手术相关的DVT-PTE课件

外科手术相关的DVT-PTE问题

外科手术并发DVT-PTE的流行病学疾病人群DVT发生率普通外科手术15-40%神经外科手术15-40%胫骨骨折20-70%髋部或膝盖手术40-60%脊髓损伤60-80%肺切除术：26-60%冠脉搭桥手术：17-45%大创伤40-70%胸腹联合伤：50-60%心肺移植：12-27%GeertsWH,etal.Preventionofvenousthromboembolism.CHEST2004；126

脑卒中患者DVT发病情况488例住院脑卒中患者，DVT总体发生率21.7%缺血性脑卒中重度偏瘫患者DVT发生率为40%骨科患者中DVT的发病情况调查

1606例骨科住院患者129例脊柱病患者，DVT发生率24.4%247例关节置换，在IPC干预下，DVT发生率21.9%1230例创伤患者，>40岁DVT发生率21.2%有DVT症状者为56.9%外科手术并发DVT-PTE的流行病学外科手术常见危险因素外科手术前危险因素基础病变:恶性肿瘤,心脏/呼吸功能衰竭外科因素:脊髓损伤、头外伤、骨折、多器官-系统损伤其他：高龄、既往VTE史、妊娠/产褥期、雌激素外科手术中获得性因素制动：卧床、卒中、脊髓病变中心静脉置管、镇静剂、麻醉药的应用感染中毒症\机械通气手术本身的易栓因素

手术损伤组织、血管壁

凝血激活

术前状况

麻醉、体外循环

血流缓慢

输血、低温

血液黏度

血栓危险

内皮异常

形成涡流

血管吻合

循环的阻断和组织的损伤VTE危险因素评价高度危险中度危险低度危险淤滞高凝内膜损伤卧床,旅行,手术,心力衰竭等手术,肿瘤,妊娠/避孕药,ATIII,APC,PS,APS等创伤,手术,既往DVT等外科手术并发DVT-PTE的临床特点无症状、肢体不适（多见）-易漏诊单侧肢体增粗、肿胀

—提示并发DVT突然出现的呼吸困难或活动后气短具有慢性肺部病变患者，呼吸困难突然加重不明原因肺部阴影、不明原因发热低氧血症和低碳酸血症加重血流动力学监测过程中

—肺动脉压力和中心静脉压骤然升高

—提示并发PTE外科手术并发VTE的特殊临床情况导管相关性血栓形成

（centralvenouscatheter-relatedthrombosis)

中心静脉内置管从置入第1天到拔除后1周均可发生股静脉穿刺：DVT发生率21.5%，并发PTE近50%锁骨下静脉穿刺：DVT发生率1.9%，并发PTE9-36%致栓因素：损伤、淤血、穿刺次数、留置时间、注药成分ClinChestMed2003,24:103-122外科手术并发VTE的特殊临床情况上肢疼痛、麻木不适、活动受限和沉重感患肢肿胀：用力时加重，抬高或休息可减轻患肢轻度发绀，上臂、胸壁皮下静脉扩张非凹陷性水肿，从导管抽血时阻力加大

——提示存在上肢DVT65%的上肢DVT与中心静脉插管有关外科手术并发DVT-PTE的诊断疑诊：临床、D-dimer、心电图、血气、胸片床旁超声检查（心脏、下肢）——应重视确诊：

DVT—多普勒超声、静脉造影、CTV、MRVPTE—CTPA、核素、磁共振、肺动脉造影求因：遗传性获得性外科手术病人DVT-PTE的诊断D-二聚体经常被作为急性DVT-PTE的初筛指标外科手术患者病情复杂

激活凝血系统，促进炎症系列反应，

—D-二聚体水平波动范围较大阴性结果具有排除价值。阳性结果临床指导价值有限外科手术病人DVT-PTE的诊断静脉造影和肺动脉造影诊断DVT和PTE的金标准造影剂可能导致急性肾功能不全运送病人会增加其危险性

DVT—多普勒超声的床旁诊断策略PTE—床旁心脏超声、CTPA的急诊诊断策略VTE—CTPA联合CTV溶栓治疗禁忌症近期有活动性内出血或自发性颅内出血者；二周内曾行大手术、器官活检或不可压迫的血管穿刺；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；妊娠、分娩后2周者；难于控制的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）；心肺复苏术后；血小板计数低于100×1012/L二个月内出现缺血性中风者；10天内的胃肠道出血；外科手术并发VTE的治疗策略外科手术并发VTE的治疗策略溶栓治疗：延缓必要时介入治疗

适应证:术后2周以内,出血潜在危险方法:导管碎栓、取栓、局部应用溶栓药物放置下腔静脉滤网：慎重手术治疗

根据单位具体条件

—《肺血栓栓塞症诊断和治疗指南（草案》外科手术中猝死性PTE的治疗猝死病例的“盲溶”问题右心衰竭、低血压、酸中毒或心脏骤停非创伤性猝死（10%）ECG显示电机械分离型（50%）院内发生的心跳停止—无其他原因可以解释，应疑及PTE可能—立即静脉注射50mg负荷量r-tPA

外科手术中猝死性PTE的治疗心肺复苏术可以通过机械挤压作用促进血栓的破碎心跳骤停，常规心肺复苏15分钟后立即给予50mgrt-PA和5000U肝素

30分钟之内无自主循环，追加同等剂量的rt-PA和肝素其他可以选择的方案:

尿激酶（UK）,1000，000-3000，000单位静脉注射链激酶，25,000to750,000U静脉注射预防DVT-PTE发生的方法一般措施药物预防机械预防预防策略一般预防措施生活方式适当运动、戒烟、控制体重、保持心情舒畅饮食方面减少胆固醇的摄入、多吃蔬菜、水果、适量饮茶长时间不变体位多饮水、穿医用弹力袜、适时活动口服避孕药时间不宜超过5年、采用间歇服用法

40岁以上不宜采取药物避孕机械预防方法

方法：序贯加压弹力袜（GCS）间歇序贯充气泵（IPC）静脉足泵（VFP）指征：药物预防的辅助措施存在抗凝禁忌活动性出血或出血倾向出血高危风险肝素诱发的血小板减少症加压弹力袜静脉足泵特殊情况下的预防建议出血危险性高

机械预防措施联合应用药物和机械方法易栓症

处于高危情况下行预防性抗凝治疗可能需要终生口服抗凝剂

低危:小手术、年龄<40岁、无其他危险因素早期坚持活动，不必应用血栓预防措施（1C＋）。中危:非大手术，年龄40～60岁之间或有其他危险因素者；大手术、年龄<40岁、无其他危险因素者，

LDUH5000Ubid，或LMWH≤3400Uqd（1A）。高危:非大手术、年龄>60岁或有其他危险因素者；大手术、年龄>40岁或有其他危险因素者LDUH5000Utid，或LMWH>3400U/d（1C＋）。普通外科神经外科大手术，建议常规应用血栓预防措施（1A）。颅内手术，建议应用IPC或联合GCS（1A）。应用LDUH（2B）或应用LMWH（2A）。VTE高危患者，机械性预防措施（GCS和/或IPC）联合应用药物（LDUH或LMWH）预防血栓（2B）。妇科手术良性病变，手术时间小于等于30分钟早期活动，不必应用特别血栓预防措施。（1C+）腹腔镜，如并存其他VTE危险因素以下一种/以上预防措施：LDUH/LMWH/IPC或GCS（1C）良性病变，无其他危险因素的患者，

LDUH5000UBID（1A）。其他措施包括LMWH每天1次，小于等于3400U/天（1C+）或术前开始持续应用IPC直至患者可以活动（1B）对所有妇科大手术患者，均应用血栓预防措施（1A）恶性肿瘤行扩大手术，并存其他危险因素常规应用LDUH，5000UTID（1A）或LMWH（大于3400U/天）（1A）其他措施:单用IPC直至出院（1A）

LDUH或LMWH联合措施GCS或IPC（1C）妇科大手术患者，建议血栓预防持续用至出院（1C）。危险因素特别高，癌症手术且年龄大于60岁/既往VTE病史，出院后继续预防应用2~4周（1C）。妇科手术泌尿外科经尿道手术或其他血栓危险因素较低:早期活动，不必采取血栓预防措施（1C+）。开腹大手术常规应用LDUH每天两次或三次（1A）。

IPC和（或）GCS（1B）或者LMWH（1C+）。活动性出血或出血危险因素很高应用GCS和（或）IPC，直至出血危险降低（1C+）。伴有多种血栓危险因素

GCS和（或）IPC联合应用LDUH或LMWH（1C+）。血管外科无其他血栓危险因素的血管手术不常规预防血栓（2B）。大的血管手术，如伴有其他血栓危险因素应用LDUH或LMWH预防血栓（C＋）。腹腔镜腹腔镜手术尽早活动，不常规应用血栓预防（IA）并存其他血栓危险因素的腹腔镜手术应用以下一种或以上血栓预防：LDUH，LMWH，IPC或GCS（1C+）创伤患者存在一个或以上VTE危险因素的创伤患者如可能，均应用血栓预防措施（1A）。无主要禁忌症情况下一旦安全即应开始应用LMWH预防血栓（1A）。活动性出血或高出血危险性而存在LMWH禁忌应用IPC或单用GCS预防血栓（1B）。创伤患者高度危险：脊髓损伤、下肢或骨盆骨折、大的头部创伤、股静脉留置管等；接受血栓预防措施不佳或未应用预防措施建议行DUS筛查（1C）。下腔静脉滤器不建议常规应用（1C）。血栓预防应持续用至患者出院（