重度骨盆骨折的急救与复苏课件

重度骨盆骨折的急救与复苏重度骨盆骨折指高能量外力致伤，多为伴有合并伤或伴发伤者的多发伤患者，ISS多大于20或25，伤情重，易引发脂肪栓塞、凝血障碍、SIRS、感染、MODS、血栓-栓塞症等并发症。创伤急救传统黄金1小时国内何忠杰“白金杯10分钟”宋祖军“钻石3分钟”

贵在早期床旁检查的重要性尽量减少过床搬运，争取床旁检查行X-线、CT、MRI等检查时，要慎重，随时作好抢救准备

切记！！！骨盆骨折分类Tile分类（1998）No.1稳定性骨折（髂嵴骨垢，髂前上棘，坐骨结节撕脱，单纯髂骨、坐骨、耻骨骨折）No.2不稳定性骨折（高能量伤，多有严重软组织伤及其他骨折）合并伤40%骨盆骨折患者有腹部外伤14.5%合并下尿道损伤出血来源骨折表面渗血不止大血管及静脉丛受损骨盆临近软组织撕裂出血盆腔脏器破裂及其他合并伤失血性休克救治是骨盆

骨折治疗的关键出血休克是骨盆骨折导致死亡第一原因出血是创伤第二死因骨盆骨折中失血性休克的发生率30~58%；创伤失血性休克是1~44岁年龄第一死因SternSAetalJNeurosurg2000.93Laces分期Stage1活动性出血期（uncontroledbleeding）Stage2强制性血管外扣押期（历时约1~3天毛细血管渗漏）Stage3血管再充盈期（4~5天，最多不超过计划10天）失血性休克分期即刻常压复苏缺点相对过高血压使已形成凝血块脱落；相对过高血压使出血量加大，增加死亡率；大量液体扩容造成血液稀释，不利于止血；常压复苏致血管痉挛解除，妨碍止血。即刻复苏Vs.延迟复苏即刻复苏（传统的早期快速足量扩容使血压接近正常）适用钝性伤，脑伤，老年病人。对活动性出血者死亡率高，可产生持续免疫抑制。延迟复苏（早期缓慢，限量扩容使血压稍低于正常，待止血彻底后再愈量扩容）适用于有活动出血失血休克，有躯体贯通伤年轻病人，可使细胞介导免疫抑制快速恢复，复苏存活率高。VIPC疗法的推荐VIPC疗法使重度骨盆骨折早期存活率由80%提升达98%，适用于全部严重创伤患者。V（ventalation）保持呼吸道通畅后通气供氧，有张力性气胸尽快引流减压，必要时气管插管后控制或辅助呼吸。I（infusion）尽快建立多条有效静脉通道，最好深静脉置管，于0.5~1小时内输入3000ml液体，继输血制品，争取快速输入5000~6000ml以期压迫后腹膜。P（Pulsation）监测心脏搏动，维持心泵功能。对有胸外伤者注意心包填塞及心源性休克的有无，必要时处理。C的含义C（contronlbleeding）止血是提高重度骨盆骨折救治成功率关键，是任何药物和其他措施不能替代的。任何严重创伤患者，只要止血成功，都有存活希望。特别注意体表其他部位活动性出血的控制。方法有多种，目的一个（有效）。止血的方法快速大量输液、输血以期对后腹膜压迫止血休克裤应用外固定合并伤的及早识别处理必要时动脉栓塞带气囊导管行临时腹主动脉阻断或髂内动脉结扎止血药物及血制品的适当应用止血药物蝮蛇凝血酶（立止血）必须在血小板数量充足时才有效抗纤溶药物要慎用，除非经试验证实有确切指征腹部腔隙综合征在未采取手术或栓塞情况下大量输液保守治疗下出现的无尿，腹部扩张，气道压增高等腹部腔隙综合征。在有指征时剖腹探查血压脉率差=SBP-PR，正常值30~500~-30轻度休克-30~-50中度休克-50~重度休克脉率开始大幅减慢为濒死状态血压脉率差对休克严重性预测补液速度公式补液速度V＝调节值R＋定值（100ml.h-1）S为休克指数0.5＜S＜1R＝10S.h-1S＝1（丢失血容量1000~1500ml）R＝100S.h-1S＝2（丢失血容量2000~2500ml）R＝200S.h-1血压0S＝4R＝200S.h-1容量治疗的目的恢复有效血容量（最关键）改善携氧功能纠正凝血障碍容量治疗的实施主要输注平衡液+浓缩红细胞（2.5:1）急性出血量＞30%时须输血（红细胞容量为全血2/3）失血量＞30%，晶体液用量超过3~4L应加用胶体（保持血浆胶渗压2.7kPa）胶体应用血浆代用品（主要用以维持适当胶渗压）未用晶体前一般不用，否则易致肾衰失血量20~40%，代血浆与全血各一半失血量＞50%，代血浆1/3、全血2/3血浆大量输血（4~5L）后应输FDP高渗液治疗休克作用及其机制高渗盐液组织脱水→组织水肿↓激活Na-K-ATP酶→泵出休克期进入细胞内的Na并带出水→细胞水肿↓高渗液疏通微循环的作用机体由失代偿向代偿直至向正常方向发展解决了等渗液不能解决的细胞内液增加的问题增加组织供氧、细胞功能的改善提高氧利用率高渗液的应用4.2%氯化钠/7.6%羟乙基淀粉高渗液是对以往抗休克理论进行修正，对国外高渗液和等渗液研究的缺陷进行全面改进，并经动物试验和临床研究证明是安全和有效的新型抗休克液。它具有以下特点：用量少：通常仅需输入病人失血量的1/5左右即可，由于输液量少，可减少病人的诸多并发症，如水肿、颅内压升高、吸收期高血压等。见效快：通常仅输入30~50ml即可见效，亦即最快在5分钟之内生命体征就能趋于好转。本品与其他抗休克液的比较（MAP）本品与其他抗休克液的比较（CO）本品与其他抗休克液的比较（尿量）限制性复苏和小容量复苏区别小容量复苏（4ml.kg-1高渗液）限制性复苏（缓慢输注常规液体）足以导致心跳骤停的低血压低血压患者搬运移动时经充分扩容后血压较低估计原因为血管张力较低者存在心功能抑制者需辅以正性肌力药短时间应用且随时准备试撤离！血管活性药应用指征无奈的选择创伤诱发心跳骤停复跳率极低，且即使心跳恢复脑复苏难度极大。急性肾衰相当大部分可救可治。

保心舍肾！特别是严重低血压患者转运搬动前！多巴胺0.5~2ug.kg-1.min-1兴奋DA1受体，肾血流量和肾小球滤过率、钠排除量增加。2~10ug.kg-1.min-1兴奋β1受体，心肌收缩力增强，CO增加。＞5ug.kg-1.min-1刺激内源性去甲肾上腺素释放，心肌收缩力增强。10~20ug.kg-1.min-1大剂量输注，兴奋α、β肾上腺素能受体，主要表现出α1-肾上腺素能受体缩血管效应，肾血流量减少。用于α、β肾上腺素能受体和多巴胺受体，还能促进去甲肾上腺素释放，有直接和间接作用。间羟胺直接作用于肾上腺素能受体，还能被肾上腺素能神经末梢摄取，并进入囊泡，通过置换机制使储存在囊泡内的去甲肾上腺素释放出来。兴奋α-肾上腺素能受体，外周血管和静脉收缩。作为去甲肾上腺素替代品用于各种休克早期。除静滴外必要时可反复50~100ugIV多巴酚丁胺兼有多巴胺和异丙肾上腺素结构特点。兴奋β1肾上腺素能受体，对α和β2肾上腺素能受体及多巴胺受体无显著作用，且无促进NE释放作用，使心肌收缩力增强，对HR和心肌氧耗量影响较小，肺血管阻力可减小或无明显改变，半衰期2分钟，连续滴注。适用于心源性休克和心脏术后低心排病人。去甲肾上腺素＜2ug.min-1（30ng.kg-1.min-1）可能主要兴奋β肾上腺素能受体，使心肌收缩力增强。＞3ug.min-1（50ng.kg-1.min-1）主要兴奋α肾上腺素能受体，引起皮肤、黏膜、骨骼肌、肝脏、肾脏和小肠血管收缩，SBP、DBP、MAP均升高。适用于各种危及生命的严重低血压状态，及对其他缩血管药物反应欠佳时，剂量应严格控制在10~50ng.kg-1.min-1

。同时应用低剂量多巴胺可有效维持肾脏的灌注压和功能肾上腺素1~2ug.min-1主要兴奋β2-肾上腺素能受体，使血管和支气管平滑肌松弛。2~10ug.min-1（25~120ng.kg-1.min-1）主要兴奋β1-肾上腺素能受体，HR加快，心肌收缩力增强。＞10ug.minα-肾上腺素能受体显著兴奋，产生血管收缩。有时和肾脏剂量多巴胺同时使用，以免肾缺血。异丙肾上腺素为β1肾上腺素能受体激动剂，对α受体无作用。对内脏血管有微弱扩张作用，SBP不变，DBP降低和MAP降低。剂量稍大，引起心动过速，心率不齐。注意：低浓度和低剂量20~120ng.kg-1.min-1，且严密监测心率和心律。休克的实质血压=血流量×血管阻力一切措施以增加血流量，改善微循环及组织氧供为目的

休克复苏≠扩容+血管活性药改善微循环莨菪类药物糖皮质激素低温控制性低温是一种治疗手段意外低温（疏忽性低温）是有害的！！！低温对凝血的危害温度依赖的酶反应减弱血小板功能降低低温刺激纤溶低温原因长时间野外暴露术中内脏暴露血制品输入（1u红细胞输注降低体温0.25℃）室温下大量液体输注（每升降低体温0.5℃）低温的防治环境温度的调控输注液体的加温被覆防止体热散失输液加热器可持续加温，正常加热温度35℃，当温度超过42℃时加热器自动切断电源；适用于各种流速的输液器；WarmTouch充气式保温装置上半身毯用于腹部、泌尿生殖系统和下肢的手术；手术过程中盖在胸部以上和上肢。下半身毯用于胸外科、心脏外科和上肢手术；盖在下肢和下腹部区域。酸中毒对凝血影响损伤血管内皮，启动内源和外源性凝血系统，诱发DIC凝血因子酶活性升高，血小板聚集性增强肝素抗凝活性减弱酸中毒治疗碳酸氢钠的应用指征pH＜7.25，BE＜-10mmol.l–1

治标不治本改善微循环及组织缺氧是纠酸的根本凝血障碍消耗性？稀释性？？稀释性凝血障碍大量输血（12h内输注8~12u红细胞,或1~1.5倍血容量）后导致血小板，凝血因子稀释性减少。适时补充血小板及凝血因子，必要时补充冷沉淀。凝血障碍的治疗活动出血控制后纠正低温，酸中毒补充血小板、血浆、冷沉淀等血制品确定消耗性凝血障碍后谨慎抗凝休克复苏终点的再认识完全复苏（Fullresusiciation）概念的提出传统休克复苏的终点

死亡率50~80%容易诱发MODS!!传统复苏终点新的复苏终点胃粘膜PHi组织氧分压，血乳酸盐测定动脉血气分析中碱剩余（BE）复苏终点ENDPOINTSOFRESUSCITATIONStable