糖尿病-院内讲座课件

糖尿病肾病的预防从糖尿病开始

—糖尿病肾病的自我保健与治疗12003’世界糖尿病日主题－糖尿病肾病

DiabetescouldcostyouyourkidneysACTNOW!糖尿病会损害您的肾脏立即行动！预防糖尿病肾病2慢性肾衰竭病因构成的变化趋势19901992199419961998020406080100120140糖尿病高血压肾小球肾炎多囊肾AJKD,20024世界范围内糖尿病患病率增加的主要原因

高热卡摄入活动减少社会的老龄化

6糖尿病肾病总的发病情况1型糖尿病发生糖尿病肾病40～50%2型糖尿病发生糖尿病肾病25%糖尿病肾病占终末期肾衰竭>30%其中90%糖尿病肾病为2型糖尿病发病隐匿,早期无症状7糖尿病肾病已经成为终末期肾病的主要原因8肾皮质肾髓质肾盂输尿管肾动脉肾静脉肾脏的结构9高血糖细胞外液血浆和系膜蛋白糖基化膜选择性肾血流量增生水份(细胞间液)基底膜增厚微量白蛋白尿超滤过肾脏超负荷糖尿病对肾脏的影响11AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.时间(年)052030糖尿病开始

蛋白尿开始终末期肾病结构改变(肾小球基底膜增夺取系膜扩展)高血压糖尿病肾病的自然进程明显肾病(Scr,升高GFR降低)初期肾病(高滤过,微白蛋白尿,血压升高)临床前的肾病糖尿病肾病的分期13哪些人更容易患糖尿病肾病？遗传性：家族史难以控制的高血糖：根本原因高血压：收缩压长期>140mmHg，肾功能将以每年6％的速度下降。膳食高蛋白的摄入：增加肾脏的负担，导致尿中白蛋白排出增加。其他因素：吸烟者，高脂血症14如何早期发现糖尿病肾病肾脏发生损害的最早表现:尿中出现微量白蛋白微量蛋白尿检查:定量检测计时尿液（即时尿、8小时、12小时或者24小时的尿标本）中的微量白蛋白肾功能检查:核素显像测定肾小球清除率（GFR）15糖尿病肾病的主要临床表现早期:尿中出现微量白蛋白，夜尿增多，高血压。晚期:下肢或踝间水肿，小腿痉挛；血尿素氮增高并且肾小球清除率（GFR）下降乏力，面色苍白或贫血皮肤瘙痒；恶心或呕吐171期和2期的糖尿病肾病由于没有临床症状容易被忽视3期以后的糖尿病肾病很难逆转遵循3+1的预防原则：1、控制高血压、高血糖、血脂紊乱2、一旦出现微量白蛋白尿，必须采取对应措施3、防止其他使肾病恶化的因素：感染、脱水、缺氧或中毒；用药必须谨慎4、积极进行有关肾病的检查，以便早期诊断、早期治疗糖尿病肾病的预防18糖尿病肾病的治疗目的：延缓慢性肾衰竭的进展

●控制血糖

●控制高血压

●控制饮食

●运动/减轻体重19血糖的控制严格控制血糖

—最基本、最重要的治疗目标：空腹血糖<6.1mmol/L;餐后血糖<8.0mmol/L3期以上患者应该用胰岛素加强治疗尽量选择不加重肾损害的降糖药20血压的控制高血压可以导致糖尿病肾病的发生和加重血压的控制标准：24h尿蛋白

1g<130/85mmHg24h尿蛋白>1g<125/75mmHg21饮食控制-糖尿病患者自我管理的重要环节

糖尿病肾病发展到一定的程度，饮食的调整变得非常重要，特别是蛋白摄入的限制22高蛋白饮食导致肾小球高滤过150-60 0 120240(min)餐前餐后肾小球滤过率(ml/min)高蛋白餐1.8g/kg/d低蛋白餐0.6g/kg/d9011013024不会导致肾脏高滤过，有效减少蛋白尿、改善代谢性酸中毒改善DN并发症（继发性甲旁亢、肾性骨营养不良、胰岛素抵抗及高脂血症等）延缓肾功能损害进展糖尿病肾病低蛋白饮食的益处25低蛋白饮食减慢肾衰进展低蛋白饮食(0.4-0.6g/kgbw/d)减慢GFR的下降,而与性别,年龄,糖尿病病程,血压及血糖控制等因素无关.01020304050

80706050403020100低蛋白饮食(0.4-0.6g/kgBW/天)

普通蛋白饮食肾小球滤过率(ml/min)治疗时间（月）(ZELLERetal.1991)27低蛋白饮食降低进入终末肾衰竭及死亡病例数P=0.042普通蛋白组低蛋白组低蛋白饮食组终末肾衰竭及死亡的相对危险为0.23(P=0.01)28糖尿病肾病患者尤其应注意营养不良发生：

糖尿病病人常合并胃肠植物神经紊乱，食欲不佳糖尿病病人胰岛素缺乏/抵抗，肌肉蛋白合成减弱Ⅳ及Ⅴ期糖尿病肾病病人常有大量蛋白尿，蛋白丢失严重如何避免营养不良发生30糖尿病肾病饮食方案低蛋白饮食+开同+高碳水化合物饮食32糖尿病肾病低蛋白饮食方案限制蛋白≠完全不吃蛋白或者越少越好蛋白入量：0.6克/公斤/天尽可能选择优质蛋白：牛奶、鸡蛋、瘦肉遵循“三个一”原则：一袋奶（250ml）、一两瘦肉、一个鸡蛋（中等大小）降低主食中的蛋白质：1/3主食用麦淀粉替代米和面33糖尿病肾病蛋白膳食摄入对照表34权威机构对低蛋白饮食实施方案的建议2003年美国糖尿病协会（ADA）：

★从临床糖尿病肾病期开始低蛋白饮食治疗★肾功能正常DN病人，饮食蛋白入量为0.8g/kg/d

★肾小球滤过率下降后，饮食蛋白入量为0.6g/kg/d35糖尿病肾病患者低蛋白饮食方案：1、蛋白入量临床肾病期（IV期）出现显性蛋白尿起即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8g/kg·d从GFR下降起，即应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/kg·d，

并可同时补充复方a-酮酸制剂（开同）0.12g/kg·d2004-2005中国慢性肾脏病营养治疗专家共识权威机构对低蛋白饮食实施方案的建议36

2、热量摄入

★

实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于30～35kcal/kg·d

★

肥胖的2型糖尿病病人需适当限制热量（总热量摄入可比上述推荐量减少250～500kcal/d），直至达到标准体重。

★

由于病人蛋白入量（仅占总热量的10%左右）及脂肪入量（仅能占总热量的30%左右）均被限制，故所缺热量往往只能从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用3、其它营养素

★

各种维生素及叶酸应充分补充

★

磷入量应限制在800mg/d以下(最佳入量为500mg/d)

权威机构对低蛋白饮食实施方案的建议2004-2005中国慢性肾脏病营养治疗专家共识37糖尿病肾病饮食的其他原则总量控制，平衡饮食定时定量，终身坚持清淡为主，多吃粗粮多吃蔬果，避免单糖鱼禽蛋肉，适量摄取同类互换，食物多样38（二）鉴别诊断

1．肾前性、肾后性急性肾衰竭（见附表1-1、2）39鉴别指标急性肾小管坏死肾前性急肾衰病因缺血、中毒血容量不足尿常规可见到肾小管上皮细胞一般为正常尿比重＜1.015＞1.020尿渗量（mOsm/kg水）＜350＞500尿/血渗量＜1.1＞1.3Ucr/Scr＜20＞20尿钠（mmol/L）＞40＜15钠排泄分数（%）＞2＜1肾衰指数＞1＜1表1：急性肾小管坏死与肾前性急肾衰的鉴别钠排泄分数(FENa)%＞2

尿钠/血钠

FENa=───────────×10

尿肌酐/血肌酐

肾衰指数(RFI)＞2

尿钠

RFI=───────────×10

尿肌酐/血肌酐

40表2：急性肾小管坏死与肾后性急肾衰的鉴别鉴别指标急性肾小管坏死肾后性急肾衰病因缺血、中毒尿路梗阻病史可有休克、感染、用药史可有结石、肿瘤史尿量逐渐进行性减少突然减少，甚至完全无尿伴随症状可无腰痛，血尿尿检查低比重，低渗尿，常无血尿可有血尿影像学检查无梗阻可见尿路梗阻，肾盂积水41治疗（一）祛除病因如纠正失血，休克，抗感染，清除感染灶等42治疗（二）维持水、电解质，酸碱平衡

1．体液平衡

正常人皮肤呼吸不显性失水为800ml，代谢内生水为400ml，因而每日基础需水量约为400ml-500ml，因而对少尿患者每日液体入量应为基础需水量加上每日显性失水部分包括尿量、胃肠道丢失、创面渗出、出汗等，如有高热，体温每升高1℃增加lml/kg。如液体入量大于出量，则易出现水中毒。故应严格限制入量，如出现水中毒应予超滤脱水治疗，速尿可试用，效果不佳时应立即予以血液净化43治疗2．高钾血症

（1）严格控制食物及药品钾的摄人

（2）促使钾排出体外，透析(血透、腹透)中药灌肠导泻，口服离子交换树脂

（3）高渗糖加胰岛素滴注，使钾离子转移至细胞内，纠正酸中毒有助于细胞外液钾进入细胞内

（4）静脉输入钙，高渗盐水，碱性药物可直接对抗高钾对心肌的毒性作用44治疗3．低钠血症：少尿期有稀释性低钠，不需补钠。透析疗法是矫正低钠血症最有效最安全办法4．酸中毒：合理调整饮食，减少酸根的产生，严重酸中毒者可予血液透析治疗。对症处理临时给予碱性液，但不宜长期使用，因其可诱发心衰45治疗（三）抗感染治疗

感染是ARF常见并发症，临床上常用的抗菌药物主要从肾脏排泄，对肾脏有一定毒性，因此应选用肾毒性小的药物，有条件的可监测药物血浓度，同时注意透析对药物影响。46治疗（四）透析疗法

1．指征：

（1）具有尿毒症症状

（2）少尿＞48小时病情有加重趋势

（3）有严重水中毒不易纠正者

（4）血肌酐每日上升＞1mg％（88.5umol/L），BUN每日上升＞10mg％(3.5mmol/L)，或者BUN＞70mg％(24.5mmol/L)，血肌酐＞5mg％(440.5umol/L)