执业医师考试,骨科部分课件

突破2009临床综合考试骨科部分

外科学2009-7-251第四十四章骨折概论

2009-7-252南方医科大学并发症（一）早期并发症1.休克2.脂肪拴赛：长骨干骨折3.内脏损伤4.重要周围组织损伤（1）重要动脉损伤（2）周围神经损伤（3）脊髓损伤5.骨筋膜室综合征（二）晚期并发症1.坠积性肺炎2.褥疮3.下肢深静脉血栓形成4.感染5.损伤性骨化6.创伤性关节炎7.关节僵硬8.急性骨萎缩9.缺血性骨坏死10.缺血性肌挛缩2009-7-254南方医科大学骨折急救的具体措施，包括抢救休克、包扎创口、妥善固定、迅速转运。骨折急救固定的目的是：①避免在搬运过程中骨折端对周围组织的进一步损伤；②减少骨折端的活动，减轻病人的疼痛；③便于运送。骨折的治疗原则是复位、固定和功能锻炼。功能复位的标准：无旋转移位、分离移位。成人下肢缩短移位不超过１厘米。无向侧方的成角移位，向前或向后轻微成角移位可自行矫正。前臂双骨折要求对位对线都好。长骨干横骨折对位至少达1/3，干骺端至少达3/4。儿童下肢缩短2厘米以内可自行矫正。2009-7-256南方医科大学骨折手术指征：骨折端有软组织嵌入，手法复位失败者。关节内骨折手法复位后对位不好，将影响关节功能者。手法复位与外固定未能达到功能复位的标准而将严重影响功能者。骨折并发主要血管损伤，在处理血管时同时作切开复位与内固定术。多处骨折为便于护理及治疗，防止发生并发症脂肪栓塞综合征：长骨干骨折易发，发生肺出血、肺不张和低血氧。临床上出现呼吸功能不全、发绀,胸部拍片有广泛性肺实变。动脉低血氧可致烦躁不安、嗜睡,甚至昏迷和死亡。膀胱和尿道损伤:前列腺膜部损伤；直肠损伤:可由骶尾骨骨折所致重要血管损伤:常见的有股骨髁上骨折,胫骨上段骨折的胫前或胫后动脉损伤;伸直型肱骨髁上骨折2009-7-257南方医科大学周围神经损伤:肱骨中、下1/3骨折；腓骨颈骨折。脊髓损伤:多见于脊柱颈段和胸腰段损伤性骨化：特别多见于肘关节。缺血性肌挛缩：是骨折最严重的并发症之一,是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果；骨筋膜室综合征：最多见于前臂掌侧和小腿，[前臂65mmHg,小腿55mmHg]；形成缺血—水肿—缺血的恶性循环。分为：①濒临缺血性肌挛缩；②缺血性肌挛缩；③坏疽等，严重者可危及生命。表现为5P：2009-7-258南方医科大学第四十五章上肢骨折【考纲要求】1．锁骨骨折：①临床表现；②治疗方法。2．肱骨外科颈骨折：①解剖概要；②分类与治疗。3．肱骨干骨折：①并发挠神经损伤的表现；②治疗。4．肱骨髁上骨折：①好发年龄；②分类及其表现；③严重并发症（伸直型）。5．桡骨下端骨折：①好发年龄；②分型及常见畸形表现。9肱骨干骨折：肱骨干位于外科颈远端1cm至肱骨髁部上方2cm肱骨干骨折以青壮年多见肱骨干中段骨折易合并桡神经伤肱骨干下段骨折易发生骨不连骨折部移位方向：上段：近端内移位，远端上外移位；中段：近端外移位；远端上内移位远段：各种移位手术指征：手法复位、外固定失败开放骨折大血管伤桡神经伤有移位的骨折同一肢体多处骨折骨不连、骨畸形愈合2009-7-2511南方医科大学肱骨髁上骨折：肱骨髁上0~2cm之间肱骨髁上骨折以儿童多见早期易发生神经血管伤、缺血孪缩晚期易发生肘内翻、骨化性肌炎、关节僵硬分为伸直型与屈曲型并发症肱动脉损伤桡动脉搏动弱正中神经伤猿手尺神经伤爪状手缺血孪缩“5P”症肘内翻提携角变小骨化性肌炎肘功能障碍关节僵硬肘功能丧失2009-7-2512南方医科大学前臂骨折孟氏骨折为尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位；易合并桡神经损伤；盖氏骨折为桡骨下1/3骨折合并下尺桡关节脱位单桡骨干骨折移位：中上1/3：近端旋后，远端旋前；中下2/3：近端中立，远端旋前桡骨远端骨折：桡骨下端2~3cm之间桡骨下端骨折以老年妇女、青年及儿童多见易并发桡碗关节、下尺桡关节损伤分为：Colles骨折远端背桡侧移位治疗：固定掌屈尺偏位Smith骨折远端掌尺侧移位治疗：固定背屈旋前位Barton骨折桡骨远端关节面纵斜骨折；端向掌或背侧移位手术治疗

2009-7-2513南方医科大学第四十六章手外伤及断肢（指）再植【考纲要求】1．手外伤：①创口情况检查；②手外伤的处理原则。2．断肢（指）再植：①断肢（指）的分类及预后；②断肢（指）的急救内容及注意事项；③常温下一般再植时限。14手外伤检查原则：1、皮肤损伤的检查：创口位置，性质皮肤缺损皮肤活力2、肌腱损伤的检查：伸屈肌腱3、神经损伤检查：4、血管损伤检查：5、骨关节损伤检查:2009-7-2515南方医科大学断肢再植的适应症目的：不仅是再植肢体的成活，更重要的是恢复其有用的功能。一、全身状况良好二、肢体条件三、再植时限：一般6—8小时四、离断平面五、年龄六、多发肢体离断2009-7-2517南方医科大学第四十七章下肢骨折

【考纲要求】1．股骨颈骨折：①成人股骨头的血供；②分类；③临床表现；④治疗。2．股骨干骨折：①诊断；②治疗。3．胫腓骨骨折：①解剖概要；②临床表现与注意点。18股骨头血供：

①小凹动脉②股骨干滋养动脉升枝③旋股内、外侧动脉的分支④骺外侧动脉（最主要血供来源）股骨颈骨折：⑴按骨折线分类：①股骨头下骨折②经股骨颈骨折③股骨颈基底骨折⑵按X线表现分类：①内收骨折②外展骨折⑶按移位程度分类：①不完全骨折②完全骨折2009-7-2519南方医科大学临床表现：伤后伤肢呈短缩、外旋畸形，患髋压痛，患肢轴向叩痛（+），Bryant三角底边短缩，股骨大转子顶端在Nelaton线上。手术治疗：指征：①内收型骨折和有移位的骨折②65岁以上老人股骨头下骨折③青少年的股骨颈骨折④陈旧性股骨颈骨折不愈合，影响功能的畸形愈合，股骨头缺血坏死，或合并髋关节骨关节炎手术方法：①闭合复位内固定②切开复位内固定③人工关节置换术2009-7-2520南方医科大学股骨干骨折的手术指征：

①非手术治疗失败②同一肢体或其它部位有多处骨折③合并血管神经损伤④老年人的骨折，不宜长期卧床者⑤陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合⑥无污染或污染很轻的开放性骨折胫腓骨骨折易发生于横切面三棱与四边形移行部位；治疗时就高度注意软组织情况；胫骨中下1/3交界处由于血液循环差，骨折时易发生延迟愈合或不愈合。胫腓骨骨折时有两种情况可造成肢体的缺血，一是胫骨上1/3骨折造成动脉分叉处血管受压或损伤，使远端缺血；二是胫骨中1/3骨折，如软组织挤压重，淤血可关闭在小腿的骨筋膜室内，造成骨筋膜室综合征。两者均可造成严重后果，应予重视。2009-7-2521南方医科大学第四十八章脊柱和骨盆骨折

【考纲要求】1．脊柱骨折：①临床表现；②X线表现；③脊髓损伤程度分类；④急救搬运方法；⑤治疗原则及手术指征。2．骨盆骨折：①临床表现及诊断；②常见的并发症；③治疗。22急救搬运：身体平直不扭转，保护颈部胸腰椎骨折的治疗单纯压缩性骨折椎体压缩不到1／5者、或年老体弱者：保持脊柱过伸（仰卧硬板床，局部垫枕，背肌锻炼量力而行）椎体压缩超过1／5者、或青壮年：两桌法过伸复位；爆破型骨折的治疗无骨块压迫者双踝悬吊法复位有骨块突入伴神经症状手术治疗（解除压迫，植骨，内固定）Chance骨折，屈曲牵拉型损伤，脊柱骨折脱位：切开复位植骨2009-7-2524南方医科大学脊髓震荡：脊髓遭受强烈震荡后，暂时性功能抑制，立即发生完全性迟缓性瘫痪，常在数小时或数分钟内完全恢复脊髓挫伤与出血：脊髓实质性破坏，愈后差别较大脊髓断裂：无恢复希望，不完全断裂称挫裂伤脊髓受压：骨折脱位的移位、小骨折片、突出的椎间盘、黄韧带、硬膜外血肿等压迫脊髓，软瘫，及时解除压迫可部分或全部恢复马尾神经损伤：第2腰椎以下骨折脱位2009-7-2525南方医科大学骨盆骨折27检查注意事项：1、临床检查首先要对患者全身情况作出判断，尤其要注意有无威胁生命的出血及呼吸和神智状态；2、其次要确定骨盆有无骨折和骨盆环是否稳定；3、同时必须明确有无合并伤。临床表现外伤史，易出现失血性休克骨盆分离挤压试验阳性，肢体不等长，会阴部瘀斑并发症：腹膜后血肿，内脏损伤，膀胱或尿道损伤，直肠损伤，神经损伤2009-7-2528南方医科大学关节面失去正常的对合关系，称脱位部分失去正常对合关系，称半脱位一过性脱位造成关节囊、韧带的损伤称扭伤临床表现专有体征畸形关节空虚、触及脱出的骨端弹性固定一般表现：肿痛、瘀血、功能障碍合并损伤2009-7-2530南方医科大学髋关节脱位：可为前、后、中心脱位，后脱位最为常见；临床表现：后脱位：患肢缩短，髋关节屈曲、内收、内旋畸形前脱位：屈曲、外展、外旋合并坐骨N损伤：膝以下除小腿内侧外感觉消失、足下垂髋关节后脱位的复位方法有：Allis（提拉法）、Bigelow法（旋转法）和Stimson法（悬垂法）。

2009-7-2532南方医科大学桡骨头半脱位好发年龄为5岁以下的小儿，发生机制为未发育好的桡骨头，在前臂被提拉时滑移；复位时薄弱的环状韧带的上半部卡压在肱桡关节内。临床表现及诊断为：有上肢被牵拉史，小儿因肘部疼痛不肯活动患肢或不肯用该手取物，桡骨小头处压痛。治疗：手法复位。

2009-7-2533南方医科大学第五十章运动系统慢性疾病【考纲要求】1．慢性损伤：①肩周炎；②肱骨外上髁炎；③狭窄性腱鞘炎；④股骨头骨软骨病的病理和治疗原则；⑤胫骨结节骨软骨病的诊断和治疗；⑥髌骨软化症的诊断和治疗。2．非化脓性关节炎：①膝关节骨关节炎的手术治疗；②类风湿关节炎的手术治疗；③强直性脊柱炎的临床及X线表现、实验室检查及手术治疗。3．腰腿痛与颈肩痛：①腰椎间盘突出症的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗；②颈椎病的分型和临床表现及治疗原则。34肩周炎，俗称凝肩。是肩周肌、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。因关节内外粘连，而以活动时疼痛、功能受限为其临床特点。本病大多发生在40岁以上中老年人，是一自限性疾病；女性多于男性，左侧多于右侧，亦可两侧先后发病。狭窄性腱鞘炎临床表现：1、弹响指和弹响拇；2、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎（deQuervain病）：Finkelstein试验阳性治疗：1、局部制动和腱鞘内注射醋酸泼尼松龙有很好疗效。2.如非手术治疗无效，可考虑行狭窄的腱鞘切除术。3.小儿先天性狭窄性腱鞘炎保守治疗通常无效，应行手术治疗2009-7-2535南方医科大学胫骨结节骨软骨病：胫骨结节是髌韧带的附着点，属于牵拉骨骺。约在16岁时该骨骺与胫骨上端骨骺融合，18岁时胫骨结节与胫骨上端骨化为一整体。故18岁前此处易受损而产生骨骺炎，甚至缺血、坏死。本病又名Osgood-Schlatter病。本病好发于12-14岁好动的男孩，多为单侧性。X线片显示胫骨结节骨骺增大、致密或碎裂，周围软组织肿胀等2009-7-2536南方医科大学肱骨外上髁炎：伸肌总腱起点处的慢性损伤性炎---网球肘3)Mills征(+)：伸肘，握拳，屈腕，旋前，肘外侧疼痛髌骨软骨软化症

1、青年运动员多见:2、髌骨边缘压痛1)伸膝位挤压或推动髌骨---摩擦感伴疼痛2)髌股关节病滑膜炎积液浮髌Test(+)3)病程长---股四肌萎缩3.X线:早:无2009-7-2537南方医科大学腰椎间盘突出症

：是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根，马尾神经所表现的一种综合症，是腰腿痛最常见的原因之一腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1间隙发病率最高症状：腰痛、坐骨神经痛、肢体麻木、肌肉瘫痪及马尾综合征等体征：突出水平棘突旁的压痛及放射痛：腰椎侧突及腰活动受限；直腿抬高试验及加强试验阳性；神经系统异常（感觉、运动和腱反射的改变）引起坐骨神经痛的原因有三：化学性物质刺激或自身免疫反应；压迫：神经根缺血。L3-4小腿内侧感觉减退；L4-5小腿外侧足背内侧，伸足拇肌力下降；L5/S1小腿后侧足底部感觉减退，跟腱反射减退。2009-7-2538南方医科大学鉴别诊断1腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤2第3腰椎横突综合征3椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症4腰椎结核或肿瘤5神经根及马尾肿瘤6椎管狭窄症7梨状肌综合征8盆腔疾病非手术治疗指征：1年轻、初次发作或病程较短者；2休息后症状可自行缓解者；3X线检查无椎管狭窄。手术指征：①已确诊的腰间盘突出症患者，经系统保守治疗无效或反复发作的；②出现马尾神经综合征者应急诊手术；③单根神经麻痹；④突出伴椎管狭窄或滑脱。

2009-7-2539南方医科大学颈椎病分型：1神经根型颈椎病2脊髓型颈椎病3交感神经型颈椎病4椎动脉型颈椎病其中神经根型发生最高；神经根型临床表现：明显根性症状，上肢牵拉试验和压头试验阳性椎动脉型颈椎病①眩晕②头痛③视觉障碍④猝倒⑤其他

2009-7-2540南方医科大学股骨头骨骺的缺血性坏死，又名为Legg-Calvé-Perthes病；慢性损伤及早期的单一血管供应是其主要可能原因。Perthes病病理上分为缺血期、血供重建期、愈合期及畸形残存期。好发于３～１０岁儿童，男多于女检查可见：跛行肌萎缩，内收肌痉挛。晚期患肢短缩，Thomas征阳性，各向活动受限目的：是保持一个理想解剖学和生物力学环境，预防股骨头的变形。股骨头完全包容在髋臼内；避免对股骨头的局限性压力；减轻对股骨头的压力；维持髋关节良好的活动和范围非手术治疗：固定、活动手术治疗：滑膜切除；转子下内翻、内旋截骨；股骨头钻孔减压等2009-7-2541南方医科大学骨关节炎的临床表现：疼痛特点：慢性，进行性加重，运动后加重，反复发作关节僵硬：晨僵，“胶着现象”关节活动度下降，活动受限关节肿胀，变形，各种畸形功能下降继发性滑膜炎骨关节炎晚期出现畸形或持续性疼痛，保守治疗无效时，可行胫骨上端高位截骨术；若膝关节软骨破坏严重，可行人工全膝关节表面置换手术。强直性脊柱炎与类风湿关节炎区别在于前者属结缔组织的血清阴性反应疾病

强直性脊柱炎：HLA-B27阳性。2009-7-2542南方医科大学第五十一章骨与关节感染【考纲要求】1．化脓性感染：①化脓性骨髓炎的感染途径；②急性血源性骨髓炎的临床表现、早期诊断和治疗方法；③化脓性关节炎的诊断和治疗；④慢性骨髓炎的诊断。2．结核：①脊柱结核的临床表现、影像学检查及治疗原则；②髋关节结核的临床表现、影像学检查及治疗原则。43化脓性骨髓炎的感染徐径：血源性、创伤性、直接蔓延。常见细菌为溶血性金黄色葡萄球菌及儿童干骺端（血流缓慢、细菌易于停滞、沉积）临床表现：起病急，全身中毒症状重，局部明显压痛。X线在二周内无明显改变，一个月后可有层状骨膜反应干骺端的骨质疏松进一步发展可出现虫蛀样骨破坏及大块死骨等诊断：起病急全身中毒症状明显，多见于十岁以下；长骨干骺端持续剧痛不愿意活动肢体干骺端有明显的深压痛白细胞计数和中性粒细胞增高局部分层穿刺具有诊断意义2009-7-2544南方医科大学治疗目的：尽早控制感染,使病变在急性期治愈,防止演变为慢性骨髓炎手术治疗－钻孔引流及开窗减压目的是：①引流脓肿；②减少毒血症；③阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。化脓性关节炎：为关节内的化脓性感染；多见于儿童的髋关节、膝关节；常见致病菌为金黄色葡萄球菌85％左右途径：血源性传播；直接蔓延；关节开放性损伤；医源性分为三期：浆液性渗出期、浆液纤维素性渗出期、脓性渗出期2009-7-2545南方医科大学诊断：根据全身与局部症状和体征X线表现出现较晚，关节穿刺与关节液检查对早期诊断更有重要意义，需作菌培养和药物敏感试验治疗包括：①早期足量全身使用抗生素；②关节腔内注射抗生素；③关节腔灌洗；④关节切开引流；⑤功能锻炼等2009-7-2546南方医科大学慢性骨髓炎的形成原因：①急性感染未能及时治疗或未能彻底控制；②低毒性细菌感染，发病即表现为慢性骨髓炎。急性期：病程短，以软组织肿胀、骨膜反应及虫蚀状骨质破坏为主慢性期：病程长，以增生为主，可见大块死骨，骨瘘孔、包壳等X线：可见骨质增厚、硬化、不规则的骨腔和大小不等的死骨。增生硬化明显时，骨腔、死骨被遮盖而不能显示。手术适应症：有死骨形成，死腔及窦道形成均有手术指征；禁忌症：急性发作时、大块死骨形成包壳尚未形成时。2009-7-2547南方医科大学

骨髓炎与骨结核的鉴别诊断━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

骨结核骨髓炎━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━好发部位长骨的骨骺和干骺端骨干发展速度慢性破坏破坏较快病变性质破坏明显,增生少或无破坏与增生均明显骨膜反应较少或无广泛且显著死骨块小而多,呈砂粒样块大，呈长条状附近关节常被侵犯很少侵犯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━2009-7-2548南方医科大学骨结核好发于儿童、青少年；好发部位：脊柱、长骨的骨骺附近，并向关节内侵犯，形成关节结核。脊柱结核占全身1/3。脊柱结核的X线改变：1、椎体破坏、变形；2、椎间隙变窄、消失；3、脊柱畸型；驼背、侧弯等；4、椎旁梭性脓肿；颈前软组织增厚（为脊柱结核的特征性征象）5、死骨和钙化。2009-7-2549南方医科大学手术指征：明显死骨大脓肿窦道经久不愈髓腔积脓压力过高，全关节结核，有脊髓受压表现单纯滑膜结核药物治疗效果不佳手术禁忌症：其它脏器结核处于活动期混合性感染：体温高，中毒症状明显合并其它疾病，难以耐受手术治疗标准：全身情况良好：体温、食欲局部症状消失，无疼痛X线表现：脓肿减小、消失、钙化，病灶边缘轮廓清晰3次血沉都正常起床活动正常：1年以上2009-7-2550南方医科大学髋关节结核：分为滑膜结核、骨结核及全关节结核；临床表现：起病缓慢：低热、乏力、中毒症状、儿童跛行、寒性脓肿：产生窦道病理性脱位髋关节屈曲内收畸型X线：早期：局限性骨质疏松；进行性关节间隙与边缘性骨质破坏，可见边缘性骨破坏、空洞及死骨等。治疗：全身治疗+局部治疗关节结核滑膜切除术病灶清除术2009-7-2551南方医科大学第五十二章骨肿瘤【考纲要求】1．分类：①良性骨肿瘤的特点；②恶性骨肿瘤的特点；③瘤样病损。2．临床表现：①骨软骨瘤的临床特点及X线特征；②骨巨细胞瘤的临床表现及X线特征；③骨肉瘤的临床表现和X线特点。3．治疗：①良性骨肿瘤的治疗原则；②骨肉瘤的治疗方法；③转移瘤的治疗原则。52良、恶性骨肿瘤区别良性恶性疼痛生长表面X线血沉、AKP发热、消瘦肺转移无／轻有、加重慢快无明显变化皮温增高、静脉怒张膨胀性生长边缘清无骨膜反应无软组织肿块破坏性生长，皮质破坏边缘不清骨膜反应软组织肿块常增高无变化有无后期有无2009-7-2553南方医科大学骨软骨瘤：多发生于青少年，当骨骺线闭合后，肿瘤也停止生长。骨软骨瘤多发生于长骨干骺端，多发被称作骨软骨瘤病，有遗传倾向可长期无症状，也可压迫周围软组织或其表面滑囊发生炎症而产生疼痛。X线检查在干骺端可见从皮质突向软组织的骨性突起，突起表面为软骨帽，不显影，有时可呈不规则钙化。骨巨细胞瘤：一种潜在恶性或介于良恶性之间的溶骨性肿瘤。好发于20-40岁之间，多见于股骨下端、胫骨上端。骨巨细胞瘤可分为三级：

I级：基质细胞