血液透析在临床中的应用课件

血液透析在临床中的应用

血液透析的概念与目的血液透析是一种治疗手段，是溶液通过半透膜与另一种溶液进行交换的过程，半透膜两侧溶液中的溶质分子由高浓度向低浓度的一侧移动，而水分子由渗透压低向渗透高的一侧流动，最终达到平衡。目的：是清除体内代谢的废物或毒物，纠正水电解质与酸碱的失衡，维持人体正常的新陈代谢。

血液透析基本原理㈠弥散：1.定义：溶质由高浓度一侧向低浓度一侧的移动。2.溶质弥散的速度决定于三个因素：半透膜两侧溶质浓度梯度，溶质分子量和半透膜的理化性质。血透过程中，半透膜的一侧是血液，另一侧是透析液，溶质可以通过弥散作用在血液和透析液之间进行转运，从而达到清除体内某些毒素和补充机体所需要物质的目的。

血液透析基本原理㈡对流：1.定义：液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动,称为超滤,是溶质经半透膜转运的第二种机制。决定因素：半透膜两侧的静水压力差；渗透压力差。血液透析过程中，水分子从渗透压低向渗透压高的一侧进行跨膜运动，带出一部分溶质，跨膜渗透压差越大，超滤速度越快，跨膜压越大，则超滤越多。

血液透析基本原理㈢吸附：1.定义：在血液透析中，血液中某些异常升高的蛋物质、毒素、药物等被选择性地吸附于透析膜表面，从而在一定程度上清除体内的致病物质。包括有血液灌流、血浆吸附、免疫吸附。2.决定因素：吸附器的材料：常用树脂、碳粒等。

血液透析基本原理临床应用选择方式：1.血液透析是一种弥散的透析方式主要清除小分子量的物质。用于急、慢性肾衰。2.血液滤过是一种对流为主的透析方式主要清除较大分子量的物质。用于急、慢性肾衰。3.血液灌流是一种吸附为主的透析方式，主要清除各种毒物、免疫复合物等。用于各种中毒、免疫糸统性疾病。

常用血液透析方式1.血液透析（Hemodialysis,HD)普通透析器、管道、抗凝、半透膜两边弥散方式。各种代谢产物如尿素氮、肌酐等属于小分子物质，用HD清除效能高。2.血液滤过（Hemofiltration,HF)利用血液滤过器、管道、抗凝、补充电解质溶液（置换液）、半透膜两边对流方式对大分子量物质清除较好，如B2–微球蛋白HF清除较好。

常用血液透析方式3.血液透析滤过（Hemodiafiltration,HDF)HD+HF，利用对流和弥散的方式清除大、中、小分子物质较好，但技术要求较高，专门血液透析滤过机器价钱较贵。特别适用于需要血滤又不能增加透析次数的患者；HDF具有心血管状态稳定的特点，故适用于常规血透中易发生低血压和不耐受超滤的患者。

常用血液透析方式4.连续性血液净化治疗（Continuousbloodpurification,CBP)㈠.采用动脉—静脉穿刺或置管建立体外血液循环的CBP。㈡.缺点:压力较少、血流量较低、溶质清除能力有限、容易损伤血管引起出血、血肿、血栓形成等、透析管道容易凝血。

常用血液透析方式采用动脉—静脉穿刺或置管建立体外血液循环的CBP包括有：1.连续性动脉—静脉血液滤过（CAVH)。2.连续性动脉—静脉血液透析（CAVHD3.连续性动脉—静脉血液透析滤过(CAVHDF)。4.缓慢连续性超滤（SCUF)。这种方法不使用置换液和透析液，主要用于治疗血容量过多的患者。

常用血液透析方式㈡.采用静脉穿刺或置管建立体外血液循环的CBP。1.缺点:因为压力差更小,必须要利用血泵驱动体外血液循环。容易损伤血管引起出血、血肿、血栓形成等、透析管道容易凝血。

常用血液透析方式采用静脉穿刺或置管建立体外血液循环的CBP包括有：1.连续性静脉—静脉血液滤过（CVVH)。2.连续性静脉—静脉血液透析（CVVHD)。3.连续性静脉—静脉血液透析滤过(CVVHDF)。

临床实践中的应用1.急性肾功能衰竭的透析治疗2.慢性肾功能衰竭的透析治疗3.各种药物或毒物中毒、肝昏迷、免疫性疾病、感染性疾病的治疗。

急性肾功能衰竭的透析治疗

1.特点:①.突然的小尿或无尿。②.进行性氮质血症。③.水电解质酸碱平衡紊乱。这里强调一下，急性肾功能衰竭不是原发病，而是多科室危重病人的继发病。2.发病率：是一种常见临床综合征，占综合性医院住院病例5%，重症监护室高达30%。3.死亡率：早期统计占有30%~70%，平均50%。近年统计20%~30%。有3个器官损害存活率小于20%。有5个器官损害存活率几乎为零。年龄大于60岁死亡率为70%。

急性肾功能衰竭的透析治疗4.急性肾功能衰竭判断标准:㈠血肌酐进行性升高超过44.2µmol/L/d。肌酐清除率降至低于50ml/min。㈡在原有慢性肾衰患者，肌酐清除率较原来下降15%。

急性肾功能衰竭的透析治疗适应症：目前公认标准㈠.利尿剂难以控制的水超负荷。㈡.药物治疗难以控制的高血钾。㈢.严重代谢性酸中毒。㈣.出现尿毒症严重并发症。

急性肾功能衰竭的透析治疗关于ICU中急性肾功能衰竭行肾脏替代治疗标准：①.少尿,尿量<200ml/12h；②.无尿,尿量<50ml/12h；③.血钾>6.7mmol/L；④.严重代谢性酸中毒，PH<7.1；⑤.氮质血症，尿素氮>30mmol/L；⑥.肺水肿；⑦.尿毒症脑病；⑧.尿毒症心包炎；⑨.尿毒症神经病变或肌病；⑩.严重的血钠异常。

急性肾功能衰竭的透析治疗透析方法基本有两种，即连续性和间断性血液净化。连续性的有：弥散方法有连续性/静脉血液透析。对流方法有缓慢超滤和连续性/静脉血液滤过。弥散+对流方法有连续性/静脉血液透析滤过。间断性的有：弥散方法有间断透析。对流方法有间断超滤和间断血液滤过。弥散+对流方法有间断/静脉血液透析滤过。对复杂和危重急性肾功能衰竭更多选用连续性肾脏替代治疗（CRRT）。

CRRT比IHD有以下优点1.CRRT血流动力学稳定.2.CRRT溶质清除率高.3.CRRT加快急性肾功能衰竭的恢复.4.透析膜生物相容性好.5.清除炎症介质.6.能改善组织氧代谢.7.能提供充分的营养支持.8.能保持水电平衡.急性肾衰充分透析的目标1.恢复水电平衡:纠正水肿、血钠异常2.控制氮质血症:透析前尿素水平<20mmol/L3.恢复酸碱平衡:透析间期血清HCO3¯>20mmol/L4.满意控制血钾水平在3.5–5.5mmol/L5.保持钙磷平衡:血磷为1.0–2.0mmol/L、血钙为2.25–2.50mmol/L6.适当的营养支持:热量为30–50kcal/(kg.d),蛋白质摄入≥1.2g/(kg.d)7.纠正贫血，HCT

≥80g/L8.防止并发症慢性肾功能衰竭的透析治疗1.透前要区别CRF还是ARF.2.确定慢性肾衰竭的原发病.3.去除致CRF急性加剧的可逆因素.4.治疗慢性肾衰竭的并发症(心血管并发症、慢性感染、出血倾向）.慢性肾功能衰竭的透析治疗适应症：一.经非透析疗法无法维持生存,需要透析替代失功的肾脏者.有下列之一者:.(1)BUN>28.6mmol/L、Scr>707.2µmol/L或

Ccr<10ml/min.

.(2)出现严重的代谢性酸中毒,CO2结合力

<13mmol/L.(3)高度浮肿或出现有肺水肿..(4)水钠潴留性高血压..(5)心包炎..(6)明显贫血,HCT<15%.

慢性肾功能衰竭的透析治疗适应症:(二).可逆性慢性肾功能衰竭,透析有助于缓解急性期.(三).肾移植前准备,肾移植后急性排异导致急性肾衰或慢性排异移植肾失功时.慢性肾功能衰竭的透析治疗透析方法:血液透析和腹膜透析透析充分性:1.血尿素氮和血肌酐2.干体重3.电解质酸碱平衡4.1.2<Kt/v<1.5(反映尿素单次清除指标)5.PCR1.1–1.3g/(d.kg)反映尿素氮的变化6.TACurea<50µg/dl(时间平均的尿素浓度)以尿素的变化反映尿毒素的变化.7.患者生活质量.各种药物或毒物中毒透析治疗透析治疗前明确:1.了解药物或毒物的分子量、蛋白结合率、体内分布容积、脂溶性还是水溶性、透析清除谱。2.根据上述情况选择不同血透方式.各种药物或毒物中毒透析治疗透析时机:1).血药浓度达致死量.2).药物或毒物有继续再吸收的可能.3).严重中毒导致低换气、低体温、呼衰、心衰等经积极治疗病情仍继续恶化。4).中度以上脑功能不全伴有肺炎或已有严重的慢性肺部疾病者.5).有严重肝、肾功能不全导致药物排泄能力降低者.6).能产生代谢障碍和/或延迟效应的毒物中毒(如甲醇、乙二醇、百草枯）各种药物或毒物中毒透析治疗适宜透析的各种类药物或毒物:安眠药、解热镇痛药、抗抑郁药、心血管类药物、抗菌药、抗肿瘤药、苯碱类、醇类、毒蕈、百草枯、重铬酸钾、有机磷、有机氯.下列情况不宜作血HP治疗1.作用迅速的药物,如氯化物.2.药物代谢清除率超过HP清除率.3.能被血液透析清除,且同时产生酸中毒的药物,如乙酰水杨酸、咖啡因.4.药物的作用是不可逆的,如百草枯.5.分布容积大的药物、如三环类抗抑郁药.6.没有严重毒性的药物.注意：血液灌流只能清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生理改变，与解毒药物作用机