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文档简介

工伤认定申请书模板个人一、基本信息1.申请事项a.申请工伤认定b.请求认定工伤的事实和理由c.提供相关证据材料2.申请主体a.申请人姓名b.申请人身份证明c.申请人联系方式3.受伤情况a.受伤时间b.受伤地点c.受伤原因d.受伤部位及程度二、事故经过1.事故发生背景a.工作单位及岗位b.工作职责c.事故发生前的工作状态d.事故发生时的具体操作2.事故发生过程a.事故发生时的环境条件b.事故发生时的设备状况c.事故发生时的操作流程d.事故发生时的其他人员及设备情况3.事故后果a.受伤人员的伤情描述b.受伤人员的治疗情况c.受伤人员的康复情况d.受伤人员的工作能力及生活影响三、相关证据材料1.事故现场照片a.事故发生时的现场照片b.受伤部位的照片c.事故现场设备照片d.事故现场环境照片2.医疗诊断证明a.受伤人员的病历记录b.医疗机构的诊断证明c.医疗机构的治疗记录d.医疗机构的康复记录3.明材料a.工作单位的劳动合同b.工作单位的岗位说明书c.工作单位的考勤记录d.工作单位的安全生产规章制度四、其他需要说明的情况1.申请人是否已向单位提出工伤认定申请a.提出申请的时间b.单位对申请的处理情况c.单位是否同意申请d.单位是否提供相关支持2.申请人是否已向社会保险行政部门提出工伤认定申请a.提出申请的时间b.社会保险行政部门对申请的处理情况c.社会保险行政部门是否受理d.社会保险行政部门是否要求补充材料3.申请人是否已向人民法院提起诉讼a.提起诉讼的时间b.人民法院对诉讼的处理情况c.人民法院是否受理d.人民法院是否作出判决五、申请人的请求1.请求社会保险行政部门依法认定工伤a.请求认定工伤的依据b.请求认定工伤的理由c.请求认定工伤的期限d.请求认定工伤的后果2.请求社会保险行政部门依法支付工伤保险待遇a.请求支付待遇的依据b.请求支付待遇的理由c.请求支付待遇的期限d.请求支付待遇的金额3.请求其他相关权利a.请求赔偿损失的依据b.请求赔偿损失的理由

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