脑出血的研究现状与展望课件

脑出血的研究现状与展望概述

脑出血(ICH)是指源于脑实质内血管的非创伤性自发性出血。出血也可扩展至脑室或蛛网膜下腔。原发性ICH是最常见的一种类型，通常是在长期高血压或淀粉样脑血管病（CAA）

作用下发生病理改变的血管突然破裂造成的。继发性ICH则与血管畸形、肿瘤和凝血障碍有关。

危险因素1、高血压高血压是ICH最重要的可干预危险因素。约75%的ICH患者在发病前患有高血压。对于已确诊的高血压患者，未能连续控制血压者发生ICH的风险是持续药物治疗者的2倍。危险因素

3、饮酒和吸烟过量饮酒与ICH发病率增高有关。但适量饮酒并不会使ICH风险增加。另外，与缺血性卒中不同，吸烟并未显示出与ICH风险增高有关。危险因素

4、医源性ICH

①抗凝治疗华法林引起的颅内出血中，ICH约占70%，其余的主要是硬膜下血肿。华法林相关性ICH的发生率随着年龄、抗凝强度的增加而增高，在既往存在脑缺血性疾病时也会增加。危险因素

②抗血小板治疗

到目前为止，尚未发现服用小剂量阿司匹林或其他非甾体类抗炎药者的ICH风险会增高。大剂量阿司匹林（每周≥1225mg）与ICH发生率轻度增高相关。因此，目前常用的阿司匹林预防剂量（75-100mg/d）将不会增加ICH的风险。危险因素③溶栓治疗使用溶栓药物治疗血栓栓塞性疾病时可并发ICH。心肌梗死溶栓治疗时的颅内出血率为0.3%-0.7%。缺血性卒中发病3h内应用组织型纤溶酶原激活剂（tissueplasminogenactivator,tPA）进行溶栓治疗，ICH的危险性为6.5%.病理生理学1、急性期血肿演化—出血后血肿扩大传统观念认为，脑出血是一单时相过程，由于血液凝固和周围脑组织的压迫，出血会很快停止，随着影像学技术的发展和普及，人们发现脑出血后血肿扩大是一种常见现象，因其与脑出血后神经症状加重密切相关，严重地影响着患者的预后。病理生理学

（1）、血肿扩大的判定标准血肿扩大的判定有赖于CT检查，目前尚无统一的判定标准，目前较常使用的标准包括：①血肿体积超过原有体积的50%，或血肿增加超过20ml②血肿体积增加33%③V2/V1>1.4，或V2-V1>12.5ml病理生理学

（2）、血肿扩大的发生率和发生时间不同报道的血肿扩大发生率有一些差异，大约在15%左右，高者达20-30%。一般认为，血肿扩大的高发时间是发病后6h内，少数发生在6-24h之间，24h以后几乎不再出现血肿扩大。病理生理学

（3）、血肿扩大的有关因素和机制血肿扩大的相关危险因素是酗酒、肝功能损害和凝血机制异常等。因此血浆中凝血标志物（纤维蛋白肽A和凝血酶复合物）的水平可用来预测血肿扩大的危险性。

病理生理学血压升高可能与血肿扩大也有一定关联；其他与血肿扩大可能有关的因素还包括血肿形状不规则、意识障碍重、出血量较大、高血糖、肾功能障碍、抽搐、寒战以及有脑梗死病史等。另外，出血部位与血肿扩大亦有一定关系，丘脑出血多见，外囊出血少见。病理生理学

2、继发性损伤—灶周半暗带越来越多的证据表明，导致血肿周围区域（灶周）受损的因素不仅仅只是占位效应。大多数ICH亚急性期时的CT扫描上都可见到血肿周围低密度区，在MRIT2加权像上与之对应的是代表水肿的高信号带。然而，目前尚不清楚水肿的起源是细胞毒性还是血管源性的。

病理生理学

有关（出血）灶周损伤机制目前认为下列环节有关：（1）凝血酶是脑出血早期形成脑水肿的重要因素动物实验中注入凝血酶可以诱发脑水肿，使用凝血酶抑制剂可以减轻脑水肿的发生。（2）在脑出血中晚期血红蛋白及其分解产物对脑水肿的形成起重要作用游离血红蛋白能够催化氧化反应和过氧化反应，而其分解产物氯化血红素和铁离子亦具有细胞毒性作用。病理生理学（3）灶周半暗带血肿周围脑组织因血肿的压迫，使局部微循环障碍，故而提出灶周半暗带的概念，但目前对于脑出血周围是否存在半暗带仍有争议，原因在于脑出血周围的缺血机制与脑梗死不同。病理生理学脑梗死时，脑动脉闭塞导致脑血流下降，而后引起神经细胞变性死亡；而脑出血时，血肿周围缺血的因素则包括：①脑血肿压迫使脑静脉回流受阻，导致静脉淤血，进而造成神经细胞缺血，②血液成分和活性物质的细胞毒作用及缩血管作用③脑血流自动调节障碍。由此可见，脑出血周围是否存与脑梗死相同的缺血半暗带区仍需进一步研究。临床表现和诊断

1、临床特点：（1）多在动态下急性起病。（2）常表现为与血肿部位相对应的局灶性神经功能缺损，神经系统症状多在起病后数分钟达到高峰。另外，ICH的常见症状还包括头痛、恶心、呕吐、意识水平改变和脑膜刺激征。

临床表现和诊断

2、辅助检查：（1）影像学检查

①

头颅CT扫描是诊断脑出血安全有效的方法，可准确、清楚地显示脑出血的部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情况。脑出血CT扫描示血肿灶为高密度影，边界清楚，CT值为75-80Hu;在血肿被吸收后显示为低密度影。临床表现和诊断对急性期脑出血的诊断CT优于MRI，但MRI检查能更准确地显示血肿演变过程，对某些脑出血患者的病因探讨会有所帮助，如能较好地鉴别瘤卒中，发现AVM及动脉瘤等。临床表现和诊断

③

脑血管造影（DSA）中青年非高血压性脑出血，或CT和MRI检查怀疑有血管异常时，应进行脑血管造影检查。脑血管造影可清楚地显示异常血管及显示出造影剂外漏的破裂血管和部位。首次CT扫描提示有可能存在血管异常（血管结构病变）的发现包括：出血扩展至蛛网膜下腔，血肿靠近Willis环或外侧裂，脑叶出血或异常钙化。临床表现和诊断

（4）其他检查起病时其他有用的检查还包括全血细胞计数、血清电解质、肾功能和凝血指标，后者在继发性ICH时可能有异常。心电图和胸部X片也可能提供病因学依据，如果将来发生并发症也可作为参照。临床表现和诊断

3、血肿体积估算临床可采用简便易行的多田氏公式，根据CT影像估算出血量。方法如下：出血量=最大面积长轴（cm）×最大面积短轴（cm）×层面数×0.5治疗

（3）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象（PO2<60mmHg或PCO2>50mmHg）的患者应给予吸氧。（4）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第2-3天即应鼻饲。

治疗

（6）预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情用抗菌素预防感染。（7）观察病情：严密注意患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变，有条件时应对昏迷患者进行监护。治疗

2、调控血压：脑出血患者血压的控制并无一定的标准，应视患者的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。一般可遵循下列原则：（1）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。治疗

（2）血压≥200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170-200mmHg或舒张压100-110mmHg,暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压<165mmHg或舒张压<95mmHg，不需降血压治疗。治疗

3、降低颅内压：颅内压升高是脑出血患者死亡的主要原因，因此降低颅内压为治疗脑出血的重要任务。脑出血的降颅压治疗首先以高渗脱水药为主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化钠等，注意尿量及心肾功能等。可酌情选用呋塞米（速尿）、白蛋白。建议尽量不使用类固醇，因其副作用大，且降颅压效果不如高渗脱水药。治疗

4、止血药物：一般不用，若有凝血功能障碍，可应用，时间不超过1周。5、亚低温治疗:亚低温治疗是辅助治疗脑出血的一种方法，初步的基础与临床研究认为局部亚低温是一项有前途的治疗措施，而且越早越好。治疗

6、康复治疗：脑出血患者、特别出血量较大的患者，由于脑水肿及颅高压等因素，应在其生命体征平稳后进行康复治疗，可相应地向后推迟，一般在病后10d或2周进行。早期将患肢置于功能位，如病情允许，危险期过后，应及时进行肢体功能、言语障碍及心理的康复治疗。治疗

5、其他内科治疗：深静脉血栓形成、肺栓塞是主要的非中枢性并发症。气压装置和弹力袜的使用可减少患者静脉血栓形成的发生率。在一项研究急性ICH皮下注射低分子肝素的随机对照试验中，分别于发病后2、4和10d开始注射5000U，3次/d。结果表明，发病后2d开始治疗可显著降低深静脉血栓形成的发生率，且并不增加血肿扩大的危险性。治疗

6、医源性ICH的治疗：华法林引起的ICH是一种继发性脑出血，主要的治疗思路是逆转凝血障碍。对逆转或突然终止抗凝治疗可能导致的反弹性高凝状态的顾虑，目前看来并无证据支持，逆转或停止抗凝10-14d一般是相对安全的。而研究显示，未能使凝血指标恢复正常与脑实质继续出血、血肿扩大和转归恶化有关。

治疗医源性ICH患者应立即脉给予新鲜冷冻血浆（使纤维蛋白原>100mg/dl)、血小板（1u）和维生素K，直至国际标准化比率（INR）正常。治疗

7、痫性发作与缺血性卒中相比，出血性卒中合并痫性发作更为常见。痫性发作约发生于10.6%的ICH患者中，大部分发生在ICH早期（发病后2周内），57%见于最初24h内。痫性发作的唯一独立预测因素是出血位于皮质。痫性发作与皮质出血的相关性最为密切，特别是颞叶和顶叶出血。治疗

ICH痫性发作同样可分为部分发作和大发作，虽然痫性发作在理论上不会加重ICH，且到目前为止也未显示会影响ICH转归，但AHA卒中委员会建议预防性应用抗惊厥药，建议采用苯妥英治疗1个月，尽管这仅仅只是基于无对照的病例研究证据。皮质下深部和小脑出血很少引起痫性发作，对这类患者不应预防性应用抗惊厥药。治疗

对于ICH急性期的痫性发作可用抗痫治疗，单独出现的一次痫性发作或急性期的痫性发作控制后，可不用长期服药；ICH发生2-3个月后出现的痫性发作应按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗。治疗（二）手术治疗自发性脑出血患者哪些需手术治疗、手术方法及手术治疗的时机，目前尚无定论。主要采用的方法有以下几种：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔穿刺血肿碎吸术、内窥镜血肿清除术、微创血肿清除术和脑室穿刺引流术等。治疗

一般根据出血部位及出血量决定治疗方案：①

基底节区出血：小量出血可内科保守治疗；中等量出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以上挽救生命。治疗

②

小脑出血：易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并明显脑积水，在条件允许的情况下尽快手术治疗。③脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。治疗

④

脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。预后预测因素最重的2个死亡预测因素是血肿体积和入院时的意识水平。患者年龄增加、幕下ICH、中线移位和脑室积血均与预后不良有关。入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分和ICH血肿体积≥60ml预计30d病死率高达91%。预后预测因素

影响脑出血预后的因素预测因素

预后良好的预测因素

预后不良的预测因素GCS≥9≤8插管

不需要需要血肿量≤60ml≥61ml脑室出血无有血肿扩展无有血肿位置幕上（脑叶>深部）幕下占位效应无中线移位，脑疝形成患者年龄年轻年老二级预防ICH曾经被认为是一种复发可能性很低的一次性疾病（one-timeevent）。新近研究报道，其复发率为1.8%-5.3%。一项包含10项研究的汇总分析表明，ICH存活者卒中的年复发率为4%，最常见的复发卒中类型为再次ICH，见于75%的病例。另外一项研究对复发性ICH患者的血压进行了回顾分析，总的年复发率为2%，而收