循环系统常见并发症的处理(灌云)课件

循环系统常见并发症的处理1病例报告患者，男性，46岁，平素健康，因C4、C5髓核滑脱行颈椎矫形手术。患者主诉是轻度上肢无力和颈部疼痛，并在颈部作极度伸展动作时可诱发出上述症状。术前评估：ASA分级Ⅱ级。患者入手术室后能自主上手术台，面罩吸氧5分钟后测BP105/55mmHg，HR85次/分，律齐，SpO2100%。麻醉：咪达唑仑2mg，氯胺酮10mg，硫喷妥钠500mg，琥珀胆碱80mg，芬太尼100ug，气管插管人工通气，吸入2%七氟烷维持麻醉。2病例报告首先为了确认是否有气管导管滑脱情况，行喉镜检查，镜下见导管的位置在声门内，并见病人的舌体呈灰色，此时HR已降至45次/分，ETCO2降至9mmHg，SpO2降至88%，触摸不到颈动脉搏动，停吸七氟烷，立即CPR。在CPR同时快速纤支镜检查，证实气管导管在声门内，气管和支气管主干未见阻塞性病变。放置TEE获得食道中段四心腔扫描切面进行超声心动图检查，在两侧心房发现较大的回声区。几分钟后，病人出现自主的心肌收缩，此时经TEE发现回声区呈一个带有几个独立末端的大Y型块状物，可以明显地看到它通过卵圆孔骑跨在房间隔上。初步诊断心内血栓。4病例报告患者在ICU经一段时间治疗后生命体征稳定，再次入手术室，拟行在全身麻醉下行心内和可能的肺动脉血栓切除术。术中通过TEE可以观察到心房内的血栓是一个被截留的栓子，并且周期性地阻塞心房流向心室的血流，根据右心室及肺动脉有明显扩张现象，推测可能存在肺动脉血栓。结果手术发现心内血栓的一端嵌入卵圆孔，栓子长度15cm，呈Y型。顺利将其取出。术中在下腔静脉放置过滤器，手术结束后病人进入ICU，术后第7天顺利拔除气管导管。患者无明显神经损害征象，能在他人给予一定的帮助下生活自理。随后的进一步检查，未发现新生血栓形成。678病例分析要点患者的病情变化以血流动力学变化为特征：主要表现为血压（↓）、心率（↓）的进行性变化，乃至发展到几近心跳停止缺氧心肌缺血（心肌梗死）房室传导阻滞急性心肌功能抑制急性心功能衰竭心室血流梗阻（肺栓塞）9病例分析要点血栓来源根据血栓的形态判断心内血栓来自心外，属于移行血栓血栓镶嵌在卵圆孔是右心房血流受阻导致右房压显著高于左房压所致镶嵌飘动血栓处于飘动状态，在术前可无症状，或症状轻微，未被患者察觉和重视，潜在危险11提示“平素体健”的病人并不体健术前常规的检查往往会遗漏很多信息有些监测即便在非常困难的情况下也要尽量建立，它门可以及时提供准确信息，帮助判断和制定正确的治疗方案麻醉中严重并发症的难以预见性详细充分的术前准备可以在一定程度上预防麻醉中严重并发症的发生12麻醉中发生严重并发症的原因疾病的严重性及病情变化的复杂性术前准备不足麻醉本身的风险人为错误医疗管理缺陷13麻醉中发生的并发症的特点在大多数情况下难以预计积极做好防范，及时发现及时处理，仍然存在一定的可控性往往会危及生命，有相当的严重性绝大数医疗机构均会发生，有一定的普遍性14常见循环系统并发症15㈠低血压原因静脉回流减少低血容量梗阻胸腔内压增高头高位心输出量下降心功能抑制心律失常心包填塞失血第三间隙液体过度丧失尿液丧失脓毒血症所致血管扩张毛细血管渗漏综合症17㈠低血压原因体循环阻力降低药物交感神经阻滞：椎管内麻醉过敏反应血管活性物质释放：脓毒血症、肠道操作、止血带18㈠低血压低血压的危害脑灌注不足和缺氧导致术后苏醒延迟、谵妄、术后认知功能障碍、脑梗死心肌缺血导致心律紊乱、心肌收缩力减弱、心输出量降低甚至心搏骤停肾缺血导致少尿、无尿、肾小管坏死、乃至肾功能衰竭肝脏缺血导致肝叶坏死，肝功能损害脊髓缺血损害神经损伤（如继发性神经病性失明）等组织低灌注导致机体酸碱平衡失调19㈠低血压低血压的防治病因治疗一般治疗吸氧体位：头低脚高或抬高下肢开放静脉，扩容循环支持20㈡高血压原因术前高血压未经诊断或控制不佳妊娠高血压交感张力增加镇痛不足麻醉过浅气道刺激高碳酸血症手术刺激（神经外科）21㈡高血压原因药物过量升压药麻醉药其他原因液体入量过多主动脉阻断疾病：嗜铬细胞瘤恶性高热甲状腺危象22㈡高血压高血压的防治术前高血压患者的处理术前治疗术前用药镇静降压药物心理护理术中高血压的处理诱导插管：预防性药物处理表麻麻醉诱导方案24㈡高血压高血压的防治术中高血压的处理术中处理麻醉深度：镇痛最为关键注意手术刺激注意嗜铬细胞瘤释放药物处理术后处理麻醉消退期平稳术后镇痛25三、心律失常心律失常的分类根据临床症状：无症状轻微症状血流动力学稳定血流动力学不稳定晕厥心脏骤停心脏性猝死（suddencardiacdeath，SCD）27三、心律失常心律失常的分类根据病理生理性质：室上性心律失常室性心律失常根据病理生理改变预后：良性心律失常恶性心律失常（致命性心律失常）28三、心律失常严重心律失常关于严重心律失常的界定，目前尚无适合所有类型心律失常的统一标准。一般而言，可以从心律失常对血流动力学的影响、不同的严重疾病能高度提示威胁生命的特征性心律失常、某些易演变成威胁生命情形的心律失常类型等几方面来综合判断。30三、心律失常影响血流动力学的心律失常4.室性心动过速（心室率130-200bpm，房室顺序异常，心室收缩顺序异常，尤其是心底部先收缩时影响最大，CO可能仅有正常的30%-40%，可出现晕厥、休克、抽搐，甚至昏迷）5.起搏器综合征（房室顺序、心室收缩顺序）6.心室颤动和停搏32三、心律失常心律失常治疗原则1.正确诊断各种心律失常，尽可能找出心律失常的发生原因或诱因；2.纠正心律失常的诱发因素；3.性质严重的心律失常必须立即处理；4.心律失常的性质虽非严重，但伴明显血流动力学改变者，也必须立即处理；33三、心律失常心律失常治疗原则5.在积极终止心律失常发作和力求根治的同时，努力预防心律失常的复发；6.在积极进行心律失常药物治疗的同时要注意因此而引起的治疗的副作用。34四、心肌缺血和心肌梗死原因原发疾病血流动力学异常心律失常缺氧应激反应神经反射麻醉药冠状动脉痉挛和冠状动脉窃血其他：低温、刺激等35左优势型（5.6%）右优势型（65.7%）均衡型（28.7%）四、心肌缺血和心肌梗死冠状动脉血管分布类型36四、心肌缺血和心肌梗死决定心肌氧供的因素：血红蛋白血氧饱和度动脉压心室内压力心率冠脉血管阻力37四、心肌缺血和心肌梗死决定心肌氧耗的因素：心室壁张力心肌收缩力心率38四、心肌缺血和心肌梗死心肌缺血与心功能冠脉血流（CBF）变化与心功能：CBF下降80%~90%，心室收缩乏力CBF下降95%，心室收缩呈动力障碍心肌梗死面积大于左心室20%出现低排综合症或心源性休克心肌抑制的形式：心肌顿抑见于短暂严重心肌缺血心肌冬眠见于慢性严重心肌缺血39四、心肌缺血和心肌梗死缺血反应的时间变化顺序：灌注异常代谢异常舒张功能异常局部室壁运动异常ECG改变胸痛40四、心肌缺血和心肌梗死心肌缺血的危害低血压心功能不全、乃至心力衰竭心脏骤停防治术前准备血管重建心肌氧供与氧耗的调整处理原则：维持氧的供需平衡，保持血流动力学稳定41五、肺动脉栓塞原因先天性因素：凝血和抗凝系统基因缺陷手术、创伤：严重创伤、髋、膝关节手术疾病因素：危重疾病、恶性肿瘤、静脉曲张与炎症、心肺疾病、肥胖、静脉置管制动：伤痛、瘫痪激素、避孕药其他：生活工作习惯（如吸烟、经济舱综合征、电脑血栓症等）42五、肺动脉栓塞两肺分布情况双肺为26.77%肺动脉主干12.67%多发性占57.4%单发性占42.5%单纯右肺占29.1%单纯左肺占9.4%。43五、肺动脉栓塞血流动力学改变：肺循环阻力增加、肺动脉压升高。肺血管床面积堵塞50%~70%，可出现持续性肺动脉高压；堵塞达85%可致猝死。急性PE肺动脉高压的发生率约为80%。右心功能不全，右心排血量下降，继发左心排血量减少，血压下降。44五、肺动脉栓塞呼吸功能变化：反射性支气管痉挛，呼吸困