腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症

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腰骶部

（1）、腰髂肋肌：腰髂肋肌是髂肋肌的一个组成部分。起于骶棘肌总键；止于下六个肋骨角下缘（7-12肋骨）。单侧收缩时，使躯干侧屈。双侧收缩时，使腰部伸直。腰大肌（包括腰小肌）起自胸椎12、腰椎1-4椎体，椎间盘侧面，全部腰椎1-5横突。止于股骨小转子。收缩时屈腰，使躯干前屈。（2）腰方肌：起自髂嵴后部的内唇，髂腰韧带、腰椎3-5横突。止于12肋骨，腰椎1-4横突，12胸椎体。一侧收缩，使脊柱侧屈，两侧收缩下降12肋。（3）背阔肌：起自全部腰椎棘突，骶中嵴、髂嵴外唇后1/3，下7-12胸椎棘突，下8-12肋骨。止于肱骨小结节峭。收缩时上肢上举固定时使躯干向上。（4）脂肪垫；在腰三角区有不同程度的脂肪垫，其厚薄\大小视人而异,其功能是作为腰腹部肌性组织起支持作用。由于日益增大，增厚变为压迫局部神经、血管而产生临床症状。（5）棘上韧带（讨论腰棘突止韧带）起止于腰部棘突上的韧带，位于皮下结缔组织。起着腰部肌组织附着作用。（6）腰背筋膜腰背筋膜分为深浅两层：浅层居斜方肌、背阔肌和后下锯肌的深侧，遮盖骶棘肌后背深部的短肌。该层筋膜愈向下方愈发达，至腰的背面时，由于背阔肌和下后锯肌起始腱膜的增强而特别发达。此层筋膜向上移行于项筋膜，向下附着于髂嵴和骶外侧嵴，向内侧附着于胸椎、腰椎的棘突、棘上韧带和骶中嵴，外侧在胸背部附着于肋骨角和肋间，筋膜在胸背部被菱肌遮盖、较薄，呈透明状；在腰背部呈腱膜状，白色，有光泽。腰背膜的深层位于骶束肌的深面，向上附着于第12肋下缘，向下附着于髂嵴，内侧附着于腰椎横突，外侧与腰背筋膜浅层的外侧缘愈合，构成腹肌的起始腱膜。此层筋膜的上部，介于第12肋和第1腰椎横突之间特别增厚，称腰肋韧带。腰背筋膜的深浅层共同围成骶棘肌的肌纤维鞘。包绕骶棘肌和背深部短肌。第一部分解剖概要

臀部肌的解剖：髋外肌1、臀大肌，起自髂后上棘到尾骨尖之间的部位，骶骨下部和尾骨的背面以及两骨之间的韧带，腰背筋膜和骶结节韧带，肌纤维平行斜向外下方，至股骨上部，止点有二，上部（大部分）移行于髂胫束的深面；下部（小部分）止于股骨的臀肌粗隆。该肌在跨过股骨大转子外面时，已被腱膜替代，在此腱膜与大转子之间，有一个很大臀大肌转子囊。可伸大腿，并稍旋外。2、臀中肌前上部位于皮下，后下部位于臀大肌的下面，其前方为阔筋膜张肌，后方为梨状肌。全肌呈扇形，肌纤维起自臀前线以上，止于股骨大转子尖端的上面和外侧面。使大腿旋内；3、臀小肌位于臀中肌的深面，前部肌纤维与臀中肌的肌纤维相愈着，起自臀前线以下，其抵止处有一不恒定的臀小肌转子。4、阔筋膜张肌，起自髂前上棘。止于胫骨外侧髁。作用为紧张阔筋膜，前屈大腿并稍旋内。5、股方肌位于臀大肌的深侧，起自坐骨结节的外面，止于转子间嵴和大转子。其作用使大腿旋外。

第一部分解剖概要

大腿部解剖：股前肌群

（1）缝匠肌为全身最长的肌肉，为细长的带形肌。起自髂前上棘，肌纤维自外上方斜行向内下方，绕过股骨内收肌结节的后方至小腿，止于胫骨粗隆，其作用使大腿旋外，外展和前屈，并使小腿旋内和屈曲。（2）股四头肌为全身最大的肌肉，起点由四个头组成，（股直肌）起自髂前下棘，其余三个头均起自股骨。四个头于股骨下端合成一扁腱，跨过膝关节前面而止于胫骨粗隆，腱内包绕一个全身最大的籽骨，即髌骨。肌腱的髌上部叫股四头肌腱，髌骨下部即髌韧带，此肌为强大的小腿伸肌。

第一部分解剖概要

大腿部解剖：股内侧群（1）、耻骨肌，起自耻骨梳和耻骨上支，止于股骨小转子以下的耻骨线，使大腿屈曲。（2）长收肌，起自耻骨结节和耻骨下支前面上部，止于股骨粗线内侧唇中三分之一。使大腿内收并旋外。（3）股薄肌，起于耻骨下支的前面，止于胫骨粗隆内侧，使大腿内收。（4）短收肌，起自耻骨下支，止于股骨粗线的上1/3，使大腿屈曲并内收。（5）大收肌，起自坐骨结节，坐骨下支和耻骨下支的前面，止于股骨内上髁，使大腿内收。

第一部分解剖概要

大腿部解剖：股后肌群（1）股二头肌，肌的长头起自坐骨结节，短头起自股骨嵴的外侧唇和外侧肌间隔。止于腓骨小头，此肌的作用为伸大腿。（2）半腱肌，起自坐骨结节，止于胫骨粗隆内侧。作用为伸大腿，屈小腿。（3）半膜肌，起自坐骨结节。止点有三：腘斜韧带，胫骨髁下缘和腘肌筋膜，作用除伸大腿、屈小腿及使小腿旋内以外。

第一部分解剖概要

大腿部解剖：小腿肌前群：（1）胫骨前肌，起自胫骨外侧面的上2/3，止于第一楔骨及第一跖骨基底部。作用为伸足（背屈），使足内翻，及内收。（2）足母长伸肌，起于腓骨内侧面下2/3及其邻近的骨间膜，止于足母趾末节趾骨基底部的背面。作用为伸足母趾及足。（3）趾长伸肌，起于腓骨前嵴和邻近骨间膜，胫骨上端，止于第2-5趾的末节趾骨及中节趾骨的基底部的背面。有伸足、伸趾的作用。

第一部分解剖概要

椎间盘突出是多源性、广泛性病变。病因不外乎外因、内因、不内不外因等。1、外因：指风寒、潮湿（下简称寒湿）。寒潮是软组织劳损主要致病因素之一。当寒湿不良因子作用于机体时，超过了机体耐受程度时，皮肤、筋膜、肌肉组织等本能地应答反应→收缩。血管初扩张后收缩。肌肉不自主地挛缩释放热量以御寒。如寒湿因子仍持续，机体防御机制：初代偿→失代偿→衰竭→坏死（冻伤）。寒湿因子从局部向上、向四周扩散侵犯，而导致游走现象。如肌组织挛缩、紧张，使组织间隙变狭窄，滞性增高。肌组织在肌鞘内、肌组织间隙内不能自由收缩、舒张，形成机械性绞锁现象。初为物理性，日久有不同程度的生理、生化性改变。如供血、供O2不良时，造成组织饥饿性疼痛、或酸胀。如循环回流受阻时，可造成代射产物酸性物质蓄积，产生酸性刺激症状而酸痛，或胀重等症。由于循环回流受阻时，更加重绞锁现象，形成恶性循环，使症状加剧，形成临床椎间盘突出肌源性筋膜劳损症侯群→腰、臀、腿痛。病久肢体本能地、保护生使肌组织张力降低→肌萎缩。伴有肌无力现象等。患者姿势有向患侧侧变，以减轻肢体负重以求缓解。2、内因：外因是通过内因起作用的。中医学说：正不虚、邪不入。正指机体体质。邪指外因寒湿。如体质强实，寒湿不易侵人，即使侵入也不易扩散而至病。如体弱，外卫系统：皮肤、筋膜、肌组织抗寒能力低下，易使寒湿入侵，并扩散而形成臀、腿痛症侯群。3、不内、不外因：（1）因工作条件，生活习惯，使局部：腰、臀、腿受动、静力劳损时，造成局部抵抗力下降，加上寒湿因子侵袭时，肢体代偿过度时，即可发生急、慢性腰、腿痛症候群。其中以静力性劳损，是肌源性筋膜劳损症的一大隐患。病变是潜进性，失代偿过程。由隐性代偿期亚急性轻症期暴发期现重症腰、臀、腿痛症。（2）脂肪垫：脂肪垫初为代偿性起支持点作用。久之病变为压迫神经、循环而出现症状，如酸痛、麻木、肢冷等。脂肪垫一般与肌源性筋膜合并病变。单独为患者多数发生于青壮年、体型胖实者。（3）椎间盘突出：该症在腰、臀、腿痛症中占有一定的比例。有关他的病理机制，各教科书都作了详解。笔者临床观察，椎间盘突出有三种现象：a、有椎间盘突出有症状，符合教材所述；b、有椎间盘突出无症状，人们不易觉察；c、无椎间盘突出有症状（包括有椎间盘突出），符合本文腰臀腿痛。因此椎间盘突出能否引起腰腿痛，但不一定是唯一病变依据。（4）腰椎间关节系乱症：少数腰臀腿痛患者，有腰椎关节不全错位，和骶髂关节不全错位存在。其病因有二：a、肌源性收缩而致，特别在深秋，冬季，气候骤变冷时，肌组织挛缩御寒时，在弯腰或侧屈时，可发生肌组织挛缩腰椎关节不全错位。b、素有慢性腰痛史，在劳动时，某一侧负重而角力不正，没有思想准备时，往往患者觉腰部咯嚓一声，即觉腰部不能动弹，不久疼痛即向臀腿部放射。这类病人如不纠正关节错位，保守疗法很难奏效，如一旦关节复位，其症迅速消失。

第二部分病因机制

病理机制（椎间盘突出）腰、臀、腿痛病变有四种现象：（1）放射现象：（2）传递现象：（3）分叉现象（4）传递与放射同时存在。1、放射现象：多数为腰骶部筋膜在内、外因作用下，压迫腰L3、4或L5、S1神经而产生放射症状，疼痛、麻木，形成反射弧。其压迫愈严重，其放射症状愈远、愈得。即从腰骶部→臀部→大、小腿部→足底或足趾。2、传递现象：以臀部肌源性筋膜劳损（或骨膜效应）牵拉其起止点，及大、小腿中段支持点筋膜，而出现由上而下传递者症重。以臀部、小腿部为重，叫顺传。由下而上传递者症轻，以小腿部为重，叫逆传。顺传易伴有神经性、惯性所至，极易由腰骶部→臀部→大小腿部→足底、足趾。塑逆传，逆传是沿肌、筋膜组织传递。传至膝关节处而滞留。因膝关节处组织较致密不易逆行而上，故不易传至大腿、臀部。3、分叉现象：有神经性分叉、肌源性分叉及分叉部位。a、神经性分叉：神经性分叉：主要是神经纤维在深、浅部骨缘越过骨缘分叉至另一骨面。b、肌源性分叉：主要在左右相邻的肌组织，如腓骨长肌后侧，与腓肌肌外侧相邻的健康肌筋膜，可并发为继发性病变。c、分叉部位：臀部：在髂前下棘、髂后下棘。大腿部：在臀大肌粗隆、股骨外侧缘。小腿部：在腓骨外侧缘等处分叉。4、传递与放射循序：一般症状由后侧→外侧→内侧传递或放射。或由外侧→后侧传递或放射。很少见内侧→外侧或内侧→后侧传递放射。第二部分病因机制

当前腘内，外对腰椎间盘突出，骨质增生引起的腰、臀、腿痛的分型（诊断）不够确切、造成误诊、漏诊较为普遍。从而影响疗效。传统分型古代按《经络学说》，现代按《骨性学说》，分型（诊断）。尚有不足之处。一不符合国际病症；二不符合解剖学的测定；三治疗效果欠佳。分型（附病例于后）腰、臀、腿痛的分型确切与否直接影响诊断指导手术。提高疗效，避免误诊、漏诊关系极大。笔者实践证实其有三型十种。即后侧型（其扩散为后侧Ⅰ型、和后侧Ⅱ型共三种），外侧型（其扩散为前侧型和前内侧型三种），及脊中型等三型七种。还有高敏型也叫弥漫型，为后侧三型合并暴发而致。特异型：即病人进针后只有痛感，无酸、重、感。女性多见，可产生任何型。手术后复发型等十种。

第三部分腰椎间盘突出（骨质增生）的分型与诊断

（一）后侧型：各型均按解剖学而定位。

①、后侧型，症状行径线：腰椎L3、4、5、S1→臀中央→环跳→坐骨结节—大腿后中央即承扶、腘窝中央→委中和小腿中央→足跟等部位。②、后侧Ⅰ型，其症状行径线：腰L3、4、5、S1→臀中央偏外、股骨大转子后缘间→股骨外后侧→腘窝外侧→腓骨后外侧踝、足小趾等部位。③、后侧Ⅱ型、其症状行径线：腰、骶椎L4、5、S1→S5→骶骨外侧缘→坐骨结节内侧→大腿后内侧→腘窝内侧等部位。不下行小腿后内侧。④、敏感型，即后侧三型合并暴发所致，其症状呈弥漫性，不能分型，待其敏感期得以控制后才能定何型（附病例一）

第三部分腰椎间盘突出（骨质增生）的分型与诊断

（二）外侧型

⑤、外侧型：其症状行径线：腰椎L3、4、5、→髂脊外唇、髂前下棘、阔筋膜张肌起始部—股骨外侧、臀大肌粗隆→股外间肌、阔筋膜张肌髂胫束（风市）→胫、腓骨之间（阳陵泉）→外踝前缘（侠溪）、足背、足趾2、3、4。⑥、前侧型：女性多见、一般由外侧型扩散而来。其症状行径线：髂前下棘、股四头肌起始部—尺腿前侧—膝上髌骨底部、髌骨外上角—胫骨外侧缘、趾总伸肌（足三里）—足指拇趾、次趾等部位。⑦、内侧型：单独发病时，均由前侧型扩散而致。其症状行径线：鼠蹊部—大腿内侧、内收肌部→股骨内侧髁。很少通过膝关节至小腿内侧。以上各型均能通过膝关节至小腿，唯独此型不通过膝关节，因膝部内侧筋膜薄弱之故。（附病例二）

第三部分腰椎间盘突出（骨质增生）的分型与诊断

各型的扩散及演译过程

①、虽规纳三型十种，其全型仍只有后侧型、外侧型、脊中型三型。②、一般由后向前扩散，外侧型扩散前侧型扩散内侧型；由主型向次型扩散或后侧型扩散后侧Ⅰ型再扩散到后Ⅱ侧型。③、一般由上向下扩散，即由腰部→臀部→大腿→小腿→足背、足底→足趾。很少由下向上扩散。由下向上扩散者在侧型偶见，由足底向上扩散至腘窝，不过膝。何故有此现象。还待进一步观突证实。④、症状由腰部或臀部为原发点，其症跳过大腿直接放射至小腿至足底或足背部者，为放射型。⑤、症状由腰部或臀部，其症逐段下行至大腿→小腿→足底、足背者，为延续型，也叫牵拉型，弯腰，直腿抬高试验呈阳性。⑥、单纯型症状局限者易治（一般2—3次可愈，混合型症状扩散者难治，一般3—5次而愈）。⑦、病久者易扩散、体型肥胖、肌组织张力大、或有张力过小者难治。病程短未扩散、体型不胖不瘦、肌张力适中才易治。

第三部分腰椎间盘突出（骨质增生）的分型与诊断

腰椎病是骨（伤）科中较大、较重病症之一。以腰椎间盘突出（膨隆）、椎管狭窄、腰椎骨质增生等病为常见。其症状以腰部为原发病灶，继而向臀部→大、小退→足底、足趾传递。放射性疼痛，酸胀、麻木、肢冷等症状。症状轻、重较为悬殊，反复发作，有愈发愈刷之势。当今，理论机制：有传统学说—经络学说和现代学税—骨性学说二大类。疗法颇多；（1）有保守疗法，方法繁多，不一一列举；（2）大手术摘除疗法；（3）介于手术疗法与保守疗法之间——微创疗法。超然——针拨术也是多种微创疗法之一。效果与副作用：各用所长、各有所短、姑不评述。现今，医者、患者所希望的，追寻完美疗法、或叫绿色疗法。即痛苦小，创伤微、效果高，（1-2次治愈），安全（无不良后遗症），远期效果佳（五年以上效果或更长），操作简便，投资少（千元投资）。有理性、有模式等优点之疗法，为首选之法。笔者根据肌源性、腱性筋膜劳损、骨膜效应和皮下脂肪垫的机制，结合病程长短、症状轻重、疼痛扩散范围、症状放射径线等，从实践中总结出“五定”，为腰椎病，诊断和治疗提供了临床依据，规范诊断与治疗准则，提高了效果。

第四部分超然拨针治疗腰椎病诊断（一）只有诊断精确，才能提高疗效，被免复发之可能。（一）定型：一般分三型七种（1）后侧型：分三型；后侧型、后侧Ⅰ型、后侧Ⅱ型。（前已论说）以上后侧三型，定为腰神经节段中、下节段型，腰椎L3、4、5、S，骶S1-5（类似足太阳经）（2）外侧型：又分三型、外侧型、前侧型、前内侧型。外侧型：症状由腰部L2、3、4、5→臀部分侧臀中、小肌、阔筋膜张肌→股外间肌、髂胫束→小腿胫、腓骨间→足背、足趾L3、4、5（类似足少阳经）前侧型：腰部症有时不明显，由阔筋膜张肌，股四头肌起始部→膝部胫骨前外侧→足背、足母趾（类似足阳明经）前内侧型：一般由前侧型扩散而致，由内收肌起始部→内收肌止点部，但不过膝关节，下行至足部，因该部肌腱膜薄弱之故。以上三型为腰部节段高、中位，腰L1-5，骶S1-3。（3）中央型：即腰脊中央、压痛在腰L2、3、4为多见，臀部症状多见双侧，但下肢以隐性症状为主，（类似督脉经）。以上三型七种的定位准确，决定于定位（点）

第四部分超然拨针治疗腰椎病诊断（二）（二）定位（点）一、腰部1、定位（1）后侧型：（包括后侧Ⅰ~Ⅱ型）定位于中下段神经节段，腰L3-5，骶S1-5。（2）外侧型：（包括前侧型、前内侧型）定位于中、高神经节段，腰L1-5、骶S1-3（3）中央型：根据症状和压痛点的几个节段，定上、下各一个节段即可。2、定点：腰部定点根据定位，在棘突旁外开1cm(±)、上下各点间距1.5-2cm左右。二、骶髂关节处三、臀部后侧型：定髂后下棘，即臀大肌起始部，和皮下脂肪垫。外侧型：定臀中肌、阔筋膜张肌起始部。前侧型、前内侧型：定阔筋膜张肌、股四头肌起始部四、下肢各长肌中段的支持点或肌间隙。以上定位视病变范围而定位，定范围宜大不宜小。第四部分超然拨针治疗腰椎病诊断（三）定深度：深度决定疗效，安全。过浅不及、过深不安全，有时深浅结合。腰部：腰背筋膜下1-2mm。骶部：腰髂肋肌腱膜下，及骶骨面之间。各肌组织以起点部为主，深达肌腱基底部，长肌中段，阔肌中央部支持点为主。皮下脂肪垫：取脂肪垫层。

第四部分超然拨针治疗腰椎病诊断（四）定力度：因人而异、因部位而异。①、以针感（酸、胀、麻）放射下行至病痛部位，或症状减轻，或患肢出现舒适感为最佳力度。②、一般“拨针”的杠杆力度：腰部2-3kg、臀部6-10kg、大腿部3-5kg、小腿部1-2kg不等，视病人体质耐受度而定。③、中央型（脊柱）用合力，即左右同时向中心拨。

第四部分超然拨针治疗腰椎病小外科常规法①局部消毒液，消毒擦拭3次，范围：直径40-50cc。②局麻：利多卡因注射0.2-0.3cc皮丘黄豆大小，深部略多打些1-2cc。③用12#针头打眼，并摇大针孔便于插拨针。④拨针插到病变层，向病变区透拨。⑤拨针治疗到位后，退针，局部无菌消毒纱布包扎即可。⑥视病人体能耗休息15-30分钟。⑦回去常规抗生素治疗4天，特殊病人可补液消炎治疗（附注意事项）

第五部分具体操作——小外科常规法病例一

沈某、男、48岁、江阴市安装工患有因椎间盘突出，在某医院进行牵引、针灸、推拿、药物等综合治疗，一疗程有效。患者在洗浴后再按摩时、突然暴发病痛，整个腰、臀、腿剧痛不已，不能站立行走，大小便难以自理。再住院治疗仍不能缓解，医院建议手术治疗。患者因怕手术而求治于本疗法。检查：左侧整个腰、臀、腿组织紧张，触按疼痛加剧而拒检，因剧痛难忍而失声痛哭。自带CT片示：腰突症：L3、4、5、S1。诊断：为腰突症高敏型。治疗：立即进行腰、臀、腿减压术，用6号针尖在腰、臀部广泛疼痛区点刺。再用大口径罐500CC—1000CC口杯吸拔放血。大腿用300CC—500CC口杯吸拔放血，小腿用200CC—300CC口杯拔放血。术毕症状锐减，嘱休息二天再减压一次。二次术后症状基本控制，五天后复检测为：后侧型为主。伴有后侧Ⅰ、Ⅱ型存在。再用“局麻针拔术”，二次而愈，追访三年未复发。

第六部份

附病例

病例二患者孙某，女，49岁，西桥乡农民患腰腿痛多年，近几月症状加剧，累治少效。CT片示L3、4、5膨隆。多脊段有骨质增生现象。