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文档简介

病历书写基本规范详解

消化科

2010版病历书写基本规范详解1、入院记录患方签字确认制度（在患者入院72h内完成）P8。2、日程病程记录由一线医生书写（病危1次/日，发生病情变化时随时记录，记录时间具体到分钟，病重1次/2日，病稳1次/3日），上级医师查房记录不能代替日常病程记录P11。3、科室疑难病例讨论，一般每周至少一次P11。4、手术后及病危患者进入ICU病区短时间（一般72h内）监护者，不必写转出、转入记录，由两个科室医师共同负责，ICU病区医师记病程记录。如患者从ICU转到另一科室，或出院，或死亡，前一科室及ICU不写转出，转入记录；（我院只在心外ICU及儿童心脏中心两个病区实施）P11。5、抢救手术的手术记录视为抢救记录，不必再写抢救记录；（我院不实施）P12。6、会诊记录要录入病程记录中，（新增）申请会诊医师应在病程记录中及时记录会诊意见执行情况P13。2010版病历书写基本规范详解13、手术同意书要求经治医师及术者均要签名P30。14、输血治疗知情同意书，强调每次输血前都要签署P30。15、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由执业医师书写（实习医师或试用期医务人员不具备书写资格）P51。16、手术同意书、特殊检查或特殊治疗同意书要求要求由手术者（操作者）或第一助手签字；（手术同意书执行第13条规定）P15。17、病例的组成把疑难病例讨论记录及死亡病例讨论记录页包含在内P47。18、体格检查中神经反射要具体，不能写为“生理反射存在，病理反射未引出”P47。2010版病历书写基本规范详解首次病程记录格式（三段式）1、病例特点；2、拟诊讨论：1、初步诊断2、诊断依据3、鉴别诊断3、诊疗计划。2010版病历书写基本规范详解

首次病程记录（示例）一、病例特点：1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。2、1h前车祸至右踝扭伤，伤后不敢站立行走，右踝肿胀、疼痛剧烈。3、查体：体温36.5℃脉搏87/min呼吸23/min血压138/80mmHg，精神好，右踝肿胀，畸形不明显，环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足趾活动可。4、X线示：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。二、拟诊讨论：1、初步诊断：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。2、诊断依据：a、车祸至右踝扭伤、疼痛肿胀1h。b、环形压痛，骨摩擦音，肿胀、活动受限。c、X线示：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。2010版病历书写基本规范详解3、鉴别诊断:a、踝关节韧带损伤:受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动存在，X线可有内、外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中断。b、病理骨折：少见，外力小，伤前可能有慢性疼痛、肿胀，X片上可看到骨破坏现象。三、诊疗计划：1、2级护理。2、普通饮食。3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血运。4、化验血常规、尿常规、凝血时间、肝肾功、心电图、胸片等

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