诊断学基础-问诊课件

第一章问诊掌握问诊的内容熟悉问诊的方法与技巧了解问诊的概念与重要性

临床诊断通常是从问诊开始的，是诊断的第一步。问诊所获得的资料是疾病诊断的重要依据，特别是在疾病的早期和那些病情复杂而又缺乏典型体征的病例，深入、细致的问诊就更为重要。一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常常通过问诊就能对某些疾病提出准确的诊断。忽视问诊或问诊不仔细，往往造成临床工作中的漏诊或误诊。重要性医学生誓言我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。

我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉。救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生！一般项目主诉现病史过去史个人史婚姻史月经及生育史家族史第三节

问诊的内容(一)一般项目

包括：姓名、性别、年龄(记录年龄时要写实年龄，不得用“儿童”或“成人”来代替)、婚姻、出生地、民族、职业(工种)、住址、入院日期、病史叙述者、可靠程度。(二)主诉

主诉是指病人感觉最主要的痛苦或最明显的症状，应包括症状的性质及持续的时间。

主诉应用一、二句话简要地加以概括，使人一看即能明确初诊的方向。主诉若为几个症状，可按先后顺序排列。例如：①上腹部疼痛反复发作5年，2小时前呕血约200ml。②反复咳嗽、吐痰、喘息20年，加重两年。③活动后心慌气短8年，下肢水肿半月。主诉的描述一般避免用诊断术语或病名。有时病人所述的主要症状不突出或含糊不清，医生应归纳整理、高度概括出疾病的主要方面作为主诉。1．起病时情况

包括起病的地点环境、时间(年、月、日、时)、起病急缓、原因及诱因。这些均与疾病的诊断有关。例如，突然发作的夜间阵发性呼吸困难，应考虑左心衰竭；睡眠醒来后发现语言不清、偏瘫，应考虑脑血栓形成等；急性胃肠炎有进生冷不洁饮食史而急骤起病；遭大雨淋浇可诱发肺炎球菌肺炎等。2．主要症状及伴随症状

主要症状要注意其部位、性质、程度、持续时间等特点。如腹痛，应询问腹痛的部位，是急性还是慢性，是剧痛还是隐痛，是持续性还是间歇性，每次发作持续与间歇的时间等。弄清主要症状的特点，对临床的诊断与鉴别诊断十分重要。同时，也要注意伴随症状及其特点。某一疾病通常有一组症状，临床上同时或相继出现。所以，发现某一主要症状时，要弄清是否伴随其他症状，伴随症状的特点如何。例如，病人主要症状为咯血，应注意是否伴有盗汗、低热、午后颧红、乏力等结核中毒症状。某病人出现发热、咳嗽、胸痛，如果伴有咯铁锈色痰，且在发热之后，则提示肺炎球菌肺炎的诊断。3．病情的发展与演变

自疾病发生后，病情是呈进行性还是间歇性?是逐渐加重还是反复发作?缓解与加重的因素是什么?主要症状如何发展或变化?又出现哪些症状或表现?这些应仔细询问清楚。例如：胰头癌引起的胆汁淤积性黄疸常为持续性，并呈进行性加重；而胆总管结石引起的胆汁淤积性黄疸则可时重时轻。吞咽困难，如持续存在，呈进行性加重，则食管癌可能性大；如间歇性发作，每次发作与情绪激动、精神紧张、食物性质等有关，则应想到食管贲门失弛缓症的可能。4．诊治经过

自发病以来，曾到何处诊治；做过何种检查，结果怎样；诊断是什么；服过何种药物，其剂量、用法、时间、效果与反应等，均应问清。5．一般情况

包括发病以来病人精神状态、饮食、睡眠、大小便情况、体力、体重的变化。(五)个人史

个人史指病人自出生至就诊时的社会经历与生活习惯等。1．社会经历：包括出生地、居住地区及居留时间(尤其是传染病、地方病流行区)、居住条件、周围环境、文化程度、经济状况等。2．职业：包括具体工种、工作条件、劳动环境、是否接触工业毒物及接触时间。3．习惯与嗜好：起居与卫生习惯，饮食的规律与质量，烟、酒、茶嗜好及摄入量，其他异嗜物和麻醉药品等。4．冶游史：有无不洁性交、淋病、梅毒等性病接触。(六)婚姻史

包括病人婚否，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况，夫妻关系等。(七)月经及生育史1．月经史：包括初潮年龄、月经周期、行经天数、月经量及颜色、有无痛经、末次月经日或绝经年龄、白带情况等。月经记录格式如下：初潮年龄

末次月经日或绝经年龄

2．生育史：对已婚妇女，询问妊娠及生育次数、生育年龄、人工或自然流产的次数、有无死胎或难产、现有孩子数及年龄性别、计划生育情况等。行经天数（天）月经周期（天）(八)家族史

指父母、兄弟姊妹及子女健康状况。特别注意有无遗传性疾病或与遗传有关的疾病，如血友病、白化病、糖尿病、高血压病等。注意有无患传染性疾病。若家庭成员中已有死亡者，要问清死因及年龄。必要时，可绘制出