急性肾小球肾炎课件

急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎（acuteglomerulonephritis）简称急性肾炎，是一类不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变。其中大多数是A组β溶血性链球菌感染后所致的急性肾炎，称为急性链球菌感染后肾小球肾炎。本病在溶血性链球菌感染后1～4周急性起病，多为散发性，四季均可发病。一般由呼吸道链球菌感染后所致者多见于冬春季，而皮肤链球菌感染后发病者以夏秋季多见，因此每年l～2月份及9～10月份有两个发病高峰。本病多见于5～l0岁儿童，2岁以下少见，男女之比为1.5-2.5:1。2、过去史询问发病前4周内有无咽喉炎、扁桃体炎、上呼吸道感染、猩红热、皮肤感染病史。询问以往有无肾脏病、高血压、尿路感染病、病毒性肝炎史。询问近期是否服用感冒通、磺胺类药物或静脉应用氨基糖甘类药物、头孢拉定。3、个人史询问疫苗接种史。询问平时听力是否正常。4、家族史询问家族中有无肾脏病病人或听力下降的病人。（三）辅助检查1、实验室检查血常规检查可有轻、中度贫血，白细胞正常或升高，血沉增快。尿蛋白+～+++，尿红细胞++～+++，白细胞+～++，可见透明管型、颗粒管型、红细胞管型。血补体C1q、C2、C3、C4降低。可有一过性血尿素氮（BUN）与肌酐（Cr）升高，发生急性肾功能衰竭时则持续升高。抗链霉素溶血素O抗体（ASO）升高。抗链霉素DNA酶抗体、抗链霉素透明质酸酶抗体、抗链霉素双磷酸吡啶核苷酸酶抗体升高。血脂正常。咽拭子或皮肤感染灶渗出物培养可阳性。2、特殊检查严重病人X线胸片可有肺水肿、心脏扩大的表现。（四）诊断要点1、诊断依据（根据2001年中华儿科学会肾脏病学组方案而定）（1）急性起病，1～3周前有前驱感染，如咽炎、扁桃体炎、脓皮病等。（2）尿常规检查以血尿为主，伴不同程度的蛋白尿。离心尿沉淀红细胞>5个／高倍视野，不离心尿红细胞>2～3个／高倍视野，白细胞<10个／高倍视野，蛋白+～+++，一般<1g／24小时。（3）可有水肿、高血压（学龄前儿童>120／80mmHg，学龄儿童>130／90mmHg）和（或）肾功能不全。（4）起病6～8周内血清补体降低。有链球菌感染的血清学证据如抗链球菌溶血素O（ASO）升高。具有上述4项可确诊为急性链球菌感染后肾小球肾炎。2、肾功能的诊断（2001年中华儿科学会肾脏病学组制订）（1）肾功能正常期血BUN、Cr及肌酐清除率（Ccr）正常。（2）肾功能不全代偿期血BUN、Cr正常，Ccr为50～80ml／（min·1.73m2）。（3）肾功能不全失代偿期血BUN增高≥10.7mmol／L，血Cr增高≥176µmol／L，Ccr为30～50ml／（min·1.73m2）。（4）肾功能衰竭期（尿毒症期）Ccr为10～30ml／（min·1.73m2），血BUN>21.4mmol／L，血Cr>353.6µmol／L，并出现临床症状，如疲乏、不安、胃肠道症状、贫血、酸中毒等。（5）终末期Ccr<10ml／（min·1.73m2），如无肾功能替代治疗则难以生存。4、慢性肾炎急性发作既往多无肾脏病史，急性发作常在感染后l~2日出现肾炎表现。贫血、高血压、氮质血症严重，尿比重低而固定。5、IgA肾病在上呼吸道感染等后1~5日内出现肉取血尿，不伴水肿、高血压及少尿。血尿持续1～5日，反复发作。有的病人起病缓慢，偶然发现镜下血尿，多无其他表现。ASO、补体多正常。6、乙型肝炎病毒（HBV）相关肾炎可有血尿、水肿、高血压等肾炎表现，多在6岁以下发病，可有肾病综合征或肾病样蛋白尿，高血压发生率不高，ASO正常，补体正常或下降，病程迁延，症状多变，血HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性，常有肝肿大，可伴肝功能异常。肾活检病理改变多为膜性肾病，免疫荧光检查有HBV抗原。▲▲▲[治疗方案]（一）一般治疗1、休息卧床休息1～2周，待水肿消退、肉眼血尿消失、血压正常即可下床活动，以后限制活动1～2个月，3个月内避免剧烈运动。一般2～3个月后尿常规好转可上学。尿常规正常3个月后可恢复体力活动。2、饮食一般为高糖、低蛋白、低盐、适量脂肪饮食。蛋白质每日1g／kg，如氮质血症明显，给予优质蛋白每日0.5g／kg。食盐每日1～2g。有严重水肿、少尿时限水、限盐（每日60mg／kg），尿量恢复，水肿消退后过渡到正常饮食。（二）药物治疗1、抗生素应用青霉素每日5万～l0万U／kg，分2次肌内注射或静脉滴注，连用10～l4日，过敏者改用红霉素或其他大环内酯类药物等。2、利尿用于限水、限盐、卧床后仍有水肿、少尿、高血压者，可用氢氯噻嗪（双氢克尿噻）每日1～2mg／kg口服，严重者用呋塞米（速尿）每次l～2mg／kg。必要时6～8小时后重复应用。禁用保钾利尿剂及渗透性利尿剂。3、降血压用于限水、限盐、利尿、卧床后舒张压仍>90mmHg（12kPa）者。首选硝苯地平（心痛定）每次0.2～0.3mg／kg/次，最大剂量1mg/(kg.次）分三次口服或舌下含服。或用卡托普利（开博通），每日0.3mg／kg起，视疗效增量最大量每日2mg／kg。或用肼屈嗪，每日1～2mg／kg，分3次口服。严重高血压者可肌内注射利舍平，每次0.07mg／kg（最大量每次<1.5mg），以后按每日0.02mg／kg，分3次口服维持。（二）动态诊疗1、高血压脑病血压>160／110mmHg时易发生，有头痛、呕吐、一过性失明、眼花、嗜睡、惊厥、昏迷。可用硝普钠5～10mg加入5％葡萄糖液100ml，静脉滴注速度每分钟lµg／kg，监测血压，防止低血压。或用二氮嗪每次3～5mg／kg，于0.5～1分钟内静脉推注，必要时30分钟后重复l次。同时静脉推注呋塞米2mg／kg。有抽搐者应用地西泮（安定）每次0.3mg／kg，总量<10mg，缓慢静脉推注。辅以吸氧。2、严重循环充血表现与心力衰竭相似但不是心力衰竭，可见心率与呼吸增快、心脏扩大、肺底部湿性啰音、端坐呼吸、肝大、肝颈反流征阳性。严格控制水钠入量。不必用洋地黄类药物，可用呋塞米每次2mg／kg静推脉注，酚妥拉明每次0.1～0.2mg／kg，每次用量<5mg，缓慢静脉推注。伴高血压者应用降压药。3、急性肾功能不全保持水、电解质和酸碱平衡，纠正高血钾。供给热量每日125.5kJ～167.3kJ（30～40kcal）／kg。多巴胺每分钟3～5µg／kg静脉滴注，酚妥拉明每分钟5µg／kg静脉滴注，然后应用呋塞米每次l～2mg／kg。严格控制液体入量。每日液体入量=前l日尿量+不显性失水（每日10～15ml／kg）+吐泻丢失量－内生水量（每日l00ml／m2）。达到透析指征时尽早进行透析治疗。4、治愈标准2周左右水肿消退，血压正常。尿量正常，4～6周尿常规检查基本正常为治愈。少数病人镜下血尿可持续6个月～1年或更久。本病预后良好，痊愈率90%～95％。严重病例死亡率<1％～2％，转为慢性肾炎者<2％。如在病程4周时少尿、高血压仍无改善甚至加重，应高度怀疑急进性肾炎。5、肾活检指征典型病例、恢复顺利者不必进行肾活检。具有以下情况之一可进行肾活检：①少尿>1周或进行性尿量与肾小球滤过率下降；②病程>2个月且无好转趋势；③持续低补体血症>8周；④持续性蛋白尿和血尿>6个月；⑤发展成肾病综合征。▲▲▲[临床经验]（一）诊断方面1、急性链球菌感染后肾小球肾炎临床特征是血尿、少尿、水肿及高血压，典型病人诊断不难。非典型病人则可被漏诊或误诊。无症状性急性肾炎仅有尿常规异常，无临床症状，血ASO升高，补体降低，此型多在致肾炎的链球菌菌株感染流行时，通过尿常规检查偶然发现血尿而考虑本病。这时应与IgA肾病、遗传性肾炎相区别，后者有神经性耳聋及家族史。诊断不清时可进行肾活检。做病理学检查。（肾外症状性急性肾炎与无症状性急性肾炎相反，仅有水肿、高血压而尿常规正常或改变轻微，有时甚至发生高血压脑病或严重循环充血）。3、少数患儿以急性肾炎起病，但水肿为凹陷性，蛋白尿显著，血清白蛋白轻度降低，胆固醇升高，与肾病综合征相似，症状持续时间长，但仍有ASO升高与补体降低，肾活检为急性肾炎表现，称为以肾病综合征表现的急性肾炎或急性肾炎-肾病综合征。主要应与肾炎型肾病综合征区别，通过肾活检与ASO检查可区别两者。（二）治疗方面1、在治疗中，为彻底清除残存的链球菌感染，多静脉滴注青霉素，青霉素应用的时间可延至2周左右。由于急性肾炎的血压升高主要由于水钠潴留所致的容量依赖性高血压，应首先通过利尿而降压，如效果不佳可用硝苯地平等。卡托普利对容量依赖性高血压效果不佳。3、少尿>1周，无尿>3天，即应警惕急性肾功能衰竭，须密切观察血Cr、BUN、血钾变化。应用小剂量多巴胺（每分钟3～5µg／kg），可扩张肾血管，不增加心率，不升高血压，使肾小球滤过率增加，排出钠与肌酐增多，结合应用呋塞米，疗效较好。4、在病程2～3周，患儿尿量增多，如果水肿无减轻或反而加重，应检查是否补液过多或未控制钠盐摄入量。（三）医患沟通1、在治疗开始时，应将卧床休息的重要性向家长交代，以获得家长与患儿的配合。另外，在疾病的不同时期，须交代根据症状体征的变化改变饮食，如水肿时低盐饮食