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文档简介

压疮案例分析报告

具体案例分析：背景介绍：李佩男年龄：60岁诊断：消化道出血、肝硬化失代偿期、腹水入院时间：2013、07、10住院科别：内三科入院压疮评估：22分（低风险）照护情况：主要由护工照顾患者自身情况：入院时患者神志清楚，精神弱，营养状况尚可，给与一级护理，绝对卧床，2013、7、17病情稳定改为二级护理，生活完全自理。

原因分析：

分析：要因分析患者方面强迫体位因电视固定在床头右侧，患者大部分时间全是右侧卧位以方便看电视，未重视长期一个体位会发生压疮

分析：要因分析管理方面风险管理意识弱对已损坏的仪器设配未及时报废更新重点环节监控不到位对恢复期的患者缺乏重视

分析：要因分析设备方面电视安装位置不方便患者观看褥疮气垫质量橡胶管接口处容易断裂

整改：护理人员方面P计划培训：1、发生压疮的危险因素评估2、不良事件发生的重要环节D实施请压疮护理小组老师讲课护士长---不良事件发生的原因C确认全科护士能按计划完成培训，自我认识提高

整改：管理方面P计划检查科内所有设备，不能出现损坏还继续使用现象D实施设备已检查完毕，损坏设备已向器械科提出更换申请C确认设备已及时更新效果评价（A）：经过一个月来对压疮的学习及压疮高危防范措施的具体执行，落实岗位职责，严格床头交接，细化交接流程，对压疮的防范

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