病毒性心肌炎病理、发病原因、发病机制、疾病症状、诊断鉴别辅助检查、疾病诊断、疾病治疗及疾病预后

病毒性心肌炎病理、发病原因、发病机制、

疾病症状、诊断鉴别辅助检查、疾病诊断、

疾病治疗及疾病预后

病毒性心肌炎是病毒感染引起的心肌局限性或弥漫性的急性或

慢性炎症病变，属于感染性心肌疾病。在病毒流行感染期约有5%患

者发生心肌炎，也可散在发病。临床表现轻重不同。根据典型的前驱

感染病史：相应的临床表现：心电图、心朋J员伤标忐物、超声心动图

显示的心肌损伤证据考虑该诊断，确诊有赖于心内膜心肌活检。目前

元特异性治疗方法，治疗主要针对病毒感染和心肌炎症。大多数患者

经适当治疗后痊愈，极少数患者在急性期因严重心律失常、急性心力

衰竭和心源性休克死亡。

发病原因

由柯萨奇病毒感染引起者约占40%。其它病毒有：埃可(ECHO),

脊糊灰质炎，腺病毒40、41,流感、副流感病毒，麻疹，腮腺炎，

乙型脑炎、肝炎病毒，带状疱疹病毒、巨细胞病毒、艾滋病毒、传染

性单核细胞增多症等。

发病机制

病毒作用于心肌的方式是直接侵犯心肌以及心肌内小血管损物。

日免疫机制产生心肌损害在心肌炎的发病中起着重要作用。病毒的直

接侵害和免疫反应介导致使心肌细胞损害，使心脏舒缩功能障碍：病

变若累及窦房结、房室结、束支等起搏或传导系统，则可引发各种类

理的心律失常。此外还可能与硒缺乏及HLA类抗原异常表达有关。由

柯萨奇B组病毒感染引起的心肌炎,最终约10%演变为扩张型心肌病。

疾病症状

病人常先有发热、全身酸痛、咽痛、倦怠、恶心、呕吐、腹泻等

症状，然后出现心悸、胸闷、胸痛或心前区隐痛、头晕、呼吸困难、

浮肿，甚至Adams-Stokes综合征：极少数患者出现心力衰竭或心源

性休克。

体格检查可发现：

(D与发热不平行的心动过速或心率异常缓慢、各种心律失常：

(2卜心脏正常或轻度犷大，显著的心脏扩大提示心肌损害严重；

⑶第一心音减弱或分裂,心音可呈胎心律样；若同时有心包受累，

则可闻及心包摩擦音：心尖区可闻及第3心音及收缩期(一般不超过

三级)或舒张期杂音，系由心脏扩大致二尖瓣关闭不全或相对狭窄所

致，心肌炎好转后杂音可消失；

(4)可发现各种心律失常；

(5)重症心肌炎者可出现左心或左、右心同时发生衰竭的体症，如

肺部啰音、颈静脉怒张、肝脏肿大、卜肢水肿等，病情严重者可出现

心源性休克。

诊断鉴别辅助检查

1、心电图

(1)窦性心动过速、缓慢心律失常、一至三房室传导阻滞、窦房阻

滞或束支传导阻滞。部分患者起病后迅速出现三度房室传导阻滞，为

猝死的原因之一。

(2)2个以上R波为主的导联T波倒置、平坦或降低。

(3)2个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移20、OlmV或ST。

段异常抬高或出现异常Q波:有的患者可见K波幅度减低。合并心

包炎者常有ST段上升，若单纯表现为ST段抬高呈单向曲线，则可能

与心包及心包下心肌受累有关。少数病人心电图可酷似急性心肌梗

死，表现为ST段抬高呈单向曲线、病理性Q波。

(4)频发房性、房室交界性或室早，早搏可为单源、多源、成对,

多数室早无固定的联律间期，提示存在异位兴奋灶。可见自主性房性

或交界性心动过速，阵发或非阵发性室速，心房扑动或心房颤动。心

空扑动或心室颤动少见，为猝死的原因之一。

2、影像学检查

胸部X线、超声心动图、核素心脏检杳，可发现心脏增大、心功

能减退等表现。

3、其它实验室检查：

(1)白细胞计数可升高，急性期血沉可增快，C反应蛋白升高。从

咽拭子或粪便或心肌组织中分离出病毒。

(2)病程早期有CK、CK-MB、AST、LDH、肌钙蛋白1或T明显增

高，且在急性期中有动态变化。

(3)在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、

病毒基因片段或病毒蛋白抗原。

(4)病毒抗体、病毒特异性IgM检测阳性。

(5〉心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检企。

疾病诊断

1、诊断病毒性心肌炎的诊断必须建立在有心肌炎证据和病毒感

桀证据的基础上。为此，必须具备：

(1)心肌炎的临床表现有胸闷、心悸、心脏扩大、心律失常或

心力衰竭等心脏明显受损的表现，心电图上有ST-T改变与异位心律或

传导阻滞等心肌病变的证据。

(2)病毒感染的证据

①有发热、腹泻或流感症状，发生后不久出现心脏症状或心电图

疗程，隔2〜3天后可重复1疗程。

(2)抗菌治疗：一般常规应用青霉素1〜2周。慢性心肌炎时，应

注意治疗或清除细菌感染灶，如慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎、中耳炎

等。

⑶中药：黄黄注射液40g静滴，1次/d,共2周。牛横酸2g/次,

口服，3次/d,疗程1〜10个月。中草药板兰根、连翘、大青叶、虎

伏、苦参等可能对病毒感染有效c

3、营养心肌急性心肌炎时应用自由基清除剂，包括静脉或口服

性生素C、服辅酶Q10、VitBco、ATP、肌昔、环化腺甘酸、细胞色素

C、丹参等。

4、提高免疫功能

(1)胸腺肽:10mg或0、lmg/kg,肌内注射1次/d,15〜30次为

1个疗程。注射前先以10倍稀释作皮肤试验。完成疗程后，作用可

维持1〜2年。

(2)卡介苗：于前臂滴药液处皮肤上划痕1〜1、5cm,两划，隔R

1次：4周后改为每周2次，共33次。可维持作用1年左右。

(3)丙种球蛋白：1次肌注2〜5ml,维持疗效3〜4周。(4)转移因

子：1〜3U/次皮下注射于上臂或大腿内侧，每周1〜2次，一月后改

为每2周1次，共2个月。

5、糖皮质激素用于常规重症心力衰竭、心源性休克和缓慢性心

律失常病人，疗程不少于6个月，以10〜12个月为好。应注意药物

的不良反应和继发性感染。

6、对症治疗

(D心源性休克：24小时分4〜6次静脉注射大剂量VitC,总量可

达30g/H。补液、纠正酸中毒。血压仍不升高或升高不满意者，应使

月升压药维持血压。使用洋地黄类改善泵功能，给予糖皮质激素，如

吸氧，使用镇静剂等。

(2K?力衰竭：基本药物为洋地黄及利尿剂，具体用药方法及注意

耳项参见“心功能不全”。但病人对洋地黄的敏感性增高，易发生洋

地黄中毒(常表现为心律失常)，故心肌炎病人只用常规剂量的羽。使

月利尿剂时，应注意补钾；必要时联合使用排钾和保钾性利尿剂。

(3)缓慢性心律失常:严重窦缓和高度房室传导阻滞者应及时给予

大剂量糖皮质激素，静脉点滴异丙肾上腺素、阿托品或654-2、大剂

置VitC,试用氨茶碱(0、25〜0、5g)、烟酰胺(600〜1400mg)、心先安

(60〜90mg)静脉点滴。多数患者在4周内恢复窦性心律和正常传导。

必要时安装临时或永久心脏起搏器。

(4)快速性心律失常：B阻滞剂和胺碘酮是首选的治疗药物。控制

房颤心室率可选用B阻滞剂、洋地黄、地尔硫草或维拉帕米；若治疗

室上性或室性心动过速，可使用胺碘酮；必要时行电复律治疗。严重

危及生命的快速性心律失常，可给与糖皮质激素治疗：必要时置入

ICDo

7、ACEKAngll受体拮抗剂早期应用可阻断病毒心肌炎患者的

心肌自身修复过程，加重病情发展。故急性期不能作为