肠内外营养课件

肠内外营养营养不良及其后果伤口愈合缓慢免疫力受到损伤死亡率增加住院时间延长治疗费用增加肠内营养是指经胃肠道提供营养素的营养支持方式。肠内营养的适应症除下列情况外均可以给予肠内营养肠梗阻、肠瘘、吻合口瘘食管胃先天畸形胃肠道需要休息或吸收不良者急性重症胰腺炎的早期短肠综合征，小肠<正常人的10%处于严重应激状态肠内营养的输入途径包括口服和管饲口服如果病人有吞咽功能，应首选口服。管饲病人昏迷或不具备吞咽功能，口服的摄入量小于目标需要量的60%，且持续时间超过10天则应进行管饲喂养。●鼻胃（肠）管

●经皮胃空肠造口置管●手术胃空肠造口置管长期

内镜外科手术

胃管

十二指肠空肠管

胃造口

十二指肠空肠空肠造口

肠内营养支持短期经皮置管

经口鼻管饲的输注方式重力滴注管饲不使用输液泵适用于病情稳定的患者可用作间歇性管饲管饲的输注方式持续滴注

通过重力或肠内营养泵匀速滴注。开始时滴注速度应较慢。第一天为30～40ml/h,如果病人没有不适，以后可以逐天增加输入量，增加速度为20ml/(h.d),最大输入速度为100～125ml/h。营养液可以24h连续输入，也可以输入18～20h后，停4～6h。间歇输注在1～2h左右的时间内将一瓶（通常500ml）营养液输注给病人，4次/d，可按通常的用餐时间进行。与持续滴注相比，发生腹泻，恶心呕吐，胃潴留的风险要大。肠内营养的输入方法肠内营养制剂非要素制剂要素制剂组件制剂特殊需要制剂

均是流质状态的饮食，可经口喂养和管饲肠内营养的并发症1.胃肠道并发症：恶心、呕吐、胃排空延迟、腹胀、肠痉挛、便秘和腹泻等，其中以腹泻最为常见。2.与喂养管相关的并发症：鼻咽部和食道粘膜损伤、导管阻塞喂养管移位。3.代谢性并发症：高血糖、高碳酸血症、水、电解质与微量元素失衡。

4.感染：吸入性肺炎

5.精神方面：不能咀嚼吞咽食物，部分病人不能接受鼻胃管。有些病人感到口渴、味觉异常。由于鼻胃管的存在，病人经口呼吸引起口干、流鼻涕。

肠内营养并发症防治—腹泻处理常用方法：◆减慢速度和（或）减少总量，予等渗营养配方，严格无菌操作。◆服用抗生素患者应监测腹泻症状。◆不能稀释标准营养液，可换成含可溶性膳食纤维的营养剂。◆推荐使用含益生菌的肠内营养剂。肠内营养并发症防治—误吸预防鼻饲前翻身，吸痰鼻饲前或鼻饲后30-60分钟无禁忌症床头抬高30度或更高采用低流速、匀速、恒温喂养方式每4小时测定胃残留量，如＞150ml,应缓慢使用。护理在规范实施肠内营养中的作用护士不能只关注每天给病人灌了几瓶EN，更要了解病人消化、吸收了多少营养物质。初始阶段实施连续性监测营养吸收情况。营养吸收不满意需原因分析并进行干预。营养液不是泻药，假如只重视EN输注量，不关注营养吸收，对于肠道吸收功能不良的病人来说，其效果无异于泻药，摄入不足和过度喂养后果同样可怕。规范实施肠内营养—监测胃残留量每4小时或间断喂养之前需抽吸胃残留液1次，观察性状，疑为消化道出血即刻送检。胃残留量＞200ml时应进行床边评估，调整鼻饲量，选择合适的喂养方法。胃残留量评估应结合体检有无恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音情况。丢弃或回输胃残留量对病人影响无差异统计学意义。护理在肠内营养安全管理中的作用营养管错位◆误将EN输注管路与静脉导管相接，导致EN输入静脉，病人出现高热休克死亡。◆误将营养管置入支气管输注800mlEN液造成窒息。护理在肠内营养安全管理中的作用营养管错位的预防—确定成功置管可靠方法：◆PH检测法，PH值1.0-5.5为安全范围，每次检测及监测结果都要记录；不能抽出胃液或者PH试纸判断鼻胃管位置失效时，X线是首选的重要监测手段。◆不能采取听诊气过水声，石蕊试纸检测酸碱度或者肉眼观察胃内抽出物等方法，均不可靠。◆二氧化碳浓度测定法有助于监测胃管是否误入气管内。营养液错位输注抢救错位输注至支气管的治疗：激素、支气管灌洗、ECMO、CRRT、早期给予EN，维护肠黏膜屏障◆错位输注至静脉（病人可出现高凝状态）：激素、尿激酶、CRRT、抗生素肠外营养

通过外周静脉或中央静脉途径，为患者提供全面的营养素补充肠外营养（SPN)全肠外营养（TPN）肠外营养途径中心静脉途径多使用上腔静脉适合以下静脉药物：PH值小于5或者大于9；药物的渗透压大于500mOsm/L;肠外营养液的渗透压大于800mOsm/L。中心静脉途径更适合全肠外营养（TPN)外周静脉途径上肢的周围静脉适合外周肠外营养（取决于营养液渗透压和输注时间）肠外营养方式24小时持续匀速滴入。定时摇晃输液袋，可达到输液过程中胰岛素浓度均匀平稳输入，使患者输液过程中前后血糖差值保持稳定，可预防输液后期低血糖反应的发生。

（一）葡萄糖是糖类中最易获得、最经济、且最适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的，也是肠外营养支持治疗时主要的供能物质之一。但机体代谢、利用葡萄糖的能力是有限的，当输入过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每天的供给量不宜>300-400g。葡萄糖约占总热量的50%-60%。

（三）氨基酸

氨基酸构成肠外营养中的氮源。蛋白质由20种氨基酸组成，分为必需氨基酸和非必需氨基酸两大部分。谷氨酰胺（Gln）属非必需氨基酸，是体内含量最丰富的氨基酸，约占总游离氨基酸量大50%以上。临床应用研究结果提示：场外营养中补充谷氨酰胺双肽可减轻应激时Gln水平的下降，促进蛋白质合成，防止肠粘膜萎缩和维持肠粘膜结构与功能的完整性。

（四）维生素

水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者可暂不补充。

（五）微量元素

正常饮食或短期肠外营养时一般不会出现微量元素缺乏，长期肠外营养时应重视微量元素的缺乏问题。左卡尼汀是哺乳动物能量代谢中必需的体内天然物质，其主要功能是促进脂类代谢。本品的补充可缓解其因体内缺乏引起的脂肪代谢紊乱、骨骼肌和心肌等组织的功能障碍。全肠外营养的配制方法配制条件：

根据当天医嘱在层流室或配制室超净台内，严格按照无菌操作技术进行配制。配制顺序：

1、配制时先将电解质、维生素、微量元素、胰岛素、水溶性维生素等加入葡萄糖或氨基酸溶液中。2、脂溶性维生素加入脂肪乳溶液中。

4.然后将含有附加成分的葡萄糖、氨基酸与脂肪乳剂经三个输入口之一同时注入。脂肪乳剂最后注入，注入前查看3L袋澄清度，并不断晃动使之混合，混合应不间断地一次完成。

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全肠外营养保存及注意事项保存条件：避光、4°C保存，最好现配现用。

注意事项：电解质不宜直接加入脂肪乳剂中；脂溶性维生素不宜直接加入葡萄糖溶液或氨基酸溶液中；避免在全肠外营养溶液中加入其他药物，除非已经过配伍验证。肠外营养的并发症及防治

（一）机械类并发症1.

气胸6.心脏损伤2.血管神经损伤7.导管内血栓形成3.胸导管损伤8.导管错位或移位4.纵隔损伤9.静脉内血栓形成5.空气栓塞10.血栓性静脉炎

（二）感染性并发症

1.局部感染

2.导管性败血症

3.肠源性感染

（三）代谢性并发症

1.高血糖高渗性非酮昏迷

2.低血糖休克

3.高脂血症及脂肪超载综合征

4.氨基酸代谢异常

5.电解质紊乱

6.肝胆系统损害

（四）消化道并发症

长期禁食及肠外营养治疗可破