妇产科第10章课件

第十章妊娠合并症

PregnancywithInternalandSurgicalMedicalDiseases

第一节妊娠合并心脏病

CardiovascularDiseases

第八章妊娠合并内外科疾病编者王海滨（南昌大学）【案例分析10-1】患者，女，27岁，因G1P0孕8周伴活动后心悸、气短入院。患者有风湿性心脏病二尖瓣狭窄病史4年。平时轻微活动后即出现心悸、气短，休息后症状改善。妊娠后症状明显加重。入院查：休息时心率118次/分，呼吸22次/分，肺底部有湿啰音。思考：1.该病例初步诊断为什么？主要诊断依据是什么？2.应进一步做哪些检查？处理原则是什么？（三）产褥期产后3日内心脏负担仍较重。妊娠32～34周、分娩期及产后3日内，心脏负担较重，是心脏病孕产妇最易发生心力衰竭的时期，即最危险的时期。一

妊娠、分娩、产褥各期对心血管系统的影响【考点链接】心脏病孕产妇最易发生心衰的时期为：A.妊娠20周 B.妊娠28周 C.分娩期D.产后1周E．产后2周 答案：C。解析：妊娠合并心脏病最易发生心衰的时期为妊娠32～34周、分娩期及产后3日内。二、心脏病种类和对妊娠的影响在妊娠合并心脏病中，先天性心脏病最常见，其次为风湿性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病、围生期心肌病、心肌炎等。

心脏病变较重，妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高。二、心脏病种类和对妊娠的影响五、诊断（一）妊娠合并心脏病的诊断依据1．妊娠前有心脏病病史或风湿热病史2．出现心功能异常的临床表现有劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷胸痛等临床症状；有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张；心脏听诊有舒张期2级以上或粗糙的全收缩期3级以上杂音；有心包摩擦音、舒张期奔马律和交替脉等体征。3．辅助检查（二）心脏病患者心功能分级纽约心脏病协会将心脏病患者心功能分为4级Ⅰ级：一般体力活动不受限制Ⅱ级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。五、诊断Ⅲ级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。Ⅳ级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。五、诊断(三)早期心力衰竭的诊断早期心力衰竭的表现为：1.轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；2.休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次；3.夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气；4.肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。五、诊断（四）心脏病患者妊娠耐受能力的判断1．心脏病变较轻，心功能Ⅰ～Ⅱ级，既往无心力衰竭史，可以妊娠。2．心脏病变较重、心功能Ⅲ～Ⅳ级、既往有心力衰竭史、有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎、年龄>35岁心脏病病程较长，发生心力衰竭的可能性极大，不宜妊娠。五、诊断

2．防治心力衰竭（1）定期进行产前检查。（2）避免过劳及情绪激动。防治各种心力衰竭的诱因，如防治上呼吸道感染及妊娠期高血压疾病、纠正贫血、治疗心律失常等。（3）及早治疗心力衰竭。六、处理（三）分娩期1．阴道分娩适用于心功能I～Ⅱ级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好者。(1)第一产程：安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪。产程开始后即应给予抗生素预防感染。六、处理(2)第二产程要避免屏气加腹压，应行会阴切开、胎头吸引或产钳助产，尽可能缩短第二产程。(3)第三产程胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋。禁用麦角新碱。产后出血过多者，注意输液速度不可过快。六、处理2．剖宫产对有产科指征及心功能Ⅲ～Ⅳ级者，均应择期剖宫产。近年主张对心脏病产妇放宽剖宫产指征。不宜再妊娠者，可同时行输卵管结扎术。六、处理（四）产褥期产后3日内，尤其是24小时内仍是发生心力衰竭的危险时期，产妇需充分休息并密切监护。应用广谱抗生素预防感染，直至产后l周左右无感染征象时停药。心功能在Ⅲ级以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在产后l周行绝育术。六、处理第二节妊娠合并急性病毒性肝炎

【案例分析10-2】患者，女，28岁，因G1P0孕32周，不明原因食欲不振、呕心、呕吐、腹胀伴乏力1周入院。全身检查：皮肤、巩膜轻度黄染，肝区有叩击痛。产科检查：宫底脐与剑突之间，胎位LOA，胎心音144次/分，律齐，无宫缩。化验检查：ALT明显增高，尿胆红素（+）。思考：1.该病例初步诊断为什么？主要诊断依据是什么？2.应进一步做哪些检查？处理原则是什么？一妊娠对病毒性肝炎的影响

（一）对母体的影响

妊娠早期，可加重早孕反应；妊娠晚期，妊娠期高血压疾病的发生率增高；重症肝炎可引起播散性血管内凝血（DIC），导致产后大出血。二病毒性肝炎对妊娠的影响（三）母婴传播

主要见于乙型肝炎病毒。①宫内传播：通过胎盘垂直传播；②产时传播：为主要传播途径,胎儿通过产道时吞咽含HBV的母血、羊水、阴道分泌物而感染；③产后传播：通过母乳喂养、接触母亲唾液而感染。三、诊断

（一）病史及临床表现

主要症状有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛等，继而出现乏力、畏寒、发热等。部分患者有皮肤巩膜黄染、尿色深黄。肝脏肿大，肝区有叩击痛。有与病毒性肝炎患者密切接触史，或半年内曾有接受输血、注射血制品史。四、处理

卧床休息，加强营养，进高蛋白、高碳水化合物、高维生素、低脂饮食。积极进行保肝治疗，避免用对肝脏有损害的药物。注意预防感染。产科处理如下：四、处理（三）产褥期

产后严密监测肝功能变化，予对症治疗。控制感染是防止肝炎病情恶化的关健，应选用对肝脏无损害或损害较小的广谱抗生素，如头孢菌素或氨苄西林等控制感染。不宜哺乳者应尽早退乳，退乳时不用对肝脏有损害的雌激素，可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。第十章妊娠合并症

第三节妊娠合并糖尿病

糖尿病孕妇有两种情况：一种为妊娠前已有糖尿病，称为糖尿病合并妊娠；另一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量异常，妊娠后才出现或首次发现糖尿病，称为妊娠期糖尿病（GDM），在糖尿病孕妇中占80%以上。糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母儿危害较大。【案例分析10-3】

患者，女，32岁，因G1P0孕36周，反复外阴瘙痒、白带多入院。自诉既往无任何疾病，妊娠后饮食较好，外阴奇痒难忍，且反复发作，白带量多。产科检查：宫底在剑突下2横指处，胎位LOA，胎心音140次/分，律齐，无宫缩。妇科检查：阴道内见大量豆渣样白带，阴道壁可见白色膜状物覆盖。辅助检查：尿糖（+），糖筛查试验（+），白带镜检见白假丝酵母菌。思考：1.该病例初步诊断为什么？主要诊断依据是什么？2.应进一步做哪些检查？处理原则是什么？一妊娠期糖尿病的发病机制

妊娠中晚期，随着胎盘生乳素、雌激素、孕酮等抗胰岛素样物质的增加，孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须增加，胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能维持这一生理代偿变化而导致血糖升高，使原有糖尿病加重或出现妊娠期糖尿病。二妊娠与糖尿病的相互影响

（一）妊娠对糖尿病的影响

妊娠可使既往无糖尿病的孕妇发生妊娠期糖尿病，使原有糖尿病患者的病情加重，易发生糖尿病酮症酸中毒及低血糖。（二）糖尿病对妊娠的影响高血糖可使流产、早产、羊水过多、孕妇感染及妊娠期高血压疾病等发生率增高；还可使巨大胎儿、胎儿畸形、胎死宫内、新生儿呼吸窘迫综合征及新生儿低血糖等发生率增高。【考点链接】妊娠合并糖尿病的并发症有：A.妊娠期高血压疾病B.羊水过多C.泌尿系感染D.流产E.以上均是 答案：E。解析：A、B、C、D均为糖尿病对孕妇造成的影响，故选D。三临床表现及诊断

妊娠期糖尿病孕妇多无明显症状，空腹血糖有时可能正常，因此应注意防止漏诊。

（一）病史有糖尿病家族史；有巨大儿分娩史及不明原因反复流产史、死胎、死产、胎儿畸形史；有足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史；年龄>30岁、肥胖等，均为妊娠期糖尿病的高危因素。

三临床表现及诊断（二）临床表现

妊娠期有三多症状(多饮、多食、多尿)，或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作，孕妇体重>90kg，本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者，应警惕合并糖尿病的可能。三临床表现及诊断（三）实验室检查1.尿糖测定

尿糖阳性应做空腹血糖检查及糖筛查试验。2.空腹血糖测定

两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者，可诊断为糖尿病。3.糖筛查试验

妊娠24～28周行妊娠期糖尿病筛查。4.葡萄糖耐量试验

我国多采用75g糖耐量试验。三临床表现及诊断（四）糖尿病分级

有助于判断病情严重程度及预后：A级：妊娠期出现或发现的糖尿病；B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程<10年；C级：发病年龄10～19岁，或病程10～19年；D级：10岁前发病，或病程≥20年，或合并单纯性视网膜病；F级：糖尿病性肾病；R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血；H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病；T级：有肾移植史。五、处理

（一）糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程度。D、F、R级糖尿病不宜妊娠，已妊娠应尽早终止。（二）器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。五、处理

1．饮食疗法

控制饮食是糖尿病治疗的基础。2．药物治疗

对饮食治疗不能