无痛分娩的研究进展课件

无痛分娩的研究进展绪论分娩镇痛现在比以往更安全了麻醉有关的产妇死亡率1979-1981年4.3/1,000,0001988-1990年1.7/1,000,000区域阻滞麻醉的增加对产妇死亡率减少起到了部分作用理想的分娩镇痛必需具备下列特征：对母婴影响小；易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的要求；避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；产妇清醒，可参与生产过程；必要时可满足手术的需要。分娩痛的产生机制第一产程：T10-L1脊髓后角---大脑中央后回

第二产程：来自阴道和会阴疼痛，传入S2-4----传至中央后回第三产程：子宫体的交感神经来自T11-12和L1，运动神经来自T5-10，宫颈、阴道和会阴的运动和感觉神经均来自S2、3、4。目前常用的分娩镇痛的方法经皮神经电刺激（TENS）吸入镇痛全身使用阿片类药物局部镇痛椎管内分娩镇痛目前常用的分娩镇痛的方法经皮神经电刺激（TENS）吸入镇痛全身使用阿片类药物局部镇痛椎管内分娩镇痛笑气（N2O）是目前使用最广的吸入性镇痛药物50%N2O-50%O2的混合气体优点：作用时间短，近期副作用少缺点：头晕、烦躁不安、不合作和恶心，吸入时由于过度通气还可引起口干和呼吸性碱中毒最大镇痛作用出现在吸入后45-60sec约有50%的产妇可取得满意的镇痛效果，17%者疼痛轻微缓解，1/3无效目前常用的分娩镇痛的方法经皮神经电刺激（TENS）吸入镇痛全身使用阿片类药物局部镇痛椎管内分娩镇痛阿片类药物在本世纪之初便用于分娩镇痛，目前仍被广泛使用副作用有胃滞留、恶心呕吐、镇静和新生儿呼吸抑制也有报道认为分娩痛对阿片类药敏感性较差，全身使用主要起到镇静和放松的作用，痛强度并不减轻局部镇痛目前常用的分娩镇痛的方法椎管内分娩镇痛

优点镇痛效果确切；无误吸的危险；可以消除分娩痛反射对机体的影响；低浓度局麻药可以阻断伤害性感觉纤维，而不影响运动纤维；并发症少，对母婴无明显影响；对产程无明显影响；必要时可用于剖宫产时的麻醉；产妇清醒，可参与分娩过程。

椎管内分娩镇痛给药方式

连续硬膜外镇痛（continuousinfusionepiduralanalgesia,CIEA）病人自控硬膜外镇痛（patient-controlledepiduralanalgesia,PCEA）腰麻-硬膜外联合用药（Combinedspinalepidural,CSE）采用微导管的连续腰麻镇痛（Continuoussubarachnoidanalgesia,CSA）可行走的硬膜外镇痛（AmbulatoryorWalkingEpidural）骶管阻滞病人自控硬膜外镇痛（PCEA）和持续注入或间断推注技术相比，PCEA很少有麻醉医师干涉运动阻滞轻获得更广泛的药物扩散范围（泵控的一次性推注获得的注射压力使得药物从多孔导管流出，而持续输注时药物几乎只从最近端的孔流出）较浅的麻醉也减少了产妇低血压的发生率局麻药的总量减少理论上的危险麻醉平面过高或由自己过度按压，家庭成员帮助按压用药引起的药物过量硬膜外导管误入蛛网膜下腔分娩后短暂地减少新生儿神经行为分数但是硬膜外芬太尼与长期（4年）生长发育没有关联一些学者已提出硬膜外芬太尼可能影响新生儿哺乳能力对新生儿呼吸抑制（产妇接受芬太尼（达到400μg）的新生儿呼吸参数与未接受者相类似）不足从放置硬膜外导管到病人感觉到舒适的时间是可变的，可能需要30分钟低血压镇痛不足（15%-20%）运动神经阻滞（即使很低浓度的局麻药）。CSE技术镇痛起效快（3-5分钟）

很小的血压变化保持运动功能没有增加硬膜穿刺后头痛的发生率加2.5mg布比卡因到芬太尼或苏芬太尼并不加速阻滞的起效时间，但延长持续镇痛时间CSE技术Clarke等在1994年就报告了蛛网膜下腔注射阿片后因子宫张力亢进引起胎儿心动过缓一种理论认为子宫张力增加是疼痛缓解后与产妇儿茶酚胺快速下降有关，随着循环肾上腺素能β作用减少，α作用增加致子宫收缩如果子宫张力亢进发生，可用博利康尼皮下注射或静脉内用硝酸甘油治疗可行走的硬膜外镇痛（AmbulatoryorWalkingEpidural）一些研究已提出，可行走或直立位可缩短第一产程，减轻产痛，减少催产素、麻醉药用量，改善新生儿Apgar评分和提高产妇满意度疼痛一旦缓解，大多数都要安静或睡眠用一种技术产生最小的运动阻滞将会改善产妇的满意度使用硬膜外或CSE阻滞都能达到这个目的安全预防措施在硬膜外或CSE诱导之后要监测产妇血压和胎儿心率30-60分钟，此后间断监测由于蛛网膜下腔和硬膜外小量的局麻药可产生程度不等的运动不，需产妇完成屈膝或脚在凳子上踏上踏下动作来评价运动功能在所有时间病人都需要陪护胎儿心率和产妇血压至少每30分钟测量一次椎管内阻滞分娩镇痛的副作用

骚痒恶心、呕吐呼吸抑制尿潴留血压变化局麻药加用肾上腺素问题相应对策降低局麻药的浓度积极使用催产素多项报道证明催产素可缩短第二产程、增加自然分娩率

积极的产程管理

积极的产程管理可明显降低剖宫产率和器械助产率，其管理措施包括：频繁的宫颈检查，早期破膜，催产素的使用以及对难产严格的诊断标准。

适应症除了产科禁忌症和硬膜外麻醉禁忌症外，椎管内分娩镇痛无特殊禁忌症产科方面产道异常、头盆不称等选择性剖宫产者；多胎妊娠；潜伏期末羊水二度以上粪染者；疤痕子宫；产前出血未查明原因者局部麻醉药在分娩镇痛应用的近况布比卡因安全范围较窄（产生镇痛的剂量接近于产生心血管症状的剂量）研究提示罗哌卡因比布比卡因心脏毒性小，运动阻滞较轻，因此，使它成为分娩镇痛的一种理想药物左旋布比卡因等效于布比卡因，比布比卡因的心脏毒性小，在等量时左旋布比卡因比布比卡因运动阻滞轻（Browage1占34%），其他的副作用和新生儿的结果无差异Wang等发现利多卡因衍生物——托尼卡因（Tonicaine—即N-β苯乙基利多卡因）是一种较布比卡因作用强，持续时间长的钠通道阻滞剂，并且有明显的感觉运动差异性阻滞特点局部麻醉药在分娩镇痛应用的近况

罗哌卡因（Ropivacaine）

是一种新型长效酰胺类局麻药心脏毒性较低感觉阻滞和运动阻滞分离更趋明显对子宫胎盘血流无明显影响

罗哌卡因和布比卡因分娩镇痛对分娩方式的影响分娩方式罗哌卡因（n=199）布比卡因（n=198）自然阴道分娩11658.3%9248.9%负压吸引2627.1%3340.0%器械助产2842剖宫产2914.6%2111.2%托尼卡因（Tonicaine—即N-β苯乙基利多卡因）Peter等经大鼠蛛网膜下腔给予0.5mmol托尼卡因发现其对运动功能、本体感觉及抗伤害性刺激反应的完全抑制时间分别是（9.2±1.5，11.7±2.1，17.5±2.8）分钟，明显长于等容量的布比卡因（28.8mmol）组及利多卡因(37.0mmol)组，且有明显感觉运动差异性阻滞。托尼卡因是一种迄今合成的能产生显著感觉运动差异性阻滞的长效的局麻药，尤其适用于分娩镇痛。目前有关托尼卡因的研究尚限于动物实验及离体膜片钳实验阶段。全身用药镇痛的研究进展

麻醉性镇痛药

缺点：（1）药物可透过胎盘屏障；（2）对婴儿可引起不同程度的镇静作用；（3）对产妇的呼吸抑制作用；（4）使产妇的胃肠排空延迟。全身用药镇痛的研究进展麻醉性镇痛药镇痛

哌替啶二氢埃托啡雷米芬太尼全身用药镇痛的研究进展吸入性麻醉药镇痛笑气（N2O）优点：①不影响宫缩，对胎儿无影响；②起效迅速，停药后作用迅速消失；③对呼吸道无刺激；④操作安全、简便。

挥发性麻醉药

全身用药镇痛的研究进展其它药物镇痛安定氯胺酮

其他药物肾上腺素可乐定新斯的明其他药物肾上腺素可乐定新斯的明硬膜外麻醉时将0.2mg肾上腺素加入苏芬太尼和丁哌卡因中可以明显延长镇痛时间而不增加副作用，但Goodman等发现鞘内肾上腺素100μg并不延长芬太尼或芬太尼和布比卡因的镇痛时间，也不减少副作用的发生率。有关肾上腺素对胎盘血流和胎儿的影响尚有争议其他药物肾上腺素可乐定新斯的明可乐定为α2肾上腺能受体激动剂，产生剂量依赖性镇痛，肌注用量较大，硬膜外次之，鞘内最少。由于单用可乐定所需剂量较大，副作用明显，且镇痛效果欠佳。因此可乐定与局麻药和阿片类药合用较常见。可乐定与局麻药合用可降低局麻药用量，但鞘内及硬膜外给药可产生明显的镇静及低血压反应。布比卡因和芬太尼中加4.5μg/ml可乐定用于硬膜外镇痛不但第一产程镇痛满意度更高，疼痛缓解趋向更佳，中等剂量可乐定(28μg/h)可明显降低布比卡因芬太尼总用量，明显降低所需补充剂量，镇静降压作用并不显著，并能降低寒战发生率。鞘内注入2.5mg布比卡因+25μg芬太尼和30μg可乐定均明显延长镇痛时间。其他药物肾上腺素可乐定新斯的明新斯的明是胆碱酯酶抑制剂，本身并不产生麻醉作用，可增加麻醉效果。动物实验证明鞘内用药能增强脊髓阿片受体及α肾上腺受体激动剂的镇痛作用，鞘内新斯的明增强镇痛没有呼吸抑制和低血压，但激发胃肠道副作用(多发生于剂量超过100μg)。Eenneth等选择了106例健康足月妊娠的孕妇分为四个阶段研究鞘内应用新斯的明和苏芬太尼对分娩早期的镇痛效应，结果是鞘内单用10μg的新斯的明无镇痛效应和副作用，但是能使鞘内芬太尼