社区疼痛管理课件

主任医师、济宁市名医山东省医学会烧伤整形分会副主任委员济宁市医学会烧伤整形专委会主任委员济宁市中西医结合学会烧伤创伤专委会主任委员联系方式：

1社区疼痛管理疼痛概述疼痛发生机制炎性疼痛-因急慢性损伤产生-体内的变化和症状前列腺素等升高，产生疼痛，并且增加神经对疼痛的敏感性前列腺素可以产生于各种组织，包括中枢神经系统前列腺素E2(PGE2)是引起疼痛的主要炎性介质

组织细胞释放多种炎性介质

其中的前列腺素E2(PGE2)通过激动前列腺素E受体(EP)激活感觉神经末梢疼痛的损害作用疼痛是最强烈的应激因素之一，具有身体和心理的双重影响由于害怕疼痛讳疾避医可能使人延误治疗或手术时机限制活动，减少食欲影响睡眠，耗竭体力产生抑郁，增加恐惧丧失生活希望急性疼痛与慢性疼痛的特点特点急性疼痛1慢性疼痛1定义与组织损伤、炎症或疾病过程相关的，持续时间较短(通常短于3个月)的一种疼痛类型组织损伤痊愈后依然存在的、或者持续时间超过3～6个月的一种疼痛类型范例如蜜蜂的蜇痛、刀刃的刺痛、分娩的产痛等如癌性疼痛、纤维肌痛、带状疱疹后遗神经痛等持续时间持续时间短暂(<3个月)持续时间长(≥3-6个月)病因病因明确病因可能不明治疗如果在初始阶段未得到完全控制，急性疼痛有可能会发展为慢性疼痛2常规应用镇痛药物治疗，需多学科综合治疗徐建国等，《疼痛药物治疗学》，2007:19-24孙燕等，《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》，2004:7-8疼痛常见类型组织损伤痊愈后可依然存在持续时间较长≥3~6个月1如癌性疼痛、纤维肌痛等1慢性疼痛1.徐建国等，《疼痛药物治疗学》.2007:1,9,19-242.PainManagement:PathophysiologyofPainandPainAssessment.AmericanMedicalAssociation.与组织损伤、炎症或疾病过程相关持续时间短暂<3个月1如急性关节肌肉痛、术后疼痛、头痛等1急性疼痛OA/RA急性发作慢性疼痛急性发作的常见疾病痛风急性发作慢性颈肩痛急性发作慢性腰背痛急性发作腱鞘炎急性发作慢性疼痛急性发作慢性疼痛的急性发作属于急性疼痛范畴

疼痛不容忽视，镇痛势在必行孙燕等，《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》，2004:74徐建国等，《疼痛药物治疗学》，2007:1,9,19-24PainManagement:PathophysiologyofPainandPainAssessment.AmericanMedicalAssociation特别提示：慢性疼痛的急性发作也属于急性疼痛31995年美国疼痛学会提出，“将疼痛列为第5大生命体征”12001年，欧洲以及亚太地区疼痛论坛上提出“消除疼痛是患者的基本权利”12000年第10届国际疼痛学会大会上，与会专家达成共识，即“慢性疼痛是一种疾病”1急性疼痛慢性疼痛与组织损伤、炎症或疾病过程相关持续时间短暂<3个月2组织损伤痊愈后可依然存在持续时间较长≥3~6个月2如急性关节肌肉痛、术后疼痛等1如癌性疼痛、纤维肌痛等2摆脱疼痛折磨，享受轻松生活据统计，人一生中疼痛发病率为24%-37%2约有1/3的人在生命过程中经历过慢性疼痛1136488人次我国六大城市不完全统计，一个月的疼痛门诊量即达13万人次1徐建国等，老年医学与保健，2005年9月第11卷第3期，130-131马弘等，《继续医学教育》，2007(21)16:30-31依靠药物为主、理疗、心理治疗、局部注药治疗和介入、微创等方法，绝大多数疼痛是可以在无副作用或最小副作用的情况下被最大程度缓解1现代科学早已证明，痛无良性！疼痛控制日益受到重视美国批准2000-2010年为“疼痛控制与研究的十年”

欧盟确定2000年为疼痛年国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“世界镇痛日”2004年美国政府将每年的9月定为“疼痛月”

2004年加拿大实施“国家疼痛宣传周”，定每年的11月为“疼痛月”

中国医学界准备响应“世界疼痛日”倡议，决定将10月11日-17日定为“中国镇痛周”疼痛评估世界卫生组织疼痛分级

0级

1级(轻度疼痛)2级(中度疼痛)3级(重度疼痛)无痛痛感不明显可忍受未影响睡眠疼痛明显不能忍受干扰睡眠想用镇痛药疼痛剧烈不能忍受严重影响睡眠需用镇痛药选择适当的疼痛评估工具病人是否能够交流面部表情评分法(图A)VRS疼痛评分法(图B)NRS评分法(图C)VAS评分法(图D)否是疼痛的社区管理疼痛的常见病因直接刺激机械性：外伤、车祸、手术、注射、检查…物理化学性：冷、热、光电、酸碱、毒气、药物…生物性：毒蛇、蜂、蚊等生物毒素炎症感染性炎症、无菌性炎症缺/出血心绞痛、心肌梗塞、动静脉拴塞、脉管炎…代谢性因素糖尿病性末梢神经炎、痛风癌性疼痛肿瘤压迫和浸润神经、脏器、血管、骨、粘膜引起溃疡，造成中空脏器或实质脏器的管道系统或血管梗塞镇痛目的：解除或缓解疼痛改善不良体验减少药物的不良反应提高生活质量镇痛治疗的原则和目的治疗原则：重视健康宣教选择合理评估尽早治疗疼痛提倡多模式镇痛注重个体化镇痛常见疼痛诊疗流程疼痛病史伴随症状职业疼痛的诱发因素和发病情况疼痛性质疼痛部位体格检查镇痛治疗*无伴随症状及特殊体征*包括普通头痛、慢性腰背痛无特殊禁忌症、牙痛、术后痛、确诊关节炎等伴随症状诊断明确存在放射痛、牵涉痛、烧灼痛、神经系统检查异常、急腹症等转诊行进一步实验室检查临床诊疗指南疼痛学分册临床疼痛治疗学一项来自美国2002年的调查数据显示，在52~77岁的女性患者中，有10.8%的患者每周6-7天都在接受NSAIDs进行镇痛、抗炎治疗，还有26.7%的患者每周至少有1天接受这种治疗2NSAIDs兼备镇痛、抗炎作用，临床应用广泛对乙酰氨基酚NSAIDs(除对乙酰氨基酚)镇痛镇痛+抗炎镇痛阿片类药物临床常用镇痛药1孙燕等，《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》,2004:28-29RecommendationsforUseofSelectiveandNonselectiveNonsteroidalAntiinflammatoryDrugs:AnAmericanCollegeofRheumatologyWhitePaper.2008:1058-1073NSAIDs镇痛机制

NSAIDs(解热、镇痛、消炎)花生四烯酸前列腺素COX-2前列腺素血管扩张、通透性增加局部充血、水肿、疼痛增强缓激肽的致炎作用COX-1保证胃粘膜完整，肾、血小板功能正常(广泛存在于各种组织中)塞来昔布(西乐葆)罗非昔布(万络)伐地考昔---炎症、创伤、肿瘤刺激生理刺激NSAIDs作用特点解热、镇痛、消炎：

除对乙酰氨基酚封顶(ceilingeffect)效应副作用：

胃肠道、凝血功能、肾功能损害、

心血管(除阿司匹林)协同：

阿片类药物镇痛作用，减少用量约30％常用NSAIDs常用非昔布类NSAIDs阿司匹林布洛芬吲哚美辛双氯芬酸萘普生美洛昔康奈丁美酮酮洛酸选择性COX2抑制剂

塞来昔布(西乐葆)推荐使用—有效性如果患者的药物毒性反应风险低,那么应该首先考虑给与最便宜药物最低有效剂量治疗低剂量NSAIDs比高剂量安全如果不考虑药物的毒性差别的话，目前没有有力的证据证实一种药物比另外一种更有效有些患者表现为对不同的药物反应不同RecommendationsforUseofSelectiveandNonselectiveNonsteroidalAntiinflammatoryDrugs:AnAmericanCollegeofRheumatologyWhitePaper.2008:1058-1073>24Hour

†p<0.05vs安慰剂32Min30Min28Min26Min24Min安慰剂(n=57)布洛芬400mg†(n=57)不同药物起效时间不同塞来昔布400mg†(n=57)CheungRetal.ClinTher2007;29Suppl:2498-2510.镇痛药物的合理选择——作用持久长效镇痛药物优势：-减少服药次数，提高患者顺应性

-平稳血药浓度，避免峰谷现象，降低药物毒副作用-减少用药总剂量，可用最小剂量达到最大药效NSAIDs对消化道的影响消化道：30％，严重并发症发生率1～3％①对胃粘膜的直接刺激作用②浓度高时兴奋延髓催吐化学感受区(CTZ)引起呕吐③抑制了PG对胃粘膜的保护作用胃肠道出血所致住院和死亡1/3与服用NSAID相关AmJGastroenterol2005，100：1685不同NSAID药物安全性不同严重肠胃不良反应严重不良反应导致死亡Reference:英国