危重病人相关的病情观察课件

脑外科病人的病情观察及抢救流程外三科：张二娃危重病人的病情观察意识瞳孔生命体征肢体活动、肌力各种管路什么是意识？意识意识的内容

大脑觉醒的程度对外界刺激做出判断的能力中枢神经对刺激做出应答能力

定向力、感知力、注意力、记忆力、情感和行为意识障碍—意识模糊其程度较嗜睡深，病人表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。意识障碍—昏睡

处于沉睡状态，但对语言的反应能力尚未完全丧失，高声呼唤可唤醒，并能做含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又复沉睡。对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应意识障碍—浅昏迷

意识丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，但对强烈刺激如疼痛有反应。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变意识障碍—深昏迷

对外界任何刺激全无反应，各种反射消失，生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。大小便多失禁瞳孔变化

双瞳时大时小不定脑干损伤一侧瞳孔扩大中脑受压

双侧瞳孔不等大 脑疝生命体征的观察

体温脉搏呼吸血压体温的观察正常值：口腔舌下温度36.3~37.2°C直肠温度36.5~37.7°C腋下温度36.0~37.0°C发热发热程度的划分（以口温温度为标准）低热：37.3~38.0°C;中度热：38.1~39.0°C；高热：39.1~41.0°C；超高热：41°C以上。发热可分为 吸收热：一般在38度以下，加强生活护理，不需特殊处理。

感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。

中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴头置冰袋或冰帽。

异常脉搏1频率异常：速脉、缓脉2节律异常：间歇脉、二联律、三联律、 脉搏短绌3脉搏强弱异常：洪脉、丝脉4紧张度的异常：动脉硬化时管壁可变 硬失去弹性。

呼吸的观察正常成人呼吸：16~20次/分。呼吸中枢位于延脑和桥脑异常呼吸的观察

频率异常：

呼吸增快:成人呼吸＞24次/分常见于高热或缺氧等病人呼吸缓慢：成人呼吸＜10次/分常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病

异常呼吸的观察节律的异常

潮式呼吸：由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，如此周而复始。常见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出血、颅内压增高等。

间停呼吸：有规律的均匀呼吸几次后，停止一段时间，又开始均匀呼吸，即周而复始的间停呼吸。呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，比潮式呼吸更为严重，多在呼吸停止之前出现。见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。叹息样呼吸：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。

血压的观察正常血压的范围：正常成人在安静时收缩压为12.0~18.6kPa(90~140mmHg)舒张压为8.0~12.0kPa(60~90mmHg)脉压差为4.0~5.3kPa(30~40mmHg)异常血压的观察高血压收缩压21.3kPa(160mmHg)以上舒张压12.6kPa(95mmHg)以上临界高血压收缩压18.8~21.2kPa(141~159mmHg) 舒张压12.1~12.5kPa(91~94mmHg)低血压收缩压12.0kPa(90mmHg)以下舒张压8.0kPa(60mmHg)以下颅内压增高的观察颅内压的定义颅内压的正常值颅内压增高的临床观察颅内压正常人当颅缝闭合后，颅腔的容积是恒定的。在正常情况下颅腔容积及其所含的内容物容积是相适应的，并在颅内保持一定的压力，这种压力成为颅内压。在侧卧位时，经腰椎穿刺所得的脑脊液的静水压高度，即代表颅内压力。临床观察——颅内压增高颅内压增高的基本临床特征：（1）头痛（2）呕吐（3）视神经乳头水肿（4）意识障碍（5）脑疝

＊注意：有颅内压升高的患者要防止排便过度用力脑疝脑疝：由于颅内压增高，脑组织在向阻力最小的地方移位时，被挤压入硬膜间隙或颅骨生理孔道中，发生嵌顿，称为脑疝。颅内压高达2.9~4.0KPa持续30min就可发生脑疝。枕骨大孔疝临床表现：

表现为剧烈头痛和频繁呕吐，颈项强直和强迫头位，生命体征紊乱出现较早，意识障碍较晚，瞳孔忽大忽小，早期可发生呼吸骤停而死亡。肌力的观察肌力：肢体随意运动时肌肉收缩的力量。肌力的分级：0级：完全瘫痪1级：肌肉可收缩，但不能产生动作

2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身的重力3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级：肢体能抵抗阻力动作，但未达到正常5级：正常肌力对各管路的观察留置尿管留置胃管人工气道（口咽通气管气管插管）留置胃管适应症凡不适合经口进食者如昏迷、口腔疾患消化道大出血者为防止误吸、治疗用药、观察出血情况肠内营养护理要点1.判断导管正确位置：在肠内营养前确定导管位置及导管是否通畅2.病人的体位：肠内营养是应将床头抬高30~45度营养液的输注：肠内营养液输注方式分为定时灌注、连续输注和间歇输注留置导尿管昏迷的患者,应该留置导尿管有利于保持皮肤的完整性能够精确地评估出入量观察颜色、性质防止尿滁留和充溢性尿失禁长期导尿的患者应每天进行护理异常尿液的观察尿量：多尿、少尿、无尿颜色：肉眼血尿呈红色或棕色，血红蛋白尿呈酱油色或浓红茶色，脓尿呈白色混浊状，乳糜尿呈乳白色透明度：尿中有脓细胞、红细胞以及大量上皮细胞、粘液、管型等可出现尿液混浊气味：新鲜尿有氨臭味提示泌尿道感染留置尿管的护理要点防止导尿管脱出、受压每日定时更换集尿袋，及时倾倒尿液，记录尿量，集尿袋及引流管应低于耻骨联合，防止尿液返流保持尿道口清洁，每日碘伏擦洗2~3次鼓励患者多饮水，及时观察尿液有无异常保持膀胱功能应定时放尿建立人工气道的主要目的保证呼吸道通畅保护气道，预防误吸便于呼吸道分泌物的清除为机械通气提供封闭通道口咽通气道适应症：

1.昏迷或意识不清的病人2.呼吸道梗阻病人3.癫痫发作或痉挛性抽搐时保护舌、齿免受损伤4.口、咽、喉分泌物增多，便于吸引5.同时有气管插管时，防止气管插管被咬

口咽通气道合并症

口咽部创伤

口腔糜烂和口腔粘膜溃疡

口咽通气道

注意事项

1.通气管长度要合适：如通气管太短，不能有效抬起舌根；如太长，可能到达咽喉部抵触会厌，引起咳嗽和喉痉挛。2.注意口腔清洁，做好口腔护理。3.有呕吐病人，要及时吸出口腔内呕吐物，以免误吸。4.放置通气管时不利于咳嗽，故气道梗阻好转，要及时拔除。气管插管固定方法有

1.胶布固定法2.绳带固定法3.支架固定法4.弹力固定带固定法吸痰吸痰的方法：左右旋转，向上提拉，吸尽痰液吸痰管长度应选择以深入气管插管下方1~2cm为宜。吸痰管粗细也很重要，宜选择气管插管内径的1/2粗细或小于人工气道内径1/2。过去常规2h吸痰一次，经验证明这样更易误伤血管；不必要的刺激反而使分泌物增多；吸痰不及时又可造成呼吸不畅，通气量下降、窒息。所以按需吸痰是保持呼吸道通畅的关键。不当吸痰的后果气道粘膜损伤肺不张加重缺氧心律失常支气管哮喘患者，可能诱发支气管痉挛吸痰注意事项无菌技术操作原则监测spo2、心率、面色吸痰<15s吸痰前后高浓度吸氧

意识通过语言和疼痛刺激等判断意识水平：清醒嗜睡

意识模糊昏睡昏迷（浅深）

意识内容：意识模糊谵妄状态特殊类型的意识障碍：去皮质综合症无动性缄默症瞳孔血压心率呼吸体温抢救流程：第一步监测生命体征第二步清理呼吸道去枕头侧位防止误吸准备吸痰器吸痰管必要时应用开口器舌钳打开呼吸道必要时气管插管准备好喉镜及气管插管吸氧必要时气囊辅助呼吸第三步建立静脉通道先给NS500mlivgttst然后酌情加入抢救药物第四步电话通知检查科室血常规凝血功能血型交叉配血备血输血九项心电图第五步导尿下尿管是否顺利判断尿道是否有损伤注意观察尿色是否有血色注意尿量判断是否有休克及休克纠正情况

正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。常见抢救药物----升压药物去甲肾上腺素作用：血压升高，心率加快，血管收缩作用（2mg：1ml)多巴胺作用：加快心率，升高血压，排钠利尿（20mg：2ml）肾上腺素作用:心率加快，升高血压(1mg：1ml）去氧肾上腺素作用：升高血压，降低心率（10mg）间羟胺作用：收缩血管，反射性减慢心率，升高血压（10mg：1ml）常见抢救药物----降压药物硝酸甘油作用：降压，缓解心绞痛（1ml：5mg）硝普钠作用：具有强烈的外周血管扩张作用，降低心室肌前、后负荷，有利于改善心功能（50mg)硫酸镁作用：抗惊厥和降压(10ml:2.5g)乌拉地尔作用：降压(5ml:25mg）常见抢救药----止血药物立止血1KUimst