缩：皱眉,browlowering,眼睛紧闭,levatorcontraction–张口或咬管)

DirectivesofuseoftheCPOT1.在病人安静时观察1min获得CPOT基础值2.在伤害性疼痛操作时（如翻身、伤口处理等）观察病人行为举止的变化3.镇痛药应用前以及达峰效应时评估是否缓解疼痛4.观察期间记录CPOT最高分值5.评估CPOT包含的每项行为，在评估肌张力，尤其在病人安静时因仅仅接触刺激（进行肢体的被动屈伸）可引起行为反应CPOT和BPS在ICU中的应用CPOTscore>2预示ICU术后病人处于显著的伤害性疼痛敏感性86%，特异性78%BPS>5提示不能说话的ICU病人处于伤害性疼痛短期、标准培训后CPOT和BPS可成功应用于ICU定期应用可达到良好的疼痛管理并改善ICU病人预后CorrelatingPainAssessmentwithAnalgesicAdministrationintheICU少数病人评估疼痛，

ICU疼痛治疗无预案12006年调查

21%ICU行疼痛评分2进行疼痛评估可减少镇痛药的用量1.PayenJF,etal.Anesthesiol.2007;106:687-695.2.MartinJ,etal.CritCare.2007;11:R124.

Patients(%)ProtocolNoProtocolAssessedTreated*P<0.01vsICUsusingaprotocol**评估疼痛减少镇静/催眠药应用PayenJF,etal.Anesthesiology.2009;111;1308-1316.Day2PainAssessment?P-valueNo(n=631)Yes(n=513)Anysedative86%75%<0.01Midazolam65%57%<0.01Propofol21%17%0.06Other6%4%0.03WhatproportionofMVICUpatientsreceivedsedativeorhypnoticmedication?评估疼痛改善预后PayenJF,etal.Anesthesiology.2009;111:1308-1316.OutcomeDay2PainAssessment?Unadj.ORP-valueAdjustedORP-valueNoYesICUMortality22%19%0.910.691.060.71ICULOS18d13d1.70<0.011.430.04MVduration11d8d1.87<0.011.400.05Vent-acquiredpneumonia24%16%0.61<0.010.750.21Thromboembolicevents,gastroduodenalhemorrhage,andCVCcolonizationwerelessthan10%,andnotchangedbypainassessment.镇静评估Ramsay评分分数描述1患者焦虑、躁动不安2患者配合，有定向力、安静3患者对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应Richmond躁动镇静评分

RichmondAgitation-SedationScale(RASS)

分值状态临床症状+4攻击性明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险+3非常躁动拔、拽各种插管，或对人员有过激行为+2躁动频繁的无目的动作或人机对抗+1不安焦虑或紧张但无攻击性或表现精力过剩0警觉但安静-1嗜睡不全警觉，但对呼唤持续清醒>10秒，能凝视-2轻度镇静对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼-3中度镇静对呼唤有一些活动（但无眨眼）-4深度镇静对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动-5不易觉醒对呼唤或躯体刺激无反应ElyEW,etal.JAMA.2003;289:2983-2991.SesslerCN,etal.AmJRespirCritCareMed.2002;166(10):1338-1344.躯体刺激语言刺激RASS实施方法观察病人，是否清醒、安静（评分为零）是否病人符合持续躁动或兴奋（使用上表中描述的标准评分+1－+4）？如果病人不清醒，大声呼唤病人名字和命令病人睁眼看讲话者，必要时重复一次可促使病人继续看讲话者患者有睁眼和目光交流可持续超过十秒（评分-1）患者有睁眼和目光交流持续不超过十秒（评分-2）患者对呼唤有一些活动，但没有睁眼和目光交流（评分-3）如果病人对呼唤无反应，摇肩膀观察，如对摇肩膀等生理刺激仍无反应则按压胸骨患者对生理刺激有一些活动（评分-4）患者对呼唤或生理刺激无反应（评分-5）SedationScaleReliability

r2

KappaSAS Riker,1999 0.83 0.92

Brandl,2001 0.93

RASS Sessler,2002 0.80 Ely,2003 0.91Ramsay Riker,1999 0.88

Ely,2003 0.94 Olson,2007 0.28MAAS Devlin,1999 0.83

Hogg,2001 0.81MSAT Weinert,2004 0.72-0.85CorrelatingSedationAssessmentwithSedativeAdministrationintheICU1381ICU病人镇痛、镇静研究1少数病人评估,没有镇静预案的ICU使用更多的镇静药12002和2006间应用镇静预案和评分已增加21.PayenJF,etal.Anesthesiol.2007;106:687-695.2.MartinJ,etal.CritCare.2007;11:R124.Patients(%)ProtocolNoProtocolAssessedTreated*P<0.01vsICUsusingaprotocol**谵妄评估病人因素年龄增加嗜酒男性独居吸烟肾病Environment经ED或转院入院隔离无时钟无昼夜无探视噪音身体约束PredisposingDisease心脏病认知障碍

(eg,痴呆)肺病急性疾病住院时间发热Medicineservice营养不足低血压脓毒症代谢性疾病各种导管药物:

抗胆碱能类

皮质激素-苯二氮卓类LessModifiableMoreModifiableDELIRIUMVanRompaeyB,etal.CritCare.2009;13:R77.InouyeSK,etal.JAMA.1996;275:852-857.SkrobikY.CritCareClin.2009;25:585-591.Overalldefinitionofdelirium:临床特点(1)注意力不集中的意识障碍，伴有(2)认知功能急性改变(i.e.,记忆缺失,定向力障碍,语言障碍和知觉紊乱)而不能用已存在的、确诊或进展的痴呆所解释;(3)短时间内(数小时或数天)发生障碍并随时间波动;(4)有引起意识障碍的生理学改变的直接证据TerminologyaccordingtotimecourseAdditionaldefinitionsMotoricsubtypesclassification-Prevalentdelirium入院时发现谵妄-Incidentdelirium住院期间新发谵妄-Persistentdelirium谵妄症状持续存在-亚型谵妄

有1个或多个症状而无进展不能按DSM-IV-TR标准诊断谵妄-与痴呆重叠的谵妄谵妄发生于痴呆病人-活动亢进型谵妄精神运动增强伴攻击行为

-活动减少或“静息”型谵妄精神运动减少和嗜睡-混合型谵妄活动亢进和活动减少的表现不可预知的交替出现BestPrac&ResClinAnaesth26(2012)267–276OverviewoftheterminologyofdeliriumDeliriumandClinicalOutcomesICU病人谵妄带来巨大的经济和社会负担增加发病率和死亡率延长住院时间长期神经心理障碍相关问题急性脑功能障碍影响ICU80%病人66%~84%的病人发生谵妄而未被发现ICU谵妄费用$4billionto$16billion/年（美国）不包括工作日丧失护理费用认知康复ICU病人谵妄时间越长出院后第一年认知障碍越重生活不能自理：吃穿、做饭、理钱50%重症病人不能重返工作AACN2011,22(3):225–237SubsyndromalDeliriumandClinicalOutcomesNodelirium(ND)Subsyndromal(SD)Clinical(CD)Pvalue*ICUMortality2.4%10.6%15.9%P<0.001ICULOS2.5d5.2d10.8dP<0.001HospitalLOS31.7d40.9d36.4dNDvs.SD,P=0.002NDvs.CD,P<0.001SDvs.CD,P=0.137Severityofillness(APACHEII)12.916.718.6NDvs.SD,P<0.001NDvs.CD,P<0.001SDvs.CD,P<0.016*PairwisecomparisonOuimetS,etal.IntensiveCareMed.2007;33:1007-1013.重症监护谵妄筛查检查表(theintensivecaredeliriumscreeningchecklist，ICDSC(0～8分))

1)意识变化水平(如果为A或者B，该期间暂时终止评价)A.无反应，0分

B.对于加强的和重复的刺激有反应，0分

C.对于轻度或者中度刺激有反应，1分

D.正常清醒，0分

E.对正常刺激产生夸大的反应，1分

2)注意力不集中(0或1分)3)定向力障碍(0或1分)4)幻觉-幻想性精神病状态(0或1分)5)精神运动型激越或者迟钝(0或1分)6)不恰当的言语和情绪(0或1分)7)睡眠-觉醒周期失调(0或1分)8)症状波动(0或1分)Scoreof1-3=SubsyndromalDeliriumScoreof≥4=Delirium

谵妄诊断：ICU病人意识错乱评估方法（CAM-ICU）CAM-ICU诊断谵妄包含4个特征特征1：RASS评分≥

–3(–2to+4)，伴精神状态的急性变化或波动特征2：注意力不集中特征3：意识水平改变或特征4：思维紊乱特征1+特征2+（特征3或特征4）=谵妄活动亢进型谵妄：CAM-ICU阳性和RASS>0活动减少型谵妄：CAM-ICU阳性和RASS–1~–3BestPrac&ResClinAnaesth26(2012)267–276精神状态的急性变化或波动

●精神状态较过去有急性变化吗？OR●

过去24h中病人有精神状态波动吗？3.意识水平改变

目前RASS水平是2.注意力不集中

◆

“当我说’A’时紧握我的手”读出下列字母：ASVEAHAART

错误：读A时未握手及读其他字母时握手

◆

如果字母不能完成—图画＞2个错误4.思维紊乱

1.

石头在水中飘着吗？

2.海里有鱼吗？

3.1磅比2磅重吗？

4.你能用锤子砸钉子吗？

command：

“握住这么多手指”（举起2个手指）“另一只手握住一样多的手指”（无提示）

OR“多握一个手指”（如果病人不能使用两侧手臂）CAM-ICU阴性无谵妄CAM-ICU阴性无谵妄CAM-ICU阴性无谵妄CAM-ICU阳性存在谵妄RASS=0NO0-2错误>1个错误0-1错误ICU病人意识错乱评估方法（CAM-ICU）RASSotherthanzeroAACN2011,22(3):225–237CAM-ICU应用示范病人45岁，发现没有反应而收入ICU，有糖尿病通知酸中毒和社区获得性肺炎，入ICU后给氧和机械通气。第二天清醒，但烦躁不安、拉扯衣服和床单、欲拔CVC导管；其家人提供甲先生之前功能正常、良好，是开业律师、视力听力记忆力和注意力均无障碍

CAM-ICU应用示范第二天CAM-ICU评估甲先生警惕、RASS+3（体征1）；ASE字母得分6/10，ASE图片法得分5/10（体征2）；评估思维混乱的4个问题均答错，不能确定护士伸出了几个手指（体征1）；护士评估的意识水平为警惕或者高度警觉（体征4）4个特征均出现，CAM-ICU阳性：极度活跃型谵妄CAM-ICU应用示范ICU第3天晚上曾给予劳拉西泮/4h。语言刺激睁眼但眼神接触<10s(RASS=－2)（体征1）；并不能完成ASE视力部分，ASE听力部分得分3/10（体征2）；评估思维紊乱的4个问题答对1个，且不能执行指令（体征3）；嗜睡（体征4）出现CAM-ICU的4个特征：活动减少型谵妄CAM-ICU应用示范ICU第4天已停止机械通气，清醒、安静，RASS=0（之前RASS=-2）（体征1）；ASE视力部分得分8/10，听力部分9/10；4个问题答对2个，自诉思维不清楚，正确完成了指令，伸出了手指（体征4）。出现特征1和4，特征2和3未出现；无谵妄谵妄诊断工具的可靠性ICDSC≥4分诊断谵妄敏感性99%特异性64%推荐ICDSC作为ICU谵妄的筛选工具CAM-ICU敏感性93%to100%特异性89%to100%评定者之间高度可靠性(κ=0.96,95%CI=0.92to0.99).CriticalCare2008,12(Suppl3):S3CurrOpinCritCare2011;17:000–000AlgorithmtomanageICUdeliriumProtocolizedIntensiveCareUnitManagementofAnalgesia,Sedation,and