酸碱平衡课件

第四章酸碱平衡紊乱

H+OH–H2O(Acid-BaseDisturbances)酸碱平衡酸碱平衡紊乱：酸碱过负荷、不足、或调节障碍致使体液酸碱稳态破坏如动脉血pH大于7.45或小于7.35酸碱平衡：机体通过调节，维持体液酸碱度在相对恒定范围平衡，如动脉血pH7.35~7.45酸碱平衡第一节机体内酸碱来源及平衡的调节

H+H+

酸碱平衡一、体液酸碱的来源酸：释H+者为酸碱：受H+者为碱酸碱概念酸碱平衡体内酸碱种类挥发酸：碳酸（H2CO3）、肺排除，呼吸因素固定酸：H2SO4、H2PO4、酮体等，肾脏排泄,代谢因素酸碱：HCO3-、Hb-、Na2HPO4

、

NH3酸碱平衡

（一）血液缓冲系统

二、机体对酸碱平衡的调节

酸碱平衡

红细胞系统：

Hb-/HHbHbO2-/HHbO2HPO42-/H2PO4-

血浆缓冲系统：

HCO3-/H2CO3

HPO42-/H2PO4-酸碱平衡（二）肺的调节作用

通过改变呼吸运动，调节CO2排出量，控制血浆H2CO3浓度

酸碱平衡（三）肾的调节作用

泌H+泌NH3（排固定酸）HCO3-重吸收（保碱）调节血浆[HCO3-]酸碱平衡水+CO2碳酸酐酶H2CO3HCO3-+H+回收入血随HCO3-排出随NH3排出随HPO42-排出酸碱平衡CO2+

H2OCAH2CO3H2CO3H+

+HCO3-

HPO42-

Na+

+HCO3-CAH2O+CO2H+NH3H+NH4+H2PO4-

酸碱平衡注意1肾小管不同段保[HCO3-]和排H+的机制不同；2肾小管上皮细胞的碳酸酐酶活性对H+的分泌和[HCO3-]的重吸收非常重要；3NH3的分泌受谷氨酰胺酶活性和H+的分泌量影响；4尿液酸化（Na2HPO4）

排出一些H+酸碱平衡（四）细胞的缓冲作用

1.细胞内外H+-K+交换

——影响血[K+]

2.红细胞内外Cl--HCO3-交换

——影响血[Cl-]

3.骨骼缓冲作用

——骨质疏松

酸碱平衡状况的常用指标及意义

第二节反映血液酸碱平衡酸碱平衡一、酸硷度（pH）

概念：溶液中H+浓度的负对数

正常值：动脉血7.35～7.45意义：区分酸硷中毒7.357.45酸中毒6.8碱中毒7.8deathdeathpH16nmol/L40160【H+】酸碱平衡pH=-log[H+]血pH=pKa+log[HCO3-]/[H2CO3]=pKa+log[HCO3-]0.03x[PCO2][HCO3-/H2CO3]=20/1时，pH=7.4酸碱平衡因pKa为常数故血pH∝[HCO3-]/[H2CO3]该比值维持在20/1，pH就正常[HCO3-]/[H2CO3]比值的改变，决定pH的改变pH=pKa+log[HCO3-]/[H2CO3]酸碱平衡二动脉血二氧化碳分压（partialpressureofcarbondioxide,PaCO2）概念：物理溶解在血浆中的CO2所产生的张力正常值：4.39～6.25kPa(33～46mmHg,平均40mmHg)意义：反映呼吸因素的指标酸碱平衡PaCO2↑

＞46mmHg反映的意义：

——

呼酸，[H2CO3]

——代碱后的代偿，[H2CO3]↑确定：①病史②代偿限值（时限、极限）③公式推算[HCO3-]/[H2CO3]↑酸碱平衡三标准碳酸氢盐（SB）和

实际碳酸氢盐（AB）

1.SB（standardbicarbonate)概念：在标准条件下（380C、SO2100%、PCO240mmHg）测得血浆中HCO3-浓度正常值：22～27mmol/L（24mmol/L）意义：反映代谢因素的指标酸碱平衡2.AB（actualbicarbonate)概念：隔绝空气的全血标本，在实际血氧饱和度和PaCO2条件下测得血浆中HCO3-浓度正常值：AB=SB意义：（1）判断呼吸及代谢双因素的指标（2）AB与SB差值反映呼吸因素的变化

酸碱平衡AB，SB变化意义AB=SBAB

SBAB

SBAB

SB

AB

SB

正常

急性呼酸急性呼碱代碱

代酸酸碱平衡四缓冲硷（bufferbase,BB）

概念：血液中具有缓冲作用的负离子总和正常值：45～55mmol/L意义：反映代谢因素的指标酸碱平衡五硷剩余（baseexcess,BE）

和硷缺失（basedeficit,-BE）

概念：在标准条件下（380C、Hb150g/L、SO2100%、PCO240mmHg），将1L全血或血浆滴定到pH为7.4时所用酸或硷的量

BE——

用酸滴定称硷剩余

-BE——

用硷滴定称硷缺失酸碱平衡正常值：0±3mmol/L意义：反映代谢因素的指标

7.357.407.45酸中毒6.8碱中毒7.8pH1640160【H+】酸滴定，BE硷滴定，-BE酸碱平衡六阴离子间隙（aniongap,AG）

概念：血浆中未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）的差值AG=UA-UC正常值：10～14mmol/L酸碱平衡血浆中离子阳离子：Na++{K++Ca+++Mg++….}UC阴离子：HCO3-+CL-+[Pr-+HPO4--+有机酸…]UA酸碱平衡AG=Na+-(HCO3-+CL-)=140-(24+104)=12mmol/LAG=UA-UC酸碱平衡AG意义：

AG增大血氯正常型：固定酸↑区分代酸

AG正常血氯增大型：HCO3-丢失酸碱平衡常用指标小结

1区分酸硷中毒：pH2反映代谢因素指标：SB，BB，BE，

AG（区分代酸）

3反映呼吸因素指标：PaCO2、

AB与

SB差值酸碱平衡第三节单纯性酸碱平衡紊乱

酸碱平衡酸碱平衡紊乱分类

(1)酸中毒(2)硷中毒1.pH(1)呼吸性~(2)代谢性~2.病因(1)代偿性(2)失代偿性3.代偿(1)单纯性~：

(2)混合性~：①相加混合性~②相消混合性~③三重混合性~4.酸硷丢失状况酸碱平衡一.代谢性酸中毒

（metabolicacidosis）

概念：血浆[HCO3-]的原发性减少

所引起的酸碱平衡紊乱酸碱平衡指标变化病生基础pHPaCO2SBABBBBE？[HCO3-]原发性减少H2CO3继发性减少[HCO3-]/[H2CO3]比值＜20/1or=20/1酸碱平衡基本机制：1固定酸生成↑→消耗HCO3

-2

HCO3-丢失↑

（一）原因、机制和分类酸碱平衡1.AG增高性代酸特点：AG升高，血Cl-正常机制：血浆固定酸↑（1）固定酸产生过多（2）肾排酸减少

（3）摄入过多酸性药物酸碱平衡2.AG正常性代酸特点：AG正常，血Cl-↑机制：HCO3-丢失↑；Cl-摄入↑（1）消化道丢失HCO3-

（2）肾小管性酸中毒

（3）碳酸酐酶抑制剂使用不当

（4）成酸性药物摄入过多

酸碱平衡（二）机体的代偿调节各调节机制相继发挥作用

1.细胞外液缓冲

2.肺代偿

3.肾代偿4.细胞缓冲

酸碱平衡（三）对机体的影响

1心血管系统（1）血管系统对儿茶酚胺的反应性降低（2）心律失常（血钾增高所致）

（3）心肌收缩力降低

（与钙竞争结合肌钙蛋白；

抑制钙内流；

抑制肌浆网释放钙）

酸碱平衡2CNS中枢抑制机制：

（1）GABA生成增多（2）ATP生成降低

酸碱平衡3电解质代谢高钾血症机制：（1）细胞内外H+-K+交换↑（2）肾脏排H+↑，排钾↓酸碱平衡（四）防治原则

1防治原发病

2改善微循环，维持电解质平衡

3应用硷性药

NaHCO3、乳酸、Tris(THAM)酸碱平衡二.

呼吸性酸中毒

（respiratoryacidosis）

概念：由[H2CO3]（PaCO2）原发性升高所引起的酸碱平衡紊乱酸碱平衡指标变化病生基础

pHPaCO2SBABBBBE？[HCO3-]继发性增高H2CO3原发性增高[HCO3-]/[H2CO3]比值＜20/1or=20/1酸碱平衡（一）原因和机制基本机制：CO2排出减少，吸入过多，使血浆[H2CO3]升高

1.肺通气障碍

2.CO2吸入过多

酸碱平衡（二）机体的代偿调节

1.细胞缓冲（急性呼酸主要代偿）

(1)细胞内外H+-K+交换

(2)RBC内外HCO3--Cl-交换

结果：血钾↑，血氯↓2.肾代偿（慢性呼酸主要代偿）

酸碱平衡红细胞血浆CO2

CO2

H2CO3

H+HCO3-Hb-HCO3-Cl-Cl-H+K+Pr-+H2O[HCO3-]

[H2CO3]?酸碱平衡基本同代酸，较代酸严重：

（三）对机体的影响

脂溶性、扩血管、迅速H++CO2酸碱平衡（四）防治原则

1.防治原发病2.改善通气,加强呼吸机管理3.应用硷性药(同代酸)NaHCO3、乳酸、Tris(THAM)酸碱平衡三.代谢性碱中毒（metabolicalkalosis）概念：由血浆

引起的酸碱平衡紊乱[HCO3-]的原发性升高酸碱平衡指标变化病生基础

pHPaCO2SBABBBBE？[HCO3-]原发性增高H2CO3继发性增高[HCO3-]/[H2CO3]比值＞20/1,pH↑or=20/1,pHnor酸碱平衡(一）原因和机制基本机制：H+丢失，HCO3-过量负荷，使血中HCO3-增多

酸碱平衡1.H+丢失

（1）从消化道丢失大量胃液丢失H+丢失CL-———

低氯性碱中毒丢失K+———

低钾性碱中毒丢失体液——ADS↑酸碱平衡胃十二指肠血管H2CO3HCO3-H+HCO3-H+H+H2CO3H+HCO3-Cl-Na+Na+Cl-Cl-胃液丢失与代碱发生模式图胰HCO3-Na+食管酸碱平衡

（2）从肾丢失

——

药物和疾病如利尿剂、ADS↑2.HCO3-过量负荷

——

摄入、补碱、输库存血

3.H+内移——

低钾血症酸碱平衡（二）机体的代偿调节1.细胞外液缓冲

2.肺代偿

3.细胞内外离子交换

4.肾代偿例外：低血钾→肾脏保K+排H+→碱中毒，反常酸性尿

[HCO3-][H2CO3]酸碱平衡（三）对机体的影响

1CNS：中枢兴奋机制：（1）GABA减少（2）氧离曲线左移→脑组织缺氧

2.神经肌肉：兴奋性

（血浆游离钙减少）

3.电解质代谢：低钾血症

4.氧离曲线左移：组织缺氧酸碱平衡[Ca2+]+血浆蛋白结合钙血钙作用形式运输形式酸中毒碱中毒酸碱平衡酸碱平衡（四）防治原则

1防治原发病

2纠正血pH

（1）盐水反应性碱中毒：输NS

（2）盐水抵抗性碱中毒：

CA抑制剂——乙酰咗胺

ADS拮抗剂——安体舒通补钾酸碱平衡四.呼吸性碱中毒(respiratoryalkalosis）

概念：由[H2CO3]（PaCO2）原发性降低所引起的酸碱平衡紊乱酸碱平衡指标变化病生基础pHPaCO2SBABBBBE？[HCO3-]继发性减少H2CO3原发性减少[HCO3-]/[H2CO3]比值＞20/1，pHor=20/1,pH酸碱平衡（一）原因和机制

基本机制：

通气过度，CO2呼出过多，使血中[H2CO3]降低

1低张性缺氧

2肺疾患

3呼吸中枢受刺激

4人工呼吸机使用不当酸碱平衡（二）机体的代偿调节

１细胞缓冲（急性呼碱主要代偿）

(1)细胞内外H+-K+交换

(2)红细胞内外HCO3--Cl-交换结果：血钾降低，血氯增高

２肾的代偿调节（慢性呼碱主要代偿）

酸碱平衡

基本同代碱手足搐搦，在急性呼碱时更易出现脑血管收缩，脑组织缺氧加重

（三）对机体的影响酸碱平衡（四）防治原则1同代碱2急性呼碱可吸入5%CO2混合气体酸碱平衡1概念：根据原发变化因素及方向命名

2代偿变化规律：代偿变化与原发变化方向一致单纯型ABD小结酸碱平衡代偿变化规律代酸[HCO-3][H2CO3]↓代碱[HCO-3][H2CO3]↑呼酸[HCO-3]↑[H2CO3]呼碱[HCO-3]↓[H2CO3]酸碱平衡3基本特征：呼吸性ABD，血液pH与其它指标变化方向相反代谢性ABD，血液pH与其它指标变化方向相同

酸碱平衡4原因和机制代酸：固定酸生成↑及HCO3-丢失↑→HCO3-降低呼酸：

CO2排出减少吸入过多，使血浆[H2CO3]升高酸碱平衡代碱：

Ｈ＋丢失，ＨＣＯ３－过量负荷，血ＨＣＯ３－增多呼碱：

通气过度CO2呼出过多，使血中[H2CO3]降低酸碱平衡5对机体的影响：

CNS离子改变其它酸中毒抑制性紊乱血钾增高血管麻痹心律失常收缩力降低碱中毒兴奋性紊乱血钾降低肌肉痉挛或麻痹酸碱平衡6代偿调节

1代谢性ABD：各调节机制都起作用，尤其是肺和肾

2呼吸性ABD：肺一般不起作用；急性紊乱细胞内外二对离子交换；

慢性紊乱肾调节酸碱平衡

第四节混合型酸碱平衡紊乱

酸碱平衡一.概念

同一病人有两种或三种单纯型酸碱平衡紊乱同时存在酸碱平衡二.类型（一）二重性

1相加型：两种异常都是酸中毒或碱中毒（呼酸+代酸，呼碱+代碱）

2相消型：两种异常pH呈相反方向改变（呼酸+代碱，呼碱+代酸，代酸+代碱）（二）三重性

（呼酸+代酸+代碱;呼碱+代酸+代碱）酸碱平衡三.原因在原发病基础上有并发症或受饮食、治疗措施等影响酸碱平衡四.血气变化特点（一）相加性混合型ABD：两因素变化方向相反；PH明显不正常20/1

20/1酸碱平衡（二）相消性混合型ABD两因素变化方向一致（代酸+代碱除外）；PH变化可正常，偏高或偏低20/1=20/1

20/120/1=20/1

20/1酸碱平衡程度均已超过正常代偿范围，死亡率高（三）混合型ABD代偿因素的变化酸碱平衡

第五节酸碱平衡紊乱类型的判断

酸碱平衡一划五看简易判断法

一划：将多种指标简化成三项，并用箭头表示其升降

SB

AB

BB↓，BE(-)↑[HCO3-]

[H2CO3]PaCO2↓pH[H+]酸碱平衡五看：一看pH定酸碱

1pH升高：失偿型碱中毒

pH降低：失偿型酸中毒

2pH正常可能是（1）

酸碱平衡（2）

代偿性单纯性ＡＢＤ

（3）混合性相消型ＡＢＤ

酸碱平衡二看原发因素定代呼１．病史中有＂获酸＂，＂失碱＂或相反情况，为代谢性ABD２．病史中有肺过度通气或相反情况，为呼吸性

ABD酸碱平衡例1[HCO-3]↓[H2CO3]↓pHN病史？酸碱平衡

三看“继发性变化”定单混

1＂继发性变化＂的方向

(1)与原发性变化方向一致：单纯型ABDor混合型ABD(2)与原发性变化方向相反：混合型酸碱平衡例2PaCO2↑，HCO-3↓，pH↓↓↓酸碱平衡例3PaCO2↑HCO-3↑

pH接近正常酸碱平衡

２．“继发性变化”的数值

(代偿预计值）（1）数值在代偿预计值范围内，为单纯型ABD（2）数值明显超过或低于代偿预计值，为混合型ABD

酸碱平衡代偿预计值慢性呼酸代偿预计公式：

Δ[HCO-3]↑=0.4ΔPaCO2±3慢性呼酸代偿预计值：

HCO-3={Δ[HCO-3]+正常HCO-3值}±3=[0.4ΔPaCO2+24]±3酸碱平衡例4一位慢性肺心病人出现酸碱平衡紊乱，其PaCO2为60mmHg/L，这位病人的代偿最大限值是多少？HCO-3=[0.4x(60-40)+24]±3=32mmol/L±3=29~35mmol/L酸碱平衡例5一位肝性脑病病人，pH=7.47,PaCO2=26.6