妇科并发症课件

第七章产科并发疾病（P67）流产、早产

异位妊娠

妊娠期高血压疾病、HELLP综合征

母胎血型不合、胎儿窘迫、过期妊娠、死胎、妊娠剧吐

概念和分类

ConceptandClassification概念:妊娠不足28周，胎儿体重不足1000克而终止者称为流产。流产方式分类

自然流产spontaneousabortion人工流产artificialabortion时间分类:早期流产<12周晚期流产12～27周病因Etiology胚胎因素胚胎染色体异常。染色体多为数目异常，其次为结构异常,占50~60%；母体因素全身性疾病，生殖器官异常，内分泌异常，吸烟酗酒吸毒等不良习惯，创伤及手术；免疫因素母儿血型不合、母体封闭抗体缺乏、孕妇抗磷脂抗体阳性等；环境因素有害化学物质及物理因素；临床表现Clinicalmanifestation◆Symptom:

停经、阴道流血、腹痛、阴道排出组织物；

早期流产：全过程阴道流血为主，特点是腹痛出现在阴道流血之后；晚期流产：流产过程与早产相似，胎盘继胎儿娩出后排出，一般出血不多，特点是往往先有腹痛，然后出现阴道流血。若胎盘部分剥离，血窦开放，可能大出血、休克、甚至死亡。◆

Sign：根据妊娠月份及流产过程不同而不同。诊断及治疗

DiagnosisandTreatment1.病史及症状2.查体3.辅助检查4.鉴别诊断5.处置流产的发展过程继续妊娠先兆流产完全流产难免流产不全流产各种流产的临床特点和处理

先兆流产Threatenedabortion要点：先少量阴道出血，继之阵发下腹痛或腰背痛；宫口未开，胎膜未破，妊娠物未排出；彩超示胚胎存活。处置：休息，酌情用药，心理治疗结局：继续妊娠难免流产难免流产Inevitableabortion要点：阴道流血多伴阵发性下腹痛重；宫口开大，或已破膜，偶可见妊娠物堵塞于宫颈口内；彩超示胎囊下降。处置：尽早使胚胎及胎盘组织完全排出，促宫缩。结局：完全流产不全流产不全流产Incompleteabortion要点：阴道流血多、不断，腹痛；宫口开大，妊娠物部分排出，部分残留于宫腔内或嵌顿于宫口；彩超示宫腔内有部分胚胎组织。处置：及时清宫；出血多有休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。临床类型的鉴别病史：出血量下腹痛组织排出妇科检查：宫颈口开大与否子宫大小先兆流产难免流产不全流产完全流产流产临床类型的鉴别诊断稽留流产Missedabortion要点：胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内尚未自然排出；子宫不再长大反而缩小，早孕反应消失；妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小。并发症：胎盘组织可机化与子宫壁粘连—刮宫困难凝血功能障碍—DIC处置：出血及凝血功能检查刮宫或引产习惯性流产Habitualabortion要点：连续自然流产三次或以上。常见原因：早期流产—黄体机能不足、胚胎染色体异常、免疫因素异常、甲低等；晚期流产—子宫畸形或发育不良、宫颈机能不全子宫肌瘤等。复发性流产recurrentspontaneousabortion(RSA)连续2次及以上的自然流产。Habitualabortion处置寻找病因是防治的主要措施夫妇染色体、血型女方Torch病原学检查、自身免疫抗体、封闭抗体、内分泌检查；子宫造影或宫腔镜遗传咨询确定是否可以妊娠子宫颈机能不全--于妊娠14~18周行宫颈内口环扎术；鉴别诊断Differentialdiagnosis早期流产应与以下疾病鉴别

▶异位妊娠（尤其宫颈妊娠）

▶葡萄胎

▶功能失调性子宫出血

▶子宫肌瘤

▶阴道宫颈疾病引起的出血Thankyou概念妊娠满28周不满37周。胎儿体重往往不足2500克，器官发育不成熟MainPoints病因Etiology临床表现Clinicalmanifestation诊断及预测DiagnosandPrediction治疗Management预防PreventionEtiology子宫畸形Uterinedistortion医源性因素:由于全身性疾病使妊娠不能继续，人为引起早产。如重度子痫前期、子痫，妊娠合并内、外科疾病；子宫张力过大：多胎Multiplepregnancy、羊水过多Hydramnios宫颈内口松弛症Incompetentcervix

Diagnosis先兆早产：妊娠满28周，出现不规律宫缩，至少10min1次，伴有宫颈管缩短；早产临产：妊娠满28周，规律宫缩≥4次/20分钟，伴有宫颈管缩短≥75%、宫颈进行性扩张2cm以上；B超检查胎儿情况；阴道窥器检查取分泌物查病原体并了解有无胎膜早破必要时羊膜腔穿刺抽羊水了解胎儿成熟度PredictionofPrematureLaborB超妊娠33－34周前，宫颈的各项测量指标较为恒定。如在妊娠33－34周前出现宫颈过早成熟，则为宫颈机能不全宫颈长度（经腹、经会阴、经阴道）：＜3.0cm提示诊断，＜2.0cm确定；宫颈宽度：宫颈内口宽度＞0.5cm；宫颈漏斗：漏斗长度大于宫颈总长度的25%，羊膜囊向颈管内突入，囊内含有或不含有胎儿部分。PredictionofPrematureLabor阴道后穹隆棉拭子检测胎儿纤维连接蛋白(fetalfibronectine，FFN)：产生于绒毛膜滋养细胞，主要分布在羊水、胎盘组织及绒毛蜕膜交界面。24-35周检测重要意义在于其阴性预测值（1周内不早产98%，2周内不早产95%）和近期预测价值Management原则：胎儿成活，无胎儿窘迫，胎膜未破—保胎治疗，抑制宫缩，尽可能使其继续妊娠；胎膜已破，早产不可避免，应设法提高早产儿的存活率Tocolysistherapy卧床休息：左侧卧位。宫颈内口松弛者抬高床尾；抑制宫缩药物(1)β2受体激动剂-adrenergicagents：兴奋子宫平滑肌的β2受体，使其松弛；利托君Ritodrine：150mg+5%GS500ml，速度50-100µg/min开始，每30min增加50µg/min至宫缩抑制。最大给药浓度不超过350µg/min。宫缩抑制后12h改口服10mgqid。Tocolysistherapy(2)硫酸镁Magnesiumsulfate：利用Mg对Ca的拮抗作用抑制平滑肌的收缩。25%MgSO40ml+5%GS500mlivdrip每小时1-1.5g速度，紧急时2.5-5giv（缓慢）。注意出现镁中毒症状：膝反射、呼吸、尿量。(3)钙拮抗剂Calciunchannelblockers：硝苯地平5～10mg，含服，tid。Tocolysistherapy(4)

前列腺素合成酶抑制剂Prostaglandinsynthetaseinhibitors

：吲哚美辛、阿司匹林等，可引起胎儿动脉导管过早关闭，34周前应用。预防新生儿呼吸窘迫综合征：分娩前给予孕妇地塞米松6mgimbid2天或羊膜腔内注入10mg。促胎儿肺成熟。应用抗生素防治感染早产分娩期处理大部可经阴道分娩，做会阴侧切减少产道对儿头的挤压,预防颅内出血；伴有胎位异常和其它产科指征且估计胎儿能成活时剖宫产；产后新生儿肌注维生素K，预防颅内出血。PreventationAntenat