重视细菌耐药性,规范采集培养标本课件

重视细菌耐药性规范采集培养标本胜细菌耐药现状••••••细菌耐药率逐年在增高多重耐药菌愈来愈多好的可选抗生素愈来愈少细菌耐药性远不是一个科室、医院、城市的问题是一个深层次的社会问题“中国抗生素滥用现象令人深省。”•2011年•我院细菌分离和耐药情况分析2011年临床常见分离菌排行各科室菌株分离状况老年科细菌分离血液科主要细菌分离情况呼吸科主要细菌分离情况MRSA、MRCNS分离率••2009年•2010年•2011年MRCNS 52.35% 80.23%

74.33%

MRSA 46.52% 71.48%

67.69%22.89% 15.85% 61.27%995株铜绿假单胞菌对13种抗菌药物的耐药性无菌体液呼吸道标本

替卡西林/克拉维酸 头孢哌酮/舒巴坦 头孢他啶 氨曲南 哌拉西林 亚胺培南 左旋氧氟沙星 头孢吡肟 美洛培南 哌拉西林/他唑巴坦环丙沙星 阿米卡星

多粘菌素B

78.753.8 52.0 52.0 52.0 50.9 48.3 41.6 49.1 48.6 47.2 46.0

6.884.7 59.1 61.8 66.0 65.9 65.3 61.2 61.6 59.3 58.5 51,9 47.4

10,51131株不动杆菌对13种抗菌药物的耐药性无菌体液呼吸道标本••••••••••••环丙沙星哌拉西林/他唑巴坦左旋氧氟沙星头孢哌酮/舒巴坦 头孢他啶氨曲南头孢吡肟头孢噻肟阿米卡星 美洛培南亚胺培南米诺环素

91.2 78.7 71.5 53.8 52.0 49.0 52.6 41.648.347.346.0 41.7

97.0 94.590.0 67.5 96.0 96.0 61.6 99.1 74.3

93.0

92.7 53.3江苏省人民医院2001年-2010年临床常用抗生素耐药性比较临床病例一前几年，某银行退休行长，因肺部感染住某军队医院，痰培养分离出嗜麦芽窄食单胞菌，泰能及其他抗生素均耐药。标本分送省人医和鼓楼医院，结果均分离出嗜麦芽窄食单胞菌，且产ESBL酶和金属酶，最终病人死亡。临床病例二•某离休干部,男,93岁,2010年11月30因脑溢血手术,术后ICU昏迷一个半月,•2011-1-18日血培养•分离出产KPC酶的肺炎克雷伯菌，•WBC22×109/L,降钙素原17.6•所有抗生素均耐药,三天后死亡临床病例三2011年8月，患者郑某64岁，住呼吸科ICU5床，•持续高烧，痰分离出曲霉菌和白色念珠菌•G试验（1-3β葡聚糖）70↑、400↑、800↑•GM试验（半乳甘露聚糖）3.8↑•伏立康唑治疗无效卫生部《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》•1、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低50%•2、接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。

特殊使用级抗菌药物•（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、 头孢噻利等；•（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁 、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；•（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲 万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；•（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲 康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、 注射剂），两性霉素B含脂制剂等。•卫生部2009年38号文目前血培养现状•血培养：•••省人民医院上海中山医院台湾荣总医院70-90瓶/天 50-80瓶/天 450瓶/天

3台血培养仪 4台血培养仪16台血培养仪两地血培养瓶数量的差别原因•1、费用问题•2、合理使用抗生素•3、未规范采集血培养标本（双套双瓶）血培养为什么要推行双侧双瓶••••CLSI规范（2007年）：每次采集2－3套标本，每套应包括一个需氧瓶和一个厌氧瓶卫生部管理年检查要求血培养采集为2套上海市血培养指南（2009年）：

推荐同时采集双侧（不同部位）2套（需氧、厌氧）血培养标本。

婴幼儿患者，推荐同时采集2次（不同部位）需氧血培养标本。

：••血培养为什么要推行双侧双瓶••••双套-----两部位采血，左右两侧手臂（增加捕捉细菌的机会，可排除污染）双瓶------需氧瓶和厌氧瓶（可提高阳性率）

血培养为什么要推行双侧双瓶••成年病人不能只采1瓶血培养标本，采血量 不足和只做1套血培养所得得结果是很难正 确解释的••Cockrill2004年报告:163位病人,血培养仪•采血套数及血量1套(20ml)2套(40ml)3套(60ml)•细菌检出率65%80%96%双瓶采血：提高阳性率•临床上有些菌是兼性厌氧菌,如金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌，其在厌氧环境长得好长得快双瓶采血：提高阳性率•Khanna等对7072份同时做需氧瓶和厌氧瓶的血培养结果分析显示:•640份血培养阳性,阳性率为9%•其中需氧和厌氧瓶同时阳性为55%•仅需氧瓶阳性为26%•仅厌氧瓶阳性为19%•KhannaP,CollignonP.Anaerobicbottlesarestillimportantinbloodculturesets.•EurJClinMicrobiolInfectDis,2001,20:2172219.

双侧采血：排除污染•临床病历•儿科病人，男性，出生3个月，2010年3月发烧入院，共 做7次血培养，均为单侧抽血，间隔4个月左右•第一次培养•第二次培养•第三次培养•第四次培养•第五次培养•第六次培养•第七次培养阴性表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 屎肠球菌 阴性 人葡萄球菌 阴性•究竟是感染还是污染？难以确定•对表皮葡萄球菌：•多瓶采血，多瓶阳性，判断为感染菌•多瓶采血，单瓶阳性，判断为污染菌单瓶采血，单瓶阳性，判断困难我院推广应用血培养双侧双瓶历程••••••2010年在ICU和血液科试点应用2011年6月和7月，医务处3次组织全院临床医生大会宣传培训血培养双侧双瓶意义2012年6.8和6.21，医务处再次组织全院临床医生强化培训

血液科双侧双瓶应用结果双侧双瓶阳性率12%(37/308)•污染率2.27%(7/308)单侧双瓶阳性率7.2%(23/320)•污染率2.5%(8/320)单侧单瓶阳性率4.6%(3/65)污染率6.2%(4/66)••（份）（份）（份）

2011年下半年血培养送检状况送检科室双侧双瓶双侧单瓶单侧双瓶单侧单瓶（份）内科急诊科ICU肿瘤科外科合计7942558198871893114910614403254919163739171315512538115912012年的新举措•1、省物价局发文（2012）105号 将细菌培养鉴定每“次”改为每“项”•2、我院将现有血培养收费模式进行调整血培养新收费模式••••血培养申请单：2012.7.3执行1、血培养成人组套（双侧双瓶）420元2、血培养儿童组套（双侧单瓶）220元保留一般细菌培养及鉴定（血液）120元2012年7.3-8.3血培养情况•••2010年7月送检培养瓶2011年7月送检培养瓶2012年7月送检培养瓶

782/月1127/月 2136/月••其中收费双侧双瓶但只抽2瓶血有20份培养阳性病例76份，培养阳性率13.7%

采血指征患者出现以下体症时可作为血培养的重要指征:•••••••1、发热（

38

C）或低温（

36

C），寒战2、白细胞增多（计数大于10

109/L）3、粒细胞减少（成熟的多形核白细胞<1

109/L）4、血小板减少，皮肤粘膜出血5、昏迷，多器官衰竭，血压降低6、CRP升高及呼吸快，或同时具备上述几种体症时7、对入院危重感染患者未进行系统性抗菌药物治疗之前

血培养标本采集要求•皮肤消毒程序70%酒精30秒2%碘酊30秒70%酒精脱碘70%酒精擦拭瓶塞60秒无菌棉签清除酒精

10%碘伏120秒•培养瓶消毒程序血培养标本采集注意点•1、血液采集应在寒战或体温高峰到来之前0.5

1h。•2、采血后培养瓶立即送检•3、用含有吸附剂的培养瓶•4、培养瓶切记不能放冰箱•5、抽血量要达到30-40ml•6、培养瓶存放在暗处•7、在采取血培养后的2至5天内，•无需重复采取血培养。导管相关血流感染(CRBSI)培养••••••••••CRBSI是医院医源性感染最常见的CLSI推荐检测方法：1、导管不需要留置2套静脉血培养+导管片段培养Maki“s半定量培养：将5cm长的导管在血平板上滚动一次，培养后菌落数》15CFU/平板有意义2、导管仍需要留置的:导管采血一套+静脉采血一套导管尖阳性培养结果导管尖端外周静脉1外周静脉2结果判断+++/_可能是CRBSI—++/_不能诊断CRBSI，培养为金葡菌或白色念珠菌且缺乏其他感染证据则提示可能为CRBSI