呼吸内科个案课件

一、病史汇报床

号:02

住院号:447789姓

名:雷秋生

性

别：男

年

龄56岁

婚

姻：已婚主

诉:反复咳嗽、气促两年，加剧一周。诊断:1.慢性阻塞性肺病伴急性加重

2.呼吸衰竭既往史:平素体健，曾体检提示肝炎，具体不详，未治疗。

个人史:吸烟20余年，每日1-2包

婚育史:已婚已育，育子2任，儿子及妻子体健。

家族史:无特殊。辅助检查入院时未吸氧时床边血氧饱和度55%血常规:

WBC

11.92*10^9/L,NE%

84.80%，LY%

6.00

%,HGB

138.00g/L,PLT

295.00*10^9/L；血气分析:

pH

7.300,pCO2

9.95Kpa,pO2

9.73Kpa；BNP

850.3pg/mL；快测心梗:

CTNI

0.057↑

ng/mL快测肾功：K

5.3↑

mmol/L,Na

126↓

mmol/L,CL

83↓

mmol/L,Ca

1.96↓

mmol/L,GLU

7.7↑

mmol/L,UREA

7.3↑

mmol/L,CO2

35↑

mmol/L；(2013-01-05)电解质:

K

4.5

mmol/L,Na

123↓

mmol/L,治疗经过2013-01-04-08:30:患者进普通病房，完善相关检查，予鼻导管辅助呼吸，常规护理。2013-01-04

11：57

患者入院示颜面部及四肢末梢紫绀，查体示双肺呼吸音低，心电监测示呼吸28次/分，心率127次/min，指氧（吸氧2L/min）55%，予急查血气分析:

pH

7.300，pCO2

9.95Kpa，pO2

9.73Kpa，SBC

30.4mmol/L,HCO3-

35.7mmol/L，SatO2

93.0

%；考虑患者诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重

II型呼吸衰竭

呼吸性酸中毒”；予患者心电监护，告病危，无创呼吸机辅助呼吸，模式为吸气压14cmH2O，呼气压4cmH2O，频率14次/分，莫西沙星抗感染治疗，平喘化痰治疗，16：00患者指氧97%2013-01-06-09:05病人病情好转，改为二级护理，予呼吸机辅助呼吸，转普通病房。护理诊断1、气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物

过多和肺泡呼吸面积减少有关。2、清理呼吸道无效：与分泌物增多而黏稠、气道湿度减低和无效

咳嗽有关。3、活动无耐力：与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关。4、营养失衡：低于机体需要量与食欲降低、摄入减少、腹胀、

呼吸困难、痰液增多有关。

护理措施：

气体交换受损

（1）休息与活动：病人采取舒适的体位，晚期病人宜采取身体前倾位，使用

辅助呼吸肌参与呼吸。（2）病情观察：观察咳嗽、咳痰，呼吸困难的程度，监测动脉血气分析和

水、电解质、酸碱平衡情况。（3）氧疗护理：呼吸困难伴低氧症者，遵医嘱给予氧疗。

护理措施:清理呼吸道无效（1）病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰液的颜色、量

及性状，以及咳痰是否顺畅。（2）用药护理：注意观察药物疗效和不良反应。（3）保持呼吸道通畅：指导痰多黏稠、难咳的病人多饮水，以达

到湿化气道，稀释痰液的目的。护理措施营养失衡：低于机体需要量1、指导病人进食高热量、高蛋白、高维生素的食物。2、多饮水，吃新鲜水果。3、良好的进餐环境:进餐前后要漱口，增进食欲。4、必要时静脉补充营养。相关知识链接慢性阻塞性肺疾病

简称COPD

是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性进展。在世界上，COPD的死亡率居所有死因的第4位，且有逐年增加之势。病因吸烟职业性粉尘和化学物质空气污染（SO2、CL2、NO2）感染蛋白酶-抗蛋白酶失衡123456其他:呼吸道防御功能及免疫功能降低、自主神经功能的失调、营养、气温的突变等。临床表现1、慢性咳嗽晨间起床时咳嗽明显，白天较轻，睡眠时有阵咳或排痰2、咳嗽清晨排痰多，一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶有血丝3、气短或呼吸困难早期仅在体力劳动或上楼等活动时出现，随着病情发展逐渐加重，日常活动甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状4、喘息和胸闷重度病人或急性加重时出现喘息家庭氧疗的注意事项1.控制氧气流量。2.用氧安全最重要，做到“四防”.3.注意氧气的湿化.4.氧气瓶内氧气不能用尽，一般需留0.5mPa，以防再充气时灰尘杂质进入瓶内引起爆炸。5.鼻导管、鼻塞、湿化