精进成长之学习心得（廿十）-​《伤寒论》学习体会之烦躁

精进成长之学习心得（廿十）——​《伤寒论》学习体会之烦躁《伤寒论》中的烦躁，遍及六经（全书计有50余处论及烦躁），有的是主症，有的是病机，有的是鉴别诊断，有的是判断预后。为了更好地弄清《伤寒论》中烦躁的实质，现就其有关问题加以归纳和讨论。一、烦躁的含义烦躁是证的名称，首见于《内经至真要大论》等篇章，其大意是：胸中热郁不安为烦，手足躁动不宁为躁。烦躁是一个自觉症，但亦可是他觉症。成无己说：“伤寒烦躁……烦为犹扰而烦，躁为愤躁之躁，合而言之，烦躁为热也，析而分之，烦也，躁也，有阴阳之别焉，烦阳也，躁阴也，烦为热之轻者，躁为热之甚。”成氏之见，可以说是烦躁的一般概念。但是，在《伤寒论》中对于烦躁的提法甚多，有自烦、反烦、复烦，又有心烦，虚烦、微烦、暴烦等的不同。概括起来，不外是从出现烦躁的时间先后，和烦躁程度的微甚来区分。总之，论中所指烦躁是许多疾病的外候，并非是一个孤立的病症．其含义是多方面的，而不是单一的。二、烦躁的临床意义（一）诊治依据如表寒郁热的大青龙汤证所见的烦躁，《伤寒论》说：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之……”此属寒邪束表，热郁于里的实证。与麻黄汤比较，表寒见症相同，增烦躁一证，是内热的依据，故用有石膏的大青龙汤。此外，尚有虚证的烦躁，如“少阳病，得之二三日以上，心中烦，不得卧”的黄连阿胶汤证；“昼日烦躁不得眠，夜而安静”的干姜附子汤证；“发汗，若下之，病仍不解，烦躁”的茯苓四逆汤证等，均是以烦躁为主要依据进行辨证施治的。（二）探测病机《伤寒论》中有许多条文所提出的烦躁，只是表明病机转归，而不是以烦躁作为论治的依据。如“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者……”，“伤寒发汗，已解，半日许复烦……”以及“伤寒五六日，无大热，其人烦躁者，此为阳去入阴故也。”显然这里所指的烦躁，只能是病机的转化，而不可视为主症。（三）鉴别证候论中烦躁的出现，有阳热实证，有阴寒虚证。前者如“心中懊侬而烦，胃中有燥屎者，可攻”；“烦不解，腹满痛者，此有燥屎”。后者如“昼日烦不得眠、夜而安静”，“发汗，若下之，病不解，烦躁”。一者属阳证实证，宜攻下热实；一者属阴证虚证，宜救逆回阳。举一烦躁，证候不同，治法各异。（四）判断预后如“恶寒而蜷，时自烦，欲去衣被者，可治”；“烦躁，数日…欲得食，其病为愈”。这是正进邪退，说明病属可治。再如“颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”；“服药已微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄”。这是提示疾病的变化。又如“吐利，烦躁四逆者，死”；“脉不至，不烦而躁者，死”等等，乃是判断病者的生死。三、烦躁的分类（一）表寒郁热《伤寒论》说：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”这里的“不汗出而烦躁”，属于表有寒邪，里有郁热的烦躁。它既有别于不汗出的表寒实证，亦有别于大汗出的里热实证。再由此类推，大青龙汤证、麻杏石甘汤证（按：原文虽未提烦躁，而临床上亦可有烦躁之症）、白虎汤证，三者的烦躁，皆因里热之轻重不同，故三方的石膏用量也随之而异。（二）热扰胸膈论中有“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊侬，栀子豉汤主之”。此外还有“胸中窒”、“心中结痛”等表现，均为热扰胸膈所致，用栀子豉汤以清热除烦。此与黄连阿胶汤之阴虚火旺所致的烦躁，应当注意区别，此则舌红苔黄，脉数有力；彼则舌红少津．脉象细数。这是二者同中之异。（三）热羁胃肠阳明病是热势最盛的阶段。热盛于胃，致心神不宁则烦躁，这种烦躁就是白虎汤“五大”主症之一。其有关条文如“大汗出后，大烦渴不解”，“舌上干燥而烦”，“口燥渴，心烦”等，证虽不一，其病机皆因热盛而烦，故用白虎汤清热生津，止渴除烦，以治大热、大汗、大烦、大渴、脉洪大的胃热壅盛的阳明经证。若热邪由胃及肠，无形热邪与有形糟粕相结，所谓烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也，酿成胃肠结实，气机壅塞的阳腑实证，此时当用承气汤釜底抽薪，以撤热除烦，否则，随着胃中热实的增剧，可演变为神昏谵语。此外，尚有少阳兼阳明的大柴胡汤证，“心下急，郁郁微烦”的烦躁亦是主症。因为肝胆郁蒸，胃肠燥实，所以用大柴胡汤疏泄肝胆，通下腑实。（四）虚阳外越这种烦躁属于少阴虚寒证。其关键在于阳虚，是心肾之根本动摇。论中称之为“戴阳”、“格阳”，如“少阴病……利不止，厥逆无脉，干呕烦者”的白通加猪胆汁汤证，“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厩逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤……”的通脉四逆汤证等，皆因阳虚外越之故。（五）阴虚火旺阴虚是指肾水不足，火旺是指心火亢盛，水火不能互济，阴阳不能协调，所以产生“心中烦，不得卧”之证，这就是心肾不交，烦躁不寐的病机，主以黄连阿胶汤，滋补阴血而清心泻火，方中清热泻火药用量多于滋养阴血药，因而可见其所主治的烦躁，是以心火旺为著。所以，吴鞠通有“邪少虚多者，不得用黄连阿胶汤”之戒。再则，少阴病篇的猪苓汤证亦载有“心烦不得眠”之证，此则虽有阴虚，但并非心肾不交，而是由于水热互结所致的阴虚阳亢，用猪苓汤清热利水，滋阴润躁以除烦，亦不同于黄连阿胶汤证。（六）蛔虫动扰蛔虫动扰而导致的烦躁，多因胃肠虚寒，得食而作，“蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蛔闻食臭出。其人常吐蛔”，主以乌梅丸。临床上胆道蛔虫证，多出