多器官功能障碍综合征

多器官功能障碍综合征“一条锁链的最薄弱环节决定了他

的强度，当前次断裂的地方加固后，总会有一个新的弱点出现来检验锁链的强度。”—EdwardD.Churchill1简介1病因和发病机制1诊断和治疗1预防1争论和展望简介“链条中的薄弱环节”“序贯性系统衰竭”“多系统进展性衰竭”“Multipleorganfailure”11972年Churchill11973年Tilney11975年Baue11977年Eiseman1这种综合征表现惊人的相似，尽

管其实原因可能各异；1具有这种表现的患者预后取决于衰竭器官系统的数目；1多器官衰竭通常由威胁生命的感

染引起，偶尔首发症状是未经治疗的感染。器官系统衰竭患者预后不仅取决于衰竭系统的数目，而且包括各系统功能障碍的严重程度。脓毒症(sedsis)研究的发展，发现它与多脏衰密切相关。111995年我国正式采纳MODS的命名。11991年(芝加哥)美国胸科医师学院和心脏重症医学会(ACCP/SCCM)MOF

MODS1重要概念多器官功能障碍综合征(Multipleorgandysfunction

syndrome

，

MODS)流行病学1文献报道严重创伤和多发伤后约10%内科系统感染中为12%急诊大手术后为8%~22%

大面积深度烧伤后约30%腹腔脓肿伴败血症为30%~50%1在危重症患者特别是在ICU中多见。1Baue1993~1998数据库MODS发病率为16%总体来看相当高。

MODS诱发因素多种多样，发病率有差异，MODS的死亡率也相当高在很多报道的引言中都这样写到：MODS是ICU患者死亡的首要因素器官衰竭的数目越多，死亡率也越高。111单个器官衰竭者为11%两个者为20~30%三个者为50~70%四个者为85~100%11+1＞21多米诺现象病因感染性和非感染性两大类因素insult

SIRS

SepsisSeptic

Shock

MODSSevere

Sepsis

infection

70%左右的MODS由感染

引起，特别是严

重感染引起的败

血症。主要致病

菌是大肠杆菌和

绿脓杆菌。

其他

全身感染、感染性病因①全身感染②非菌血症性临床败血症

(nonbacteremicclinicalsepsis)111肺部感染占全身感

染原发灶的50%，

老年人以此为原发病因最多。1腹腔感染占全身感

染原发灶的40%

，青壮年MODS以此

发病率高。40%50%10%全身感染

肺腹腔其他特点：在病人发生MODS后找不到

感染灶或血细菌培养阴性。常见原因:肠道细菌移位和全身性炎症反应。非菌血症性临床败血症1112、非感染性病因共同特点：①可有全身感染症状；②细菌血培养阴性；③血内毒素阴性；④炎症介质大量。1常见：严重创伤、大面积烧伤、大手术

和休克等。感染中毒症全身性炎症反应综合征菌血症外伤烧伤其他胰腺炎真菌血症寄生虫血症病毒血症感染发病机制1目前没有一个统一、完全的学

说可以解释MODS全过程。1大量研究提出了很多学说，均是从不同角度切入，强调了不

同的致病因素。1有一些学说已经得到了学界的共识。11、全身性炎症反应综合征1全身性炎症反应综合征是MODS

中最重要的发病环节。1多核型中性粒细胞(PMN)主要参与SIRS的效应细胞1巨噬细胞1内皮细胞⑶其他参与炎症反应的介质参与SIRS的主要炎性介质⑴细胞因子

⑵补体1111SIRS的出现代表了炎症反应对临床感染遏制作用的失败，可以发生：1或③虽然局部炎症反应遏制了微生物及

其产物，但强烈的局部炎症反应导致炎症介质信号释放到全身。1②即使病原体仍被限制在局部，但其产

生的内毒素或外毒素释放入血，达到全身；1①病原体突破了机体的防御作用，达到

全身；1①原发致病因素过于强烈且持续

存在；1②原发打击后又遭受二次打击；1③胃肠道屏障功能损害及衰竭。全身炎症反应将会失控，机体远隔部位器官功能受损，启动和加速MODS的发生、发展。1SIRS的发展过程中随着促炎介质的增多，体内开始产生内源性抗炎介质，如IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF-α受体等。适度的代偿性抗炎反应综合征(CARS)有助于控制炎

症，恢复内环境稳定，但过度的CARS可产生免疫功能抑制、加强对

感染的易感性，出现感染或创伤早期的免疫功能损害。1代偿性抗炎反应综合征(compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,

CARS)指在感染或创伤时机体产生可

引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。MODS正常时SIRS和CARS相互平衡，内环境稳定。SIRS和CARS任何一方面作用明显占优势时都会打破平衡，表现为SIRS或CARS，他们都是对体内炎症反应失控的反映。无论矫枉过正，还是不足都会对机体产生严重的影响。致炎反应

抗炎反应CARS平衡SIRS①细胞内ATP储存下降以及钙超载；②多种溶解酶及氧自由基，造成细胞损伤；③引起无复流现象；④产生多种炎症介质诱发MODS。1缺血—再灌注可引起严重的SIRS，也可引起CARS的激活。12、缺血—再灌注损伤13、肠屏障损伤和肠道菌群移位1细菌移位(bacterialtranslocation)1肠源性感染(intestinalinfection)发病过程1目前对MODS的发病过程无统一认识同源性/序贯性发病过程双相预激学说1同源性发病过程在机体遭受严重创伤、感染或其它应激条件下，在低灌流缺氧中内毒素、炎症免疫失调、代谢障碍等多个因素参与下，多个脏器同时发生功能不全、衰竭，即同源性MODS。1序贯性发病过程MODS

是从某一易损器官的功能不全、衰竭开始，继

而导致其它器官序贯的发生功能不全、衰竭；其中某个器官的功能下全、衰竭在一定条件下由于“负荷转嫁”可引起其它器官的功能不全、衰竭，即脏器相关学说。1①同源性/序贯性发病过程1首次打击对脏器功能造成损伤；1引起机体自稳机制破坏；1削弱机体各项防御及抗炎机制；1为机体遭受二次打击提供了重要条件，起到“预

激作用”。1二次打击作用于人体，“反应性上调”的机体

产生超常反应，释放大量炎性介质导致失控的SIRS。1SIRS持续存在或被加强，导致广泛细胞破坏，脏器功能受损，MOaS发生发展。1②双相预激学说诊断1多发伤、复合伤1传统综合征：如肝肾综合征1临终状态1复苏失败：24h内前提区别临床特征

(Deitch的概述)1衰竭的器官通常并不来自直接的损伤1从原发伤到发生器官衰竭有一时间间隔1并非所有病人都有细菌学证据1>30%病人临床及尸检中无病灶发现1明确并治疗感染未必能提高病人的存活率性器官损伤；1在病理学上MODS缺乏特异性。率很高；1高代谢状态；1组织细胞缺氧；治愈后多不留永久临床表现，病死1来势凶猛，发展急剧，循环不稳定1有希望逆转病理变化，化更难。1标准不一，国际上仍然没有明确

地制定出MODS的诊断标准，要量第4阶段器官衰竭频死感血管活性药物维持血压,

水肿混合静脉血氧饱和

度下降或明显升高高碳酸血症,气压伤少尿,血透时循环不稳定腹泻,缺血性肠炎转氨酶升高,严重黄疸骨骼肌委缩,乳酸酸中毒昏迷不能纠正的凝血障碍

增多或减少第1阶段休克正常或轻度烦躁容量需要增加轻度呼碱少尿,利尿剂反

应差胃肠胀气正常或轻度胆汁

淤积高血糖,胰岛素

需要量增加意识模糊正常或轻度异常呼吸急促,呼碱

低氧血

症肌酐清除率下降,轻度

氮质血症不能耐受食物高胆红素血症,凝血酶

原时间延长高分解代谢嗜睡血小板降低,白细胞一般情况循环系统呼吸系统肾脏胃肠道肝脏代谢中枢神经系

统血液系统急性呼吸窘迫

综合征严重低

氧血症氮质血症,有血

液透析指征肠梗阻,应激性

溃疡黄疸代酸,高血糖昏迷凝血功能异常第2阶段复苏急性病容,烦躁高动力状态,容量依赖第3阶段

高分解代谢一般情况差休克,心排血量

下降MODS的临床分期和特征收缩压低于60mmH8，并持续LV以上，或需要药物支持才能使循环稳定急性起病，动脉血氧分压／吸入氧浓度(PaO2/FiO2≤200mmHg；无论有否应

用d33d(，X线正位胸片见双侧肺浸润，肺动脉楔压≤L8mmH8或无左房压力升

高的证据血肌酐＞LLLumol/1伴有少尿或多尿，或需要血液净化治疗血胆红素＞tV

umol/1，并伴有转氨酶升高，大于正常值两倍以上，或出现

肝昏迷上消化道出血，ZVV出血量超过V00ml，或胃肠蠕动消失不能耐受食物，或出

现消化道坏死或穿孔血小板＜g0×L06/1或降低Zg%，或出现弥散性血管内凝血(0l0)不能为机体提供所需的能量，糖耐量降低，需要用胰岛素；或出现骨骼肌萎

缩、无力等表现格拉斯哥昏迷评分＜L分循环系统呼吸系统肾脏肝脏胃肠血液代谢中枢神经系统多器官功能障碍综合征基本诊断标准1严重程度评分

标准1对于成人，我国采用在1995年10月庐山全国危重

病急救医学学术会议上通过的“MODS病情分期诊断及严重

程度评分标准”。注意1受累脏器病情的严重程度不可能完全一致功能受损/衰竭早期/衰竭期1按照程度评定；1功能受损期是发生MODS

的先兆，应予特别重视，是降低

病死率的关键；1与APACHEⅢ评分系统结合应用，能较精确地评定病情的

严重程度，有助于每个分期病情严重程度的分级及预后判断；1小儿和老年人有其相应的生理特点，有各自相应的诊断标准。治疗1病因治疗1早期脏器功能支持1代谢支持治疗1针对SIRS切断病理通路1MOaS发生后的器官支持和脏器功能监测1其他治疗1凡原发病未能去除或有效控制者，预后极差。1早期临床还没有任何器官衰竭迹象，MODS已经产生和存在。1最初针对原发病的治疗实质上就是MODS治疗

的开始。积极治疗原发疾病、避免和消除诱发因素，是防治MODS的关键1一、病因治疗。1注意保护肠道厌氧菌，以对抗肠道需氧致病菌侵人肠壁和易位。1外科感染彻底清创、早期引流仍是主要方法1对于肺部及其它难以引流的深部感染灶抗生素治疗临床上一旦发生了MODS

，才开

始脏器支持治疗，常不能降低病死率，因此早期进行脏器功能支持也是防治MODS

的关键之一。1二、早期脏器功能支持1111111．早期呼吸支持其目的在于早期保持肺泡张开或再张开而防止缺氧和低氧血症。高频通气(HFV)呼吸终末正压通气(PEEP)高频正压通气(HFPPV)机械通气是有效的治疗手段。持续气道正压通气(CPAP)间歇指令通气(IMV)间歇辅助通气(IAV)1目前比较前沿

的是在无创机械通

气(NIPPV)的参与下进行的序贯通气

治疗，可以更好的

减少机械通气的并

发症。。休克是MODS发生的重要因素，患

者在休克时组织、器官血液灌注和氧供明显不足，将会引发SIRS，最终导致MODS1早期纠正微循环灌注不足是防治MODS的

重要措施12．早期循环支持1注意：复苏中不仅要纠正明显的代偿性休

克，而且要纠正隐性代偿性休克。1输血、补液1血管活性药物1维生素C和E隐性代偿性休克(CovertCompensatedShock)隐性代偿性性休克没有低血容量的表现，看似复苏“成功”的背

后却隐藏着内脏器官缺血，尤其是

胃肠缺血。由于不能用常规方法检

测，在临床上常被忽视。1复苏的目标是纠正组织细胞缺氧，我们就不应该满足于体循环稳定，而应把纠正缺血缺氧的焦点聚向胃

肠道这一对缺血敏感而又可能对全身产生重大危害的内脏缺血器官。1防止急性肾小管坏死和急性肾

功能衰竭1肝脏保护和防治急性肝功能障碍的支持1防止和处理应激性溃疡1脑保护治疗13．其他脏器支持三、代谢支持治疗高代谢状态是MODS的外在表现，同时具有重要发病学意义。①氧的供需失衡和细胞氧利用障碍；②能量物质分解代谢亢进，旁路代谢激活、亢进。MODS强调对正常代谢途径支持和对不利旁路代谢抑制传统“营养支持”“代谢支持”机体处于一种失控的“爆炸”或“燃烧”状态11111①胃肠道营养可以促进分泌型IgA的生成，调整肠道菌群，

促进胃肠蠕动，有效地防止应激性溃疡，恢复或防止胃肠粘膜屏障功能破坏，减少或预防肠道内细菌及内毒素易位进人机体内。在机械通气的病人，可以消除胆汁郁积，减少发生无结石性胆囊炎的危险。1②谷酰胺氨基酸对保存骨骼肌、维持肠粘膜完整和预防细菌易位均有作用，而静脉输注的谷酰胺制剂昂贵，因此应鼓励口服饮食，并经口补给谷酰胺或谷氨酸盐。1③肠道补充某些成分氨基酸还可以改善肝功能，促进肝细胞再生，提高肝脏蛋白质合成。1④饮食中可选择性加人可抑制不良旁路代谢的营养物质，如精氨酸、食物中核苷酸。可以抑制部分炎症介质释放作用。1(一)清除及拮抗炎症介质1目前认为，“细菌——内毒素——炎性介质并治”将是MODS

治疗的新对策。1四、针对SIRS切断病理通路1SIRS在MODS的发病环节中起重要的作用，因此，治疗的着

眼点势必会落在针对SIRS的治疗上。②受体拮抗剂④其他炎症反应抑制剂⑥中药①单克隆抗体③前列腺素⑤凝血调节剂⑦血液净化疗法CRRT(ContinuousRenalReplacementTherapy)1(二)糖皮质激素1多数学者认为，连用7~10天的地塞米松10mg／d或甲基

强的松龙80~240mg／d或氢化可的松80~240mg／d，

对减轻患者过强的炎症反应有一定的帮助，还可降低患者的死亡率。1(三)清除或拮抗内毒素1在选用有针对性的抗主素同时，不但要防治菌群紊乱，而且要采取清除内毒素的措施。1(四)清除活性氧别嘌呤醇；维生素E；维生素C；1五、MODS发生后的器官支持和脏器功

能监测1各类人工器官及器械等均有积极的支持作用。1(一)循环系统1血压、脉搏、中心静脉压、肺动脉楔压等监测，了解心脏循环功能状况，积极纠正休克，及时发现并治疗心脏功能衰竭。1(二)肺1监测：呼吸基本状况、血气分析