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文档简介

口腔种植病历书写规范

2016-05-12目的记录与患者医疗过程相关的一切资料:症状与体征化验与辅助检查诊断与治疗患者或家属意愿背景—概念转换法规:

«执业医师法»-义务(遵守,规范)

医疗行为依据

«医疗事故处理条例»-复制,封存,鉴定医疗鉴定依据

«民事诉讼证据若干规定»-举证责任倒置诉讼举证依据医疗保险等相关规定-医疗过程依据病历记录重要性医疗记录→医疗质量

资料数据→科学研究

法律文件→举证依据口腔种植技术管理规范

2013年4月23日技术管理基本要求开展口腔种植治疗活动的医疗机构应当建立完善的种植门诊病历，其书写与管理应当执行原卫生部《病历书写基本规范》，种植门诊病历还应当包括X线检查记录、手术记录、治疗记录、使用材料（含种植体）登记记录、复诊记录等。对具备口腔种植治疗适应证并同意接受种植治疗的患者，经治医师应当履行告知义务，并签署种植治疗知情同意书。病历书写的注意事项法律意识真实客观医疗环境/医疗政策/法律规定患者改变医患关系的改变举证(不能—丢失,无记录,有假,有欠缺,有过失/错误)要点和原则

保证真实多查详细记录多想随时记录多记随时交代多谈随时签字多签书写规范避免涂改书写规范:

正规简化字国际标准化(名称/简写/缩写/英文名称)

标点符号医学术语医学规范字迹清楚书写规范避免涂改避免涂改:

添写改写涂抹,刮擦,覆盖每页≤3处

口腔种植病历的内容口腔种植病历的内容一般项目主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史专科检查辅助检查

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