心内科经验教训大总结

心内科经验教训大总结

我们在心内科值班时，不可能不出现这样那样的失误，甚至出现严重差错，大胆说你的经历，

谈你们科出现的问题，以及避免这些失误的方法，以警戒后来人再犯。那就是本帖最大的意义至

所在。

儿年前在我值班时,有一经常住院的风心病病人，又因为喘息，不能平卧入院，双肺听诊不满意.

立即予以强心，利尿，扩血管等纠正心衰.但症状不见缓解!立即查胸片显示气胸.汗嗟点耽误了!立

即于胸外科行闭式引流!这件事使我时刻记在心!诊断心衰时注意除外气胸!!!!!切记住！

曾诊治一位阵发胸背疼痛病人，发作时心电图有T波变化，含化硝酸苜油有轻度缓解，按冠

心病治疗两天，病人仍阵发疼痛，再查患者背部皮肤出现三粒簇集疱疹，顿悟，疼痛乃疱疹所致。

不好意思啊，我说的不是心内科的，看了这个帖子想起来了，就说一下哈

在实习的时候，遇到一女性病人，60岁左右，腹部总是胀痛不适，范围较弥散，压痛范围也

没有明显的界限。做肝胆胰脾双肾B超，心电图，心脏彩超，腹部平片什么的都正常。由于这

些检查结果都没有异常，那个老师开始考虑是瘴症了。但给病人用654-2疼痛能减轻，又不像。

最后还怀疑是肠系膜结核或者栓塞什么的，让病人作了肠系膜造影，结果还是正常。最后不知道

怎么想到请妇科会诊的，结果妇检发现附件巨大包块。。结果查妇科B超发现卵巢巨大囊肿。。

当时腹部B超要是顺带加上''子宫及双侧附件“，也许就不会出现这种情况了。。

我讲讲多年前在•家省级医院进修的经历。一次，从急诊中心收了个50岁左右的男性，家

属很急的样子，门诊病例心电图先带上来了，病人在病房的路上，心电图提示ST段明显弓背上

抬最多达5mv,床位医生是心血管进修班的，立即口头医嘱让护士准备好、'NS100ml+尿激酶12

。万U"欲溶栓，安排好床位，溶栓前常规做了份心电图，一看傻眼了——正常心电图！再仔细问

病史、查体，考虑是变异性心绞痛，不能溶栓。药已经配好，尿激酶40万u/支当时是400多元,

这个进修医生要赔1200多元，晕S了！这也被老师当成反面教材批评，再重的病人也要亲自检

查问诊，我也牢记于心。

大部分都是心血管的战友，对临床上心衰的处理都是颇有心得，简单总结一下！

例如前有有许多战友谈到遇到胸闷心悸的患者不一定就是心衰，还要考虑心包积液，气胸等情

况，而对于ST段抬高的患者，我们总是想到了急性心肌梗死，而忽略了对于心也图的动态变化！

因此漏诊了上面的变异性心绞痛！

还有在临床上我们常常对于刚入院的患者谨慎的行心电图检查，却忽视了对于病情的动态掌

握,我们是否在值班时对于每个胸痛的患者都行心电图检查呢？都查心肌损伤标记物呢？对于每

个腹痛的患者是否进行认真的查体，并且进行血尿淀粉酶的检查，是否因为腹痛而放宽思路，想

到了DKA,想到了急性心肌梗死呢？

问病史以及查体永远是正确诊断的基石，这些基本功必须从做住院医师打牢基础！

临床上的细节太多了，每个患者的病情都是不同的，虽然同一种疾病，大体治疗原则相同，

但是还要进行个体化治疗！

感谢各位提供的经验和教训。从中也可以看到基本的体检检查、常用的B超、胸片仍有重

要的诊断价值。对我们初级医生而言，时刻保持高度警觉状态是有必要的，即使病情轻的也要小

心进展的可能。

本人也曾收治•名''阵发性房颤”的患者，既往有''高血压病"10年余、''脑梗塞"发作已有2次，

当时没太在意，对房颤的治疗不积极（患者有胃病就暂没给''阿司匹林"抗凝）。主要以降压、病

情观察为主，没料到住院第3天，再次突发房颤，病人意识出现障碍，肢体活动受限，行头颅M

RI即发现''脑梗塞"，还好栓塞范围小且发现及时，经积极治疗后基本痊愈。但这病例也提醒我

自己，即使是病情轻的，也要尽快按相关疾病的治疗原则予以处理。

我也来说几个吧

一、记得以前有个病人，是因为心律慢来住院的，（病人家属也是学医的，只不过不是心内的）

一来就说我们来就是为了装起搏器的，我们已经在XXX医院找专家看过了，态度非常的强硬，

当时觉得压力挺大的，有点被动，但带我的三线说不急，先查个甲功再说，我还很不理解，病人

家属也意见老大，结果甲功报回来一看是个甲减，给甲状腺素片补了几天心律就慢慢上来了，起

搏器也不用装了

教训：1、遇到家属或病人本人是学医的时候，不要听他指手画脚，否则说不定就被带到沟里去

了，而且该做的检查一定要做到，否则万•出了什么事学医的家属一纸诉状就能把你告到无法翻

身

2、甲功很重要，遇到某些心律过慢或者过快的问题，思路也要往甲状腺功能上想一想

二、还有一个女病人，自称有冠心病，但说的症状神叨叨的，既凌乱又没有什么联系，而且每次

都不一样，发作心电图没什么异常，做了运动试验是阴性，当时一致考虑是疫症，但病人坚持要

求做造影，考虑到她有家族史，而且已绝经，也就同意她做了，结果一做居然是个三支病变；与

此相反的还有一个女病人，说的症状简直和心绞痛教科书上写的一模一样，结果造影结果一切正

常

教训：女病人自诉的心绞痛症状可靠性较男性要差，不要随便下个痛症给忽视了

三、再说一个电解质的问题，有一次和我同组的进修大夫管了一个心衰的病人，一直都有点轻度

的电解质紊乱，有一天下午检验科把电解质单子送来，上面报的血钾才1.4mmol/L,血钠106.

5mmol/L,那进修大夫大吃一惊，立即下医嘱让护士补钾补钠，刚好我出门路过重病室门口看了

一眼，结果发现那病人正坐在床上一边吃东西边兴高采烈的和家属聊天呢，马上去和护上说先

不要补了，又急查了一个电解质，发现是正常的，是前一张单子报错了。幸亏没补，要不然直接

补成高钾了

教训：检验结果一定要结合临床症状表现，每天要多到病房里去看看病人，症状才是最重要的，

不要总是对着检验检查结果下医嘱

目前就想到这么多了，都是一些很琐碎的事，但却很容易被忽视。总之心内科就是一句话，小心

小心再小心，凡事多长个心眼，宁可往最坏的地方想，总比麻痹大意漏掉了要好

一次同组的研究生的一位心衰病人同时伴有肾衰，给与西地兰数天，复查血钾正常，同时也补钾，

患者自诉心慌，作24小时动态心电频发室早短阵室速，询问病人有绿视，停用西地兰3天，复

查心电血钾正常后应用西地兰1次，第二天出现室颤，后死亡。一定在心衰治疗时注意患者伴随

肾衰，应用强心药谨慎

值班的时候护士半夜来叫你，说病人不舒服，不要爬起来就去拿心也图机，也不要空手赤脚的去

病人床前，记得带上听诊器和血压计，到了病人身边一定先看生命体征，然后再说别的，不然等

你把心电图做完了病人也死了，那还有什么意义？

解决方法是，值班时先看看，有几个重病人，目前是什么状况，可能出现什么问题，然后检查心

电图机FH量是否充足？里面有纸没有？找到一个血压计，和心电图机放在一起，把这两者都放在

触手可及的地方（当然你自己的听诊器和手表也一定放在手边），有什么情况的时候一伸手就可

以把两者一起抱到病人床前（在科里真的见过有人急急忙忙冲到病人床前，然后需要做心电图，

又转身去拿机子，等把导联线接到病人身上了，突然发现机子里没有纸了，再回去拿纸，简直都

让人无语了，病人要真有个啥，等他折腾完了估计病人也就挂了）

还有PCI术后病人一般都会制动数个小时，之后起床活动时突然出现胸闷气短伴全身大汗，同时

血压下降，这种情况下千万不要忘了考虑肺梗塞

我是学内分泌的。有次值班的时候来了一个2型糖尿病伴酮症的。此人只有36岁。刚刚查体发

现血压高，血糖高，血脂异常。来的时候呈明显脱水貌，血压170/100mmHg。急查心电图示偶

发室早，S-T段无明显改变。上级医师指示补液，纠正酮症。并说此人体型偏胖，血压、血脂、

血糖都有异常，有糖尿病家族史，要求急查心肌酶谱，肌钙蛋白，以排除心内膜下心梗并交待一

定要和家属谈话下病危。我还是经验少，木来觉得只是一个晚上8点送来的普通病人，经上级

医师一翻分析以后顿觉应该对他提高警惕，以免发生意外。我想告诉大家的是，晚上遇到急诊送

来的病人，不管多晚一定要叫上级医师起来看•下，很多时候不简简单单是个内分泌科常见的酮

症。为了确保患者得到及时准确的治疗，一定要积极和上级医师沟通。我们科室晚上的会诊很多。

只要••来病人，我都会给在外面会诊的上级老师打个电话。就算他不能及时回来，也可以在电话

里指导我处理病人。

呵呵，小心使得万年船。

littlegary战友说的对，和我当年的想法一样，那位进修医生当时下口头医嘱的时候我就在旁边，

也没觉得不妥。看到正常的心电图，我们都大吃一惊，两份心电图仅仅隔了20分钟的时间，病

人到病房的时候症状已经缓解了，心肌酶的结果还回报（后来出来的在临界值）。这个变异性心

绞痛的病例我也让思考了很久。不过现在的我不会这样了，因为有了前面的经验。呵呵！

byts2004战友，现在不是提倡在急诊室10分钟就要做心电图，30分钟内溶栓吗？难道非得等

到10几30分钟后再描记一张心电图后才能做出决策吗？这个时间是如何把握的？

其实看了心电图马上准备溶栓是很正确的，总不能等•段时间看看心电图有没有恢复再溶栓吧，

从治疗策略来看，争取时间尽早再灌注是觉悟非常高，要哪个进修医生赔钱是没有道理的，在那

种医院能学到什么东西，这也是经济效益挂帅的害处，万•那个病人ST段没有回落，那进修

医生就是天使了

我讲个例子。曾经处理了一个全心衰的病人。

患者入院查体发现心尖抬举样搏动，心界向两侧扩大，左界最远已达左腋前线了，两肺中下野湿

罗音。我考虑是个扩张性心肌病，全心衰，左心同时存在前向性和后向性心衰，就上了多巴胺、

硝酸甘油同时静脉泵入，结果到病区，看见主任在指挥抢救呢，再一看，就是我早上接诊的患者

——发阿斯了。当时心电监护为扭速。这时候，早上抽的电解质也出了了，血钠110mmol/l,血

钾二点几！

经验与教训：

1.对重症患者，高龄患者，''下手''不要太重。现在想想，其实中医学里早有这方面的思想总结。

他们讲久病之人忌用猛药、忌用杀伐太过的药。为什么呢？因为年老体弱、就病不起的患者往往

电解质、肾功能、血白蛋白不正常，甚至严重不正常。特别是一些经济条件不好的患者，往往病

入膏肓实在是撑不下去了，才来就诊。这时候，你按照常规处理，血药浓度可能会很高、可能触

发了心肌的易激惹性。

2.放眼想想，用药就像一个人立身处世。记得《菜根谭》里有这样的话：处治世宜方，处乱世宜

圆，处治乱之世宜方圆相济。把处世原则与治疗原则联系起来再想，二者其实是相通的，只不过

一个讲要考虑外环境，•个讲要考虑内环境罢了。我当时不管三七二十一，自以为给患者正规的

治疗，就相当于一个人在黑暗时代坚持正直做人一样，难免有危险了。

3.社会科学和自然科学有相通之处，我的意思是隔行不隔理，我们可以从社会科学中得到方法论

的启示，并不是让战友们在实际生活中一味地守中庸之道。

我想说的也不是心内科的，呵呵，但是忍不住想说啊，呵呵。

记得以前管过一位腹痛病人，36岁男性，腹痛2小时于上午9时收住院的，腹痛以脐周明显，

无固定压痛，腹部是软的，无腹泻，急查心电图、血尿淀粉酶、腹部立位片、腹部B超、血糖、

血常规等均正常，予抗感染止痛治疗，腹痛仍阵发性加重，完了，没招了，周末领导不在，下午

再急查腹部立位片：肠梗阻，呵呵。患者就是今天没解大便以前大便正常。

患者女32岁.孕20周，发热3天,T39度，即往有哮喘病史.曾在外院门诊治疗，晨起后患者胸闷.憋

喘加重.以活动后为甚,该病人9点被收住监护室,11点主治医生请心内科会诊，患者呼吸急促,大汗.

不能平卧,两肺底可问及湿罗音，及哮鸣音，

心率220次/分.血压120/70mmHg.心电图示;室上性心动过速，心肌酹全高，给于西地兰，速尿地塞

米松,安茶磴等治疗，患者病晴无好转，诊断为暴发性心肌炎,心内科建义给于胺碘酮治疗，因无胺碘

酮，该科主任予心律平静推,患着出现室颤，枪救无孝死忘.

我曾遇到一个不稳定心绞痛的患者，症状不太典型，每次数秒钟即可环节，与活动无关，但多于

晨起发作，考虑变异性心绞痛可能，与CCB及硝酸酯类药物应用，效果不佳，查动态心电图示

发作性ST段太高，伴发作性室速，考虑变异性心绞痛，予冠脉造影检查未见狭窄，管壁轻度不

规则，又予血管内超声示易损斑块，且纤维帽已经残缺不全，立即予支架植入，术后症状完全缓

解，复查动态心电图基本正常。

教训：症状不典型不能忽视冠心病的诊断，冠脉造影未见狭窄不能排除冠心病，必要时行血管内

超声。

以前有个大量胸水腹水病人，抽液后提示渗出液，TB-AB(+)，胸膜活检慢性炎，考虑结核，予

抗结核治疗，但胸水腹水仍然反复，最后做心脏彩超才发现是缩窄性心包炎

我也说•句，有个男孩，诉左胸持续疼痛，比较担心心脏问题，考虑患者无既往症状，口服硝酸

甘油未见缓解，考虑神经性疼痛。诊断：带状疱疹，后一周后症状消失。

有一天当晚班，有个病女人感觉心悸。我看过后发现病人是房颤伴快速心室率。查看病历诊断为

冠心病，心房纤颤。问病史这种症状已经3年，患者53岁，月经如常，无高血压、糖尿病、高

血脂病史。无痛风、高同型半胱氨酸血症。胸片正常。心电图为房颤伴快速心室率。夜间睡眠差。

未检查甲状腺素水平。第二天告诉二线后查了甲状腺素水平。发现甲状腺功能亢进。问题是该患

者已经被作为冠心病治疗了3年！在此，我希望作为一线医师一定要把房颤的发病原因搞清楚。

我讲讲多年前在一家省级医院进修的经历。・次，从急诊中心收了个50岁左右的男性，家属很

急的样子，门诊病例心电图先带上来了，病人在病房的路上，心电图提示ST段明显弓背上抬最

多达5mv,床位医生是心血管进修班的，立即口头医嘱让护士准备好、'NS100ml+尿激醐120万

u"欲溶栓，安排好床位，溶栓前常规做了份心电图，一看傻眼了一正常心电图！再仔细问病史、

查体，考虑是变异性心绞痛，不能溶栓。药已经配好，尿激酶40万u/支当时是400多元，这个

进修医生要赔1200多元，晕S了！这也被老师当成反面教材批评，再重的病人也要亲自检查问

诊，我也牢记于心。

前天急诊科一个病人，剧烈心前区疼痛，急查心电图：ST段弓背抬高到0.4-0.5mv,发现提示

广泛前壁心肌梗死，而溶栓前查心电图，ST段回落至正常，但是患者胸痛依旧，当时心肌酶正

常，病人既往查心电图及平板试验多次未发现异常，仍考虑溶栓，溶栓后疼痛缓解，次日查心肌

酶均符合诊断心肌梗死的标准，患者现在病情平稳，仍在治疗中，这个例了正好好楼上的案例形

成对照，希望能给大家以启发！！！不知楼主能否加点分，小弟看不了很多好帖子，好遗憾啊!

谢谢了！

1.心电图上窦性心律过缓伴QRS低电压，要考虑甲状腺功能减退的可能。

2.心包积液患者的心电图出现QRS电交替，要想到恶性心包积液的可能。

几年前在我值班时,有一经常住院的风心病病人，又因为喘息，不能平卧入院，双肺听诊不满意.立即

予以强心，利尿，扩血管等纠正心衰.但症状不见缓解!立即查胸片显示气胸.汗!差点耽误了!立即于

胸外科行闭式引流！

这件事使我时刻记在心!诊断心衰时注意除外气胸!!!!!切记住！

在急诊上夜班，来一男性患者，38岁，因反复颈痛1年，再发加重2小时来诊。这1年来多次

在中医科处就诊，查颈MRI示''颈椎病；经推拿按摩治疗可缓解。2小时前颈痛现发加剧，颈部

不能转动。来时痛苦面容，颈左斜，颈肌懦硬，平卧时疼痛加剧。带来曾照过的颈椎MRI片。

自诉颈椎病再发，要求止痛治疗。偶想也应是颈椎病,''落枕"什么的，但又不会推拿按磨的手法,

就给了舒血宁，曲马多，安定，告诉患者先对症治疗，明天再去找回他那个中医师。过了2小

时患者疼痛未缓解，给度冷丁止痛，仍未缓解。与患者商量，就先住进中医科吧。过了几天，心

内科医师告知那是个心梗病人，还是左主干闭塞呢。吓了一跳。想想也是，本来颈痛就应该考虑

心梗的，看来以后不能再让病人左右自己的思维了。不过还好有一条我做到了，那就是搞不清楚

的病人要收入院。

交代病情要全面且突出！小心心房颤动患者发生栓塞！！！！

我门都知道风心病有栓塞风险，交代病情要交代清楚。几年前从门诊收一首次经过心脏超声发现

的风心病，45岁，且心功能良好，左房稍大，伴有房颤。我向家属交代病情，并告之有栓塞风

险（从心理说我感觉这个病人病情轻，咋也不会栓塞）。没想到第二天上班，夜班医师告诉我这

个病人发生了股动脉栓塞！好在昨天夜里马上请外科手术取栓，保住了这条腿！汗！！

我见过心房颤动病人发生栓塞有脑栓塞，肾动脉栓塞，吻系膜栓塞，股动脉栓塞。大家要记住!!!!

前面纵多战友已经谈到了，我来总结：

L在心内科,面对突发胸痛，尤其有背痛或腰部疼痛的患者,有高血压病史，而对这样的患者心电图

又没有明显的ST段的抬高以及心电图的动态改变，有时治疗上千万不要过于冒进，宁可多观察，保

守一些，尤其怀疑有主动脉夹层的患者，不要急着抗凝和溶栓!!!!个人感觉主动脉夹层的患者一般

疼痛异常剧烈，发病异常突然，最初常表现为撕裂样剧痛，绞痛等!还有感觉主动脉夹层的患者•般

比较烦躁.现在科室里面还有一患者，以反复胸痛胸闷来的,有高血压病史，平诊，入院后行冠脉造影,

根据冠脉情况植入支架3个，但后来患者行胸部CT却发现有主动脉夹层，从主动脉根部延伸至腹

主动脉，这下治疗上出现了矛盾!!!这医生不好当呀!!!千万小心!！

2.有时即使有ST段抬高的患者，也要如前面战友讲的也要想到心包炎的可能！

3.有胸背的急诊病人，在心内科，肯定要考虑心梗，心包炎（可能要慢很多），主动脉夹层，还有肺栓塞；

有时也要多考虑外科急腹症，尿路结石等

以上个人体会，不当之处请各位指出，谢谢!！

战友们说得台好了，我也说一个吧，是我在省级医院进修时遇到的：

患者，女性，65岁，因胸痛入院，拟诊心绞痛，结果行CAG检查阴性，转入我们病区（基本都

是轻症）等待拆线后出院。结果，患者持续腹痛，且时好时坏，查体时腹软，上腹有轻压痛，之

前，已查心电图、心肌酶谱等都吴动态变化，反正我就觉得不对劲，又没人可问，只好在那瞎忙，

准备再抽血检查，查什么心里也没底，这时，一个护士问：你准备查什么？我老实回答，不知道，

但起码要复查个血常规什么的吧。她说，反正要抽血，把淀粉酶带上吧。那一刻，觉得像抓到救

命稻草•样，果然结果回来，就是胰腺炎！后来，我就一个劲要请那护士老师吃饭，当然，她后

来也没去，但我一直都记着她，很感激她。经验：什么时候都别以为自己是老大，或权威是老大，

要认真听取别人的意见，没准就能救你于水火之中呢！

前几天，有一老年男性患者因反复胸痛多年，考虑冠心病，入院当日行冠脉造影检查发现血管狭

窄不重，只有前降支中段局限性50%,患者般情况也可以，次日早上查房时还和我们讲话很

有精神，大约过了20分随后护士去给病人准备输液，发现患者意识消失，呼之不应，ECG示室

颤，立即进行抢救，连续抢救了2小时仍无效，在抢救过程中作床边心脏超声发现为肌电分离，

很难抢救成功。此后总结了一下：主管医生为了替病人省钱（我们这里病人确实很穷，如果不是

答应当天入院当天行冠脉造影，病人还不肯住院）就没有常规查心脏超声，在抢救中发现患者心

脏收缩力很低，心脏明显扩大。如果术前常规作心脏超声就能评估心脏功能，也不会对其他心脏

病漏诊了（如主动脉瓣狭窄或关闭不全等）。至于室颤原因不详，电解质正常，我们也常规给了

抗心绞痛、抗血小板、降脂等治疗。也没有发现心梗的依据。

我也来说个，不过不是心内的，但我觉得说出来还是有价值的：

我在急诊值夜班的时候，有一女性，40岁，腹痛腹泻，呈阵发性，诊断为急性胃肠炎，给予解

痉，并输液治疗，病情缓解。但在4小时后，患者突然又出现腹痛，无腹泻，开始以为功能性

不完全肠梗阻，未在意，后来疼痛为持续性剧烈疼痛，面色苍白，腹部平片未见气液平，追问月

经史，不排除宫外孕，急查彩超，确实是宫外孕，急诊手术，惊出一身冷汗。患者再次出现不同

症状，一定是有原因的，不要想当然的下结论。

1.有一次跟导师查房。导师刚进病房就回头微笑着问我们里面•位患者是什么心脏病。那是个新

病人，大家都被问得••头雾水。导师说，是重度主动脉瓣关闭不全。因为那人躺在床上，病床都

在晃。其中缘由与脉压大有关，就象Musset征。

2.上周跟主任查房，听主任讲协和医院解放初期曾经这样考住院医生。在一位病人的床边挂个称

坨，然后让医生在病房外面看（不让看病人），然后下诊断。答案是梅毒导致的重度主动脉瓣关

闭不全。

3,不是所有的主动脉瓣关闭不全都是舒张期杂音。重度主闭往往是收缩期杂音。（在主动脉瓣第

一听诊区）此时与主动脉瓣狭窄的听诊鉴别在于主狭的A2是减弱的，而主闭时A2不减弱。

前天夜班收了个PSVT患者。该患者男，26岁，接诊时诉心悸、胸闷，无胸痛、昏厥、气急。

否认既往反复发作史。查体：Bpl20/80mmHg,自主体位，呼吸平稳，肢冷，无大汗，唇无紫

组，颈静脉无怒张，两肺无湿罗音，心率136bpm,律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，无奔马

律。心电图为PSVT。

处理：

予心电监护，开放静脉通道，吸氧。先用一次性筷子刺激咽喉，无效；再予深吸气后屏气再深呼

气，也没用；再先后用维拉帕米、普罗帕酮均无效。这时候，我心里着急了。再测血压，为11

0/70mmHg,看看患者一般情况还好，电复律犯不着。忽然想起导师说过对PSVT患者，单独使

用刺激迷走神经或药物可能效果不大好，如果使用药物后再刺激迷走神经，可能效果更好。当即

再先用一次性筷子刺激咽喉，无效；再嘱患者深吸气后屏气再深呼气，心律一下子转为窦性心律。

经验：

1.治疗PSVT患者，如果使用药物后再刺激迷走神经，可能效果更好。

2.刺激迷走神经有多种方法，患者可能只对其中一种方法敏感。所以，当一种方法无效时;不要

放弃，再试试别的办法。就像样板戏里一句唱词-----胜利往往孕育在再坚持5分钟的努力中。

经常碰到上腹痛的患者一直当消化道疾病治疗，但症状一直不缓解，最后ECG才发现是心梗，

所以对于冠心病易患年龄的患者出现上腹到口咽部的不适尤其是疼痛时请大家一定多个心眼要

考虑冠心病，最简单、廉价的方法就是做个心电图

前一阵在出急诊，来个胸痛的。男性，45岁，胸痛10余天，位于胸骨后，烧灼样，放散至后背,

否认高血压、糖尿病病史。查体剑突下压痛，考虑为胃食管反流病，准备收消化科。消化科不想

收胸痛待查的，折腾的半天，总算给收进去了，还被患者骂了一顿。后来做胃镜，食管溃疡。

中午值班，急诊送来一位老太太，护送人员告知急性心梗，患者胸闷。急忙查看心电图，没有心

梗图形，故详细询问病史，患者胸闷之前有晕厥倒地头疼症状，测血压收缩压190舒张压110,

颈部抵抗。遂告诉家属应马上做cT检查，家属很生气，因cT在楼，患者刚从急诊楼到三

楼，5分钟不到又要下去。只好给家属解释，并陪同检查，结果是蛛网膜下腔出血。家属从生气

变成了感激。详细询问病史及查体真的很重要。

接急救电话120出诊，一老年女性，晕厥15分钟，失语，单侧肢体瘫痪。回院后，失语与肢体

瘫痪缓解，行头颅CT示：腔梗。血糖正常。考虑TIA留观处理。30分钟家属来叫医生，患者

再发晕厥，至床边发现患者深昏迷，心跳呼吸停止，即抢救，心电监护示：室颤。除颤后恢复窦

性，病人渐清醒，ECG示：心梗！遂按心梗处理。

教训：晕厥病人必须行ECG、血糖、头CT检查。

说说我的经历：一个扩心病病人在我科住院，早上动态心电图提示短阵室速，主任查房时特别提

醒值班的我注意这个病人。卜午查房这个病人居然不在病房，通知家属把病人找回病再次下病危

通知书引起他们重视，可家属不以为然，拒绝留陪伴看护。报主任及院值班备案。凌晨一点我写

完病例后再次查房，病人平卧位休息，生命体征平稳。十五分钟不到，我不放心再回其病房查看

时.，口唇发维，心跳停止，立即抢救，抢救半小时后宣布死亡。因为事前交代清楚也有备案，所

以家属根木没有说的。

这件事情让我很后怕。我回想起来要不是主任提醒，自己也许就会忽略，如果忽略那后果也是不

看设想的。在心内科值班我都不敢睡觉，巡视病房一天至少5次，危重病人更是随时去观察。

对我来说，除了上班尽心尽责努力做到最好外，我觉得低年资的医生还需要好的老师。我很庆幸

我有这样的老师，这样的领导。

曾经管了一个胸痛病人，男，59岁，没有冠心病家族史和易患因素，反复再我们医院住院治疗,

其他科儿乎都住了，最后才来我们心内科，胸片曾提示胸膜炎，正规抗炎治疗效果不好。患者的

胸痛和活动几乎没有关系，心电图是窦性心率，没有st-t和t波改变;但是含化消心痛可以缓解，。

主任查房时虽也同意我的意见''冠心病，不稳定心绞痛"但是她说依据不是很充分，做动态心电图

后再说。动态心电图没有阳性结果，但是我仍坚持病人尽早到上级医院做冠状动脉造影。家属理

解但是拒绝转上级医院。一天晚上，病人突然晕厥，大汗淋漓，述心慌，胸痛，立即做心电图只

提示窦性心动过缓。给与吸氧，含化消心痛后缓解。再次建议转院，考虑不稳定性心绞痛，冠状

动脉造影结果是三支血管狭窄，有一支达90%,家属不胜感谢。

这件事情告诉我，即使冠心病的诊断依据不充分，也要从最坏考虑。只有这样才不会漏诊。

在急诊上夜班，来一男性患者，38岁，因反复颈痛1年，再发加重2小时来诊。这1年来多次

在中医科处就诊，查颈MRI示''颈椎病；经推拿按摩治疗可缓解。2小时前颈痛现发加剧，颈部

不能转动。来时痛苦面容，颈左斜，颈肌疆硬，平卧时疼痛加剧。带来曾照过的颈椎MRI片。

自诉颈椎病再发，要求止痛治疗。偶想也应是颈椎病,''落枕"什么的，但又不会推拿按磨的手法,

就给了舒血宁，曲马多，安定，告诉患者先对症治疗，明天再去找回他那个中医师。过了2小

时患者疼痛未缓解，给度冷丁止痛，仍未缓解。与患者商量，就先住进中医科吧。过了几天，心

内科医师告知那是个心梗病人，还是左主干闭塞呢。吓了一跳。想想也是，本来颈痛就应该考虑

心梗的，看来以后不能再让病人左右自己的思维了。不过还好有一条我做到了，那就是搞不清楚

的病人要收入院。

我也来讲一个病例，差点出事了：

晚上上夜班收了一个突发胸痛伴恶心、呕吐的老年女性，病人剑突下绞痛，心电图IIIIIaVF

导联ST段卜降0.2mv,吸闭实验由于病人疼痛难忍没做。第一反应是下壁心肌缺血，刺激膈肌引

起消化道症状。体检患者生命体征正常，无消化道疾病的既往史。其他也无异常。第反应急性

冠脉综合症，但还是请主任过来看看病人。

当时主任过来看来下病人，问了病人的饮食，做了Murphy征为阳性（我也做了这个，但我做出

来的是阴性），考虑胆结石、急性胰腺炎。拍了CT排除夹层，做床边B超提示胰腺看不清。急

查血桎粉酶相当高，转入消化科治疗！

如果当时安急性冠脉综合症处理，应该抗凝、抗血小板治疗，对于急性胰腺炎的治疗是禁忌的，

加重胰腺出血。以后•定要加强体检的基本功，为什么主任做出来的是阳性！也要注意鉴别诊断。

在急诊上夜班，来•男性患者，38岁，因反复颈痛1年，再发加重2小时来诊。这1年来多次

在中医科处就诊，查颈MRI示''颈椎病;'经推拿按摩治疗可缓解。2小时前颈痛现发加剧，颈部

不能转动。来时痛苦面容，颈左斜，颈肌强硬，平卧时疼痛加剧。带来曾照过的颈椎MRI片。

自诉颈椎病再发，要求止痛治疗。偶想也应是颈椎病,''落枕"什么的，但又不会推拿按磨的手法,

就给了舒血宁，曲马多，安定，告诉患者先对症治疗，明天再去找回他那个中医师。过了2小

时患者疼痛未缓解，给度冷丁止痛，仍未缓解。与患者商量，就先住进中医科吧。过了几天，心

内科医师告知那是个心梗病人，还是左主干闭塞呢。吓了一跳。想想也是，本来颈痛就应该考虑

心梗的，看来以后不能再让病人左右自己的思维了。不过还好有一条我做到了，那就是搞不清楚

的病人要收入院。

最近很忙，几天没来了。

和littlegary战友解释一下，那个病人到急诊室就做心电图了，我们进修那个医院比较大，从急

诊到病房有一段距离，当时心脏科在9楼，确实耽误了一点时间，那位医生事先把药物准备好,

也是为了节省时间。

我们溶栓规定要分别在溶栓前即刻、半小时、1、2、3、4…小时自己做床边心电图，观察ST-T

等的变化。急诊室的心电图为参考，所以溶栓前即刻做的ECG与急诊室做的图差别那么大，我

们都很吃惊，结合病史分析，发作时ST段上抬，缓解时回落，考虑是变异性心绞痛。

那是8年前的事情，PTCA做的并不多，这样典型的心梗首先考虑的是溶栓，如果是现在，急诊

效率会更高，也还有更多的选择了。

其实在心内科发生的误诊率相对于其他科室是比较高的，一方面，心脏科患者发病比较急，另一

方面病情比较复杂。

我还是说说当年在那家医院进修遇到过的一件事，•天我夜班，有位70多岁的男性，左侧胸痛、

胸闷、气喘明显，心电图提示ST-T改变，急诊拟诊：不稳定心绞痛、心功能不全。查体：口唇

紫细，左肺呼吸音听不到，右肺干湿罗音，哮鸣音广泛。追问病史，为COPD患者。立即做床

边片，左肺压缩95%,为自发性气胸，请示住院总，转呼吸科胸腔闭式引流。听说类似的事情

不是一次了。急诊医生看到比较重的气喘胸闷病人，往往首先想到心脏科，他们也怕这样的病人。

几年前在我们医院，我误诊了一位病人，78岁农民老太，上腹痛1天来院，伴呕吐及轻微腹泻，

一周前查心电图完全正常。查体上腹部压痛，别无异常。老太很穷，拒绝一切检查，要求输液。

我心一软就开了解痉止痛等药物我下班了，交班给个老医生。第二天上班，老医生和我说，那个

老太是心梗，我开的药物输液后症状没缓解，她就反复动员家属，后来查了血常规、淀粉酶、B

超、心电图等，发现是心梗，听说要花很多钱，就拒绝治疗回家了。

教训：该做的检查是一定要做的，不然同情的结果可能是害了病人。

诊断心源性晕厥要注意排除TIA

昨天白天上班上午门诊收进来一个晕厥待查的老年男性患者，既往有高血压病史10余年，门诊

考虑是心源性晕厥，准备入院进一步排除病窦血管迷走性晕厥，管床医生进夜班下午休息就帮忙

代看，14点时由护工送去做TCD,去了不久打电话过来说患者头晕的厉害，主任说叫个实习生

去看看搭下脉搏，因为此同学刚上临床什么都不会，我还是跟着去了，患者在瘫坐在TCD室门

口，口角歪斜，言语不利，左侧肢体偏瘫，急忙推着去查头颅CT：未见明显出血，腔隙性梗塞

灶，送回病房途中左侧肌力恢复，详细追问病史，患者近期反复头晕，发作时无神志不清，均伴

有左侧肢体活动障碍，立即给予阿司匹林以及降纤治疗。

经验教训：对于头晕或晕厥发作的病人需详细询问当时伴随症状，此例病人之前应该是TIA发

作，而TIA反复发作往往是缺血性脑卒中的先兆。

我曾接诊老年女性患者胸闷气短半月在外院按冠心病治疗不见好转，转我院就诊，入院查体左

下肢静脉曲张小腿略肿胀，其他无阳性体征，心电图也正常，我急查了心肌标记物同时检查了血

气和d-二聚体化验回报dimer略高其他均正常肺栓塞不除外行CTPA造影证实了慢性肺栓赛

华法林、低分子肝素重叠治疗INR达标后继续华法林抗凝，患者症状很快改善，老年患者有时

候症状不明显，我的体会是一定要详细查体和询问病史，不放过任何有用的线索，诊治疾病做到

有的放矢。

急诊的收上来一个心梗的，是右侧胸痛，刚开始时在急诊外科看的，胸片肺CT都做了，没什

么大问题。后来查了个ECG,2,3,AVF导ST段抬高，再急查心肌酶，都升高，就收到心内科

了。虽然心梗的临床症状比较多变，很多都不典型，如腹泻，牙痛等，但一般都是左侧为主，像

这位单纯右侧胸痛的心梗，还是第•次见到

今天遇到一个病人和大家分享一下经验：男，35岁，因发作性心悸晕厥5h入院.患者看电视

时突发心悸，继之晕厥5分钟，呕吐.口吐白泡，自行清醒后无不适，于当地医院就诊，未发现

异常体征.此后无明显诱因上述症状复发3次，病人平素体健.近1月来过度劳累，感乏力明显，

无感冒.肠炎病史，家族中无类似病史.体查：T36.8P53bpmR20bpmBP

90/60mmHg神清，两肺未发现异常，心浊音界正常，HR53bpm,律齐，si响亮，无杂音，

腹部脊柱四肢神经系统检查无异常.实验室检查:心电图：晕厥后神志模糊时心电图：开始时为

多形性室速，10秒钟后呈快速房颤.入院后心电图：窦缓，RBBB,VI-3导联ST段尖

峰状抬高，QT间期O.46秒.胸片.血常规.电解质血糖心肌酶正常.诊断:Brugada综合

征本病人有以下特点:青年男性,5小时内发作心悸晕厥4次，清醒期无任何不适，除心率慢外无特

殊阳性体征，心电图有特殊表现:室速.AF.,转窦性时为RBBB,V1-3ST段尖峰状抬高，血常规.电解质.

BS.HF正常，心源性晕厥诊断明确,Brugada综合征需排除以下疾病主动脉瓣狭窄.左房黏液瘤.

急性前间壁心肌梗死.病毒性心肌炎.特发性J波致室性心律失常.特发性室颤.致心律失常性右室

发育不良进一步检查:复查HF.UCG.肝肾功能.动态心电图.胸片.阿托品试验Brugada综合征预

后差，目前无药物可以预防猝死，安置体内埋藏式转复除颤器是目前唯一有效的治疗方法.总结B

rugada综合征的发病机制尚不清楚.目前认为其与器质性疾病无关，可能与以下2点有关:1)M细

胞的功能异常.缺如或数目减少均可能促使心肌除极复极异常，从而产生异常心电图.2)2相折返，

此为功能性折返，是在缺血或药物作用等情况下，心室肌复极离散，部分心室外膜心肌细胞呈现全

或无的复极模式，表现为动作电位2相平台期丢失，动作电位时程因此缩短40-70%,而其他心肌细

胞动作电位却呈现明显的电位差，在平台区与平台丢失区的心肌之间存在明显的电位差，导致折

返发生此病人为植入ICD的一类指症。。择日行起搏器植入。。目前还在观察中。。。

看到这个话题，觉得挺好的，其实工作中有好多的体会，希望和大家一起分享啊

前一段时间我们科里护士带她一亲戚找我看病，其实也不是心内科专业的东西，但是既然来找我

看了，我当时就给她看了一下.

病史如下:病人近一年来晨起后即吐出咖啡色液体，无其他任何不适.至北京301等多家医院行多

种检查，如胃镜，胸部CT,纤支镜等均未见明显异常,当时我也想到肺部及上消化道疾病所致出血，

但是看到了这些检查就放弃了这些想法.于是.......我想到了另外一种情况，可能对于这里的朋

友答案很简单，但是我当时还是很沾沾自喜的，觉得自己还是有点"伟大"(害羞啊).不过我想还是留

点悬念给大家吧,希望大家发表意见啊，呵呵.

今天碰到一个病人，有典型心绞痛症状，时间持续半小时，心电图显示右束支传导阻滞，心肌供

血不足。我考虑T波深倒是束支阻滞表现，未注意，三线医师坚持查心肌酶谱，结果心肌酶谱

阳性，是无q心梗。教训啊

三尖瓣轻度下移畸形合并预激综合症一例

上周病房里来了•个患者，女，32岁病人10年前无明显诱因突然发作心悸，气促，持续约半

个小时后自行缓解，此后间断发作，多于情绪激动劳累时诱发，持续时间不等，多次到医院就诊，

作心电图示不完全性右束枝传导阻滞，心脏彩超多普列检查显示三尖瓣轻度下移，近两个月来上

述症状发作频繁，数日一次之每日数次，发作时心电图示：心率：168次/分，P波辨认不清，

R-R不均齐，QRS波形态正常，静脉注射西地兰后症状没有明显好转，切心率增快到180次/

分，不发作时无不适感，8小时前无明显诱因症状再发，伴头晕，乏力，呼吸困难，咳白色泡沫

痰，急诊，检查：T37度，脉搏细弱，R30次/分，BP80/60mmHg,发育正常，营养良好，端

坐位，口唇发维，肢端发凉，颈静脉无怒张，两肺可闻及细湿罗音，心界不大，心音强弱不等，

未闻及杂音，服软，肝脾不肿大，双下肢无水肿.QRS波时间不等，P波辨认不清楚，f波不明

显，R-R间隔绝对不均齐，可见部分增宽变形到QRS波.经验总结：诊断及依据：1.隐匿性预

激综合征伴快速心房颤动及室内差异性传导.依据：病史长达10年，症状发作突然反复发作，

不发作时间没有症状，心脏没有明显增大，常规心电图没有明显预激泼，心音强弱不等，心电图

R-R间隔绝对不等，心室率较快，f波不容易辨认，部分QRS波增宽变形，为心房颤动伴室内差

异性传导，静脉注射西地兰后症状没有改善.2.左心功能不全，依据：呼吸困难，咳嗽，端坐位，

口唇发绢，两肺细湿罗音，心率快达180次/分，过快的心率诱发了左心功能不全.3.三尖瓣下

移畸形，心脏超声，三尖瓣轻度下移，本畸形容易合并B型预激综合征以及快速性心律失常.

2..鉴别诊断：1.室上性心动过速，发作中止突然，听诊心音强弱一致，心电图P波不容易辨

认，但R-R绝对均齐，静脉注入西地兰或刺激迷走神经可以中止发作.2.风湿性心脏瓣膜病，年

轻女性，常有咽疼史，有心房纤颤发作，但没有心脏杂音以及心脏超声不支持.3.室性心动过速，

多发于严重器质性心脏病，心电图为连续宽大畸形的QRS波，可以看到心室夺获波或室性融合

波.3.可以作食管或心内电生理检查，判断旁道部分.4.治疗：病人已经发生左心衰以及低血

压应立即行电复律.没有心衰时可以选用心得安和氨碘酮，禁用西地兰，因为西地兰可以使旁道

不应期缩短，使心率增快.可以使用射频消融术.最后该患者行射频消融治疗。。

心衰的中年人应该警惕肥厚型梗阻性心肌病

男性,39岁，劳累性心悸，气短2年，加重1周前几天入我科.患者于2年前，每当劳累时出现心悸，

气短，休息可以缓解.近半年来心悸，气短加重，在轻体力劳动时也可诱发.1周前，因"感冒‘气短更加

明显,以致出现夜间憋醒，坐起10分钟左右可以缓解.发病以来经常胸闷，咳嗽，咳白色泡沫

样痰，无明显胸痛，不发热.饮食与大小便正常.既往史既往无高血压，风湿病等病史.无

烟酒嗜好.祖父曾于46岁时死于心脏病.病因不明.体格检查体温36.1度.脉搏9

6次/分，呼吸24次/分，血压112/82mmHg.神志清楚，自动体位，呼吸较急促，口唇轻度发缙，

甲状腺不大，气管居中.胸廓对称，双肺底闻及细小水泡音.心界叩诊不大，心率96次/分，心律齐，于

胸骨左缘第3肋间可闻及3/6级粗糙的收缩期杂音，用硝酸甘油后该杂音增强.腹平坦,全腹无压痛,

肝脾未触及，双下肢无水肿.辅助检查:血清心肌酶学均在正常范围.WBC10.0xl09/L,N0.78,L0.22.

血沉10mm/h.心电图如图.胸部X线:心影稍大，心胸比例0.55.两肺下部肋膈角部可见密集的K

erleyB线.经验总结果：诊断为梗阻性肥厚性心肌病.2.诊断依据患者的突出症状是呼吸困难，

特点为劳累时发生，程度逐渐加重轻度体力劳动也可诱发，休息和坐位时减轻，提示该患者呼吸困

难为心源性.尤其是出现了夜间阵发性呼吸困难，由于夜间睡眠时迷走神经兴奋性增加，使冠状动

脓痉挛，以及仰卧位时肺活量减少和回心血量增多,使肺淤血所致，说明患者有了左心衰的表现.

胸部X线:心影稍大，心胸比为0.55,两肺下部可见KerleyB线,3.鉴别诊断：•.先天性心脏病.

二风湿情心脏病.三.冠心病心肌梗死，四扩张性心肌病.4.该患者确诊需要需要做超声心动图.5.

治疗原则为驰缓肥厚的心肌，防止心动过速及维持正常窦性心律.减轻左室流出道狭窄和抗室性

心律失常.具体措施(1)对患者进行生活指导，提醒患者避免剧烈运动,持重或屏气等.(2)可应用B

受体阻滞剂.从小量开始.(3)钙离子拈抗剂.(4)重症左室流出道梗阻型患者可以试行切开或者切

除肥厚的室间隔心肌.(5)介入治疗.

我是一个综合内科医生，曾有一个60多岁的女患者，是完固的室上性心律失常，在医院住院治疗，

给你多种的纠正心律失常的药，心律维持窦律的时间都很短,所以治疗的重点就是纠正心律失常

上面.住院3-4天的时候，病人于夜间十点多的时候突发意识丧失，周身抽搐,当时考虑是心源性休

克,给予对症治疗，而病人仍意识不清.第二天上班之后，给病人做了一个脑CT后发现是大脑中动

脉栓塞，回顾病人开始治疗，并没有加用抗凝及阿司匹林.病人数日的心律失常，形成了附壁血栓，病

人最终没能治愈，很是遗憾！

我也来说几句，主要谈•下ST段抬高的鉴别诊断，除了心梗外还需考虑心包炎、变异性心绞痛、

Brugada综合征及早期复极等，夹层如撕裂到主动脉根部也会出现心梗样心电图改变。心包炎的

胸痛多为持续性，ST段的抬高为所有导联(aVR除外)；变异性心绞痛的ST段抬高为发作性，

主要为冠脉痉挛所致，疼痛缓解后ST段即回落，多在数分钟内，钙离子拮抗剂治疗有效；Brug

ada综合征的ST段改稿多局限在VLV3导联，可有晕厥及宜系亲属猝死的病史；早期复极主要

在胸导联，患者可无症状。

昨天值班，一个92岁男病人突然喘憋，心率快，180次/分，窦律，两肺满布湿罗音，少许喘鸣

音。病人是因老年性痴呆长期卧床的，2天前突然发热，最高38.6度，胸片和血象提示院内感

染肺炎，给与唾诺酮类抗炎，总入液量一日约1500ml。血压150/100mmHg,SPO275-80%

查血气分析提示严重呼碱代酸，低氧血症，心电图仅ST-T改变，给与充分吸痰、解痉、雾化、

扩管、利尿、抗心衰治疗,血压120/60mmHg,SPO283-85%,这时D-D回报1250iu/ml,急

做心超提示肺动脉高压，原来是个肺栓赛。年纪太大了，家里也没条件行溶栓治疗，于是保守治

疗，给了点低分子肝素。

读后感！

1.重视室早，特别有时''成对出现20余年前下午5:30班前，分管的一个心肌病人的心电图报

告回来，报告为多发室早。这个病人平时早搏就很多，当时已洗手准备下班，决定第二天在处理。

谁知次日早上交班畤病人床位已空出（当晚己猝死）。再看昨晚心电图报告单，其中描述室早有

时''成对出现"，后悔不已。

此后。便形成无论多晚，也要将病人处理完，绝不留至第二天处理。

2.不要认为放了胃管就万事大吉了，那也是有并发症的。胃管导致吸入性肺炎。一个患者严重心

衰，但经过几天的治疗有所恢复，但进食非常差（在ICU转入我科，在ICU时吸痰可能过于粗

暴，咽部水肿严重，说不出话），每天都给氨基酸和脂肪乳，觉得这样卜去营养跟不上，恢复也

不会好（医保患者，早就超支了），希望能快点恢复快点出院。于是给他下胃管定营养餐。第一

天还好，第二天就反常了，说不出话所以认为是''感觉不舒服”就没处置，第三天不好了，明显发

热，床头胸片示肺炎。晕了〜〜吸入性肺炎，赶快抗炎。第四天死亡。

3.MI鉴别诊断：变异性心绞痛。而对于ST段抬高的患者，我们总是想到了急性心肌梗死，而忽

略了对于心电图的动态变化！因此漏诊了上面的变异性心绞痛！

4.心衰鉴别诊断心包积液，气胸。遇到胸闷心悸的患者不一定就是心衰，还要考虑心包积液，气

胸等情况。

5.''阵发性房颤"防''脑梗塞"。本人也曾收治一名''阵发性房颤”的患者，既往有''高血压病"10年余、

''脑梗塞"发作已有2次，当时没太在意，对房颤的治疗不积极（患者有胃病就暂没给''阿司匹林"

抗凝）。主要以降压、病情观察为主，没料到住院第3天，再次突发房颤，病人意识出现障碍，

肢体活动受限，行头颅MRI即发现''脑梗塞"，还好栓塞范围小且发现及时，经积极治疗后基本

痊愈。但这病例也提醒我自己，即使是病情轻的，也要尽快按相关疾病的治疗原则予以处理。

6.甲减可导致心律慢。记得以前有个病人，是因为心律慢来住院的，（病人家属也是学医的，只

不过不是心内的）•来就说我们来就是为了装起搏器的，我们已经在XXX医院找专家看过了，

态度非常的强硬，当时觉得压力挺大的，有点被动，但带我的三线说不急，先查个甲功再说，我

还很不理解，病人家属也意见老大，结果甲功报回来看是个甲减，给甲状腺素片补了几天心律

就慢慢上来了，起搏器也不用装了。教训：1、遇到家属或病人本人是学医的时候，不要听他指

手画脚，否则说不定就被带到沟里去了，而且该做的检查一定要做到，否则万•出了什么事学医

的家属一纸诉状就能把你告到无法翻身。2、甲功很重要，遇到某些心律过慢或者过快的问题，

思路也要往甲状腺功能上想一想。

7.女病人自诉的心绞痛症状可靠性较男性要差，不要随便下个蹙症给忽视了。还有一个女病人，

自称有冠心病，但说的症状神叨叨的，既凌乱又没有什么联系，而且每次都不•样，发作心电图

没什么异常，做了运动试验是阴性，当时一致考虑是瘴症，但病人坚持要求做造影，考虑到她有

家族史，而且已绝经，也就同意她做了，结果一做居然是个三支病变；与此相反的还有•个女病

人，说的症状简直和心绞痛教科书上写的一模一样，结果造影结果一切正常

教训：女病人自诉的心绞痛症状可靠性较男性要差，不要随便下个疫症给忽视了。

8.昏迷重视查血糖！

9.心衰治疗时注意患者伴随肾衰，应用强心药谨慎。同组的研究生的一位心衰病人同时伴有肾衰，

给与西地兰数天，复查血钾正常，同时也补钾，患者自诉心慌，作24小时动态心电频发室早短

阵室速，询问病人有绿视，停用西地兰3天，复查心电血钾正常后应用西地兰1次，第二天出现

室颤，后死亡。一定在心衰治疗时注意患者伴随肾衰，应用强心药谨慎。

10.PCI术后病人一般都会制动数个小时，之后起床活动时突然出现胸闷气短伴全身大汗，同时

血压下降，这种情况下千万不要忘了考虑肺梗塞。

11.收治一右侧胸痛的病人，初步诊断怀疑是肋间神经炎，予一般处理，1口后晚六点左右出现

胸痛加重，位于整个胸前区，为闷痛，程度较剧烈，即予ECG后显示V4-V6导联ST段压低，T

NT显示阳性，结果考虑为急性心内膜下心梗，非ST抬高型，立即予按心梗处理，症状好转。

因为该患者疼痛位于右侧，部位广泛，疼痛性质不象ACS的症状，故没有立即心电图检查，而

是单纯考虑神经炎症，若不是处理及时，后果难以设想，故工作中应常规入院时马上心电图检查，

并肌红肌钙蛋白检测，以免遗漏。

12.暴发性心肌炎，心衰，室上性心动过速，心肌酶全高，。患者女32岁.孕20周，发热3天,T39

度，即往有哮喘病史.曾在外院门诊治疗，晨起后患者胸闷.憋喘加重.以活动后为甚,该病人9点被

收住监护室,11点主治医生请心内科会诊,患者呼吸急促，大汗.不能平卧,两肺底可问及湿罗音，及

哮鸣音，

心率220次/分.血压120/70mmHg.心电图示;室上性心动过速，心肌酶全高，给于西地兰，速尿地塞

米松,安茶磴等治疗，患者病晴无好转，诊断为暴发性心肌炎,心内科建义给于胺碘酮治疗，因无胺碘

酮，该科主任予心律平静推,患着出现室颤，枪救无孝死忘.

13.甲状腺激素的代谢据说要1月。

先写一个几年前进修时遇到的病例，当时接诊了一个老年男性心绞痛患者，建议患者家属做介入

治疗，但患者经济条件一般，家属犹豫不决。第二天查房时，患者无意中的一句话被我抓住，免

除了一场可能出现的纠纷。当时我一边查体一边象拉家常似的问患者，看你老人家满面红光，平

时体质一定不错（患者入院时身高1.75米，体重约160斤）。患者回答：''你不知道大夫，我最

近瘦多了，原来一百八九十斤，最近体重掉了二十多斤”。我一听，立即引起了注意，经详细追

问患者及家属得知，患者原来确实是一百八十多斤，最近两个月不知什么原因减重约二十多斤。

经详细询问病史，基本排除了象''甲亢"、''糖尿病"等病，我立即想到了患者有没有可能存在不易

发现的肿瘤，立即做了肿瘤全项化验，结果有四项明显增高，而且都支持胰腺肿瘤，做增强CT

显示胰头癌。主任高兴的对大家说，由于我的细心和负责，避免了•场可能出现的医疗纠纷，如

果为患者做了介入手术，花了不少钱，结果不长时间患者查出了肿瘤，其预期寿命肯定会大打折

扣，很容易造成医疗纠纷。从这件事上，我深切的体会到，查体和问病史的重要性，而且，我觉

得，医生的工作真是如履薄冰、如临深渊，很多看似偶然的东西，其实都蕴含着必然，平时工作

的细"的把握、基本功逐渐积累和提高，需要时间，有的时候可能更需要勤于总结、善于梳理而

且贵在感悟。一片雪花的重量也许微不足道，但是，千万片雪花也能将树枝压弯、折断，千万不

要轻视那一片微不足道