CCB在高血压治疗中的地位课件

CCB在高血压治疗中的地位

CCB-肾脏病高血压0408目录控制血压在慢性肾脏病治疗中的意义CCB在慢性肾病高血压治疗中的优势CCB的使用方法/不良反应/注意事项CCB-肾脏病高血压0408高血压：肾脏损伤的关键因素之一高血压既是慢性肾病的病因，也是其并发症50％－75％的慢性肾病患者同时患有高血压高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素K/DOQI.AmericanJournalofKidneyDiseases.2004;43(5suppl1):S1-290.CCB-肾脏病高血压0408肾功能损伤导致CVD发生危险升高RuilopeLM,etal.JAmSocNephrol2001;12:218-25事件/1000病人年P<0.001P=0.32P=0.13P<0.001051015202530血肌肝≤1.5mg/dl血肌肝>1.5mg/dl主要心血管事件所有心肌梗死所有中风心血管死亡HOT肾脏研究CCB-肾脏病高血压0408肾功能损伤导致CVD死亡危险升高HillegeHL,etal.Circulation.2002;106:1777-1782.n=40548UAC增倍的心血管死亡RR1.29(95%CI:1.18-1.40)，非心血管死亡RR1.12(95%CI:1.04-1.21)CCB-肾脏病高血压0408积极降压能够有效延缓肾功能的衰退BakrisGL.DiabetesRes1998;39(suppl):S35-42.平均动脉压(mmHg)GFR下降(ml/min/year)-10-8-6-4-2098100102104106108110r=0.66;p<0.05对2型糖尿病肾病超过3年的研究结果CCB-肾脏病高血压0408积极降压能够有效延缓肾功能的衰退ZanchettiA,etal.JournalofHypertension.2002;20:2099-2110.积极降压对2型糖尿病患者的新发或蛋白尿进展的影响：CCB-肾脏病高血压0408积极降压能够有效延缓肾功能的衰退JafarTH,etal.AnnInternMed.2001;135:73-87.11项针对非糖尿病性肾病高血压患者的RCT汇总分析CCB-肾脏病高血压0408慢性肾病高血压需要更严格的血压控制目标

美国JNC7/2003ESH/ESC临床医师高血压实用指南/中国高血压防治指南2004（实用本）

合并肾病的高血压个体 ≤130/80mmHgWHO/ISH高血压防治指南蛋白尿少于1g/d的个体 ≤130/80mmHg蛋白尿等于或超过1g/d的个体≤125/75mmHg ChobanianA,etal.JAMA,2003;289:2560-72.JournalofHypertension,2003;21:1011-53.高血压杂志.2004;12(6):483-6.JHypertens,1999,17:151-183CCB-肾脏病高血压0408多数患者需联合用药以达降压目标DBP=舒张压;MAP=平均动脉压试验目标血压(mmHg)UKPDSDBP<85ABCDDBP<75MDRDMAP<92HOTDBP<80AASKMAP<92所用降压药物数量BakrisGLetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.CCB-肾脏病高血压0408慢性肾病高血压患者降压药物的选择由于肾实质性高血压病人常需终身服药，要尽量选用对糖、脂及嘌呤代谢影响较小的药物当合并高脂血症、高尿酸血症或糖代谢紊乱时，对降压药的选择尤其需要注意CCB-肾脏病高血压0408目录控制血压在慢性肾脏病治疗中的意义CCB在慢性肾病高血压治疗中的优势CCB的使用方法/不良反应/注意事项CCB-肾脏病高血压0408CCB：联合降压治疗的理想配伍用药CCB可以与各类抗高血压药(包括ACEI、ARB、β-受体阻滞剂、利尿剂等)联合使用而增强降压疗效，临床上具有较广的应用范围JournalofHypertension,2003;21:1011-53.CCB-肾脏病高血压0408HOT用药方案第一步波依定®5mg*波依定®10mg+倍他乐克®25mgBID/低剂量ACEI波依定®10mg+倍他乐克®50mgBID/高剂量ACEI波依定®10mg+倍他乐克®50mgBID/高剂量ACEI+低剂量其他降压药(β受体阻滞剂/ACE抑制剂)/利尿剂*治疗二周血压DBP仍大于90mmHg第二步第三步第四步第五步***波依定®5mg+倍他乐克®25mgBID/低剂量ACEIHanssonL,etal.Lancet.1998;351(9118):1755-62.循证证据：CCB降压疗效确切CCB-肾脏病高血压040892%DBP≤90mmHgDBP>90mmHg8%HanssonL,etal.Lancet.1998;351(9118):1755-62.HOT研究：92%的病人舒张压达到了90mmHg以下；亚洲人降压达标率更高达97％n=18,790y=3.8年基于非洛地平的五步用药方案循证证据：CCB降压疗效确切CCB-肾脏病高血压0408

血压 治疗前 随访 6 24 终点 低 SBP(mmHg) 170(15) 142(15) 141(14) 141(15)

高 172(17) 144(16) 141(17) 141(17) 低 DBP(mmHg) 105(4) 84(7) 83(7) 83(7)

高 106(4) 85(8) 82(8) 82(9)标准误(SD)血清肌酐水平HypertensionUnit.JAmSocNephrol2001;12:218-25在整个3.8年观察期内，无论基础血清肌酐水平的高低（>1.5mg/dl及1.5mg/dl)，均可有效降低收缩压及舒张压循证证据：CCB降压疗效确切CCB-肾脏病高血压0408ALLHAT：基于氨氯地平的治疗方案舒张压达标率达92％WrightJT,etal.JAMA.2002;288:2981-97.循证证据：CCB降压疗效确切CCB-肾脏病高血压0408血压(mmHg)收缩压舒张压周164.8±15.8151.0±15.1144.1±13.6139.3±12.0135.9±10.5133.6±9.698.3±10.190.8±9.386.9±8.484.2±7.682.3±7.080.9±6.608090100110120130140150160HOT-China刘力生中华心血管病杂志，2004，32(4)：291～294N=53,040,原发性高血压患者循证证据：CCB降压疗效确切CCB-肾脏病高血压0408循证证据：CCB降压疗效确切VALUE研究显示：基于氨氯地平的治疗方案降压优于氯沙坦，起效更快JullusS,etal.Lancet2004;363:2022–31.CCB-肾脏病高血压04080-2-4-6-8-10-12-14-16P<0.05P<0.01两种治疗方案对原发性高血压患者降压效果的比较收缩压舒张压血压下降mmHg非洛地平5mg+依那普利5mgn=109依那普利10mgn=108CCB联合ACEI进一步降低血压WilliamJ,AmJHypertens1999;12:691-6CCB-肾脏病高血压04080-2-4-6-8-10-12-14-16-18收缩压舒张压卧位血压较安慰剂下降（mmHg）依那普利(5-20mg)非洛地平(5-20mg)非洛地平

+依那普利LMWing,etal,BloodPress,1994,3(1-2):90-6-5-3*-13**†-5**-18**††-7**与安慰剂比较，*P<0.05,**P<0.01与依那普利比较，†P<0.05，††P<0.01CCB联合ACEI进一步降低血压配伍ACEI或者ARB使用，使血压控制达目标值，CCB是联合用药治疗慢性肾脏病合并高血压最常用的选择之一CCB-肾脏病高血压0408CCB联合ACEI治疗非糖尿病肾病高血压（前瞻、随机、开放、多中心研究，158例慢性肾脏病高血压患者）HerlitzH,etal.NephroDialTransplant2001;16:2158-65CCB-肾脏病高血压0408ACEI联合CCB有效控制血压HerlitzH,etal.NephroDialTransplant2001;16:2158-65

R+F(n=51)R(n=53）F(n=54)SBP变化-19.0*-14.3*-13.5*DBP变化-14.5*-15.0*-13.3*SBP值134(127-144)#

139(130-153)139(129-152)DBP值85.2(79.9-88.3)87.7(79.3-94.3)85.7(82.3-88.3)*与基线相比P<0.001#与R组相比P<0.05CCB-肾脏病高血压0408-3.2-4.7-4.8-6-4-20非洛地平＋雷米普利雷米普利非洛地平(ml/min/y)GFR下降(N=45)(N=41)(N=50)***HerlitzH,etal.NephroDialTransplant2001;16:2158-65*与基线(0)相比p<0.001y=1年ACEI联合CCB更有效延缓肾病进展雷米普利（2.5-20mg）、非洛地平（2.5-20mg）、非洛地平＋雷米普利组（两种药物剂量均为1.25-10mg）CCB-肾脏病高血压0408CCB联合ACEI治疗慢性肾病高血压HerlitzH,etal.NephroDialTransplant2001;16:2158-65结论：ACEI和CCB小剂量联合治疗非糖尿病肾病患者更有效控制血压ACEI和CCB小剂量联合治疗有效延缓肾病的进展ACEI和CCB小剂量联合治疗：非糖尿病肾病患者的有效治疗策略CCB-肾脏病高血压0408CCB联合ACEI治疗糖尿病肾病高血压FogariR,etal.AJH;2002;15:1042-9.前瞻性、随机、开放、对照、多中心研究309例2型糖尿病合并微量白蛋白尿的高血压患者，随机接受：氨氯地平5-15mg/d福辛普利10-30mg/d联合治疗5/10-15/30mg/d每6月检查1次Bp、UAE等,共4年CCB-肾脏病高血压0408ACEI联合CCB进一步降低血压FogariR,etal.AJH;2002;15:1042-9.各组治疗3个月时即出现明显的血压下降，4年时血压下降：福辛普利组17.2/11.8(P<0.001)氨氯地平组19.9/12.8(P<0.001)联合治疗组28.7/17.1(与单药治疗组相比,P<0.01)CCB-肾脏病高血压0408ACEI联合CCB治疗肾脏保护效果更好FogariR,etal.AJH;2002;15:1042-9.N=309,高血压糖尿病患者联合治疗组3个月时即出现UAE的明显下降，至36个月时仍明显下降，降低蛋白尿效果优于单药治疗CCB-肾脏病高血压0408CCB联合治疗有效降低

难治性高血压肾病患者血压250200150100500收缩压舒张压n=8mmHg治疗前6个月12个月24个月HetlitzH,KidneyInternational;Vol4.Suppl.36(1992).pp.s-110-3应用β受体阻滞剂，卡托普利，利尿剂，肼苯哒嗪等药物后血压未有效控制的难治性高血压伴肾功能损害患者，加用非洛地平5－10mg/dCCB-肾脏病高血压0408众多证明ACEI/ARB优于对照组的试验中，多联用CCB：RENNAL：77.9%MICROHOPE：46.3%CCB:ACEI和ARB的常用配伍药物JulianaCN,etal.DiabetesCare.2004;27:874-9.NEnglJMed.2000;342:145-53.CCB-肾脏病高血压0408研究显示，CCB还具有非血液动力学方面的作用减轻肾缺血再灌注损伤预防环孢素A导致的肾损伤抑制细胞外基质的沉积刺激内皮细胞产生NO……CCB:非血液动力学方面的作用CCB-肾脏病高血压0408CCB:减轻肾脏的缺血性损伤非洛地平组（45nmol/kg.iv）ThalenPG,etal.NaunynSchmiedebergsArchPharmacol,1991;343:411-17**P＜0.05，与对照组相比0%50%100%对照组N=10N=9，大鼠大鼠存活率（％）CCB-肾脏病高血压0408CCB:减轻肾脏的缺血性损伤ThalenPG,etal.NaunynSchmiedebergsArchPharmacol,1991;343:411-17CCB-肾脏病高血压0408JensKristianMadsonJK;NephrolDialTransplant1998；13:2327-34300250150200

对照组

非洛地平组CCB:预防环孢素A导致的肾损伤GFR(ml/min）50403020RPF(ml/min)50403020RPF：肾血浆流量GFR：肾小球滤过率1006周12周3002501502001006周12周N=31N=30P<0.05N=31N=30N=27N=24P<0.01N=27N=24P=0.05NSCCB-肾脏病高血压0408CCB:抑制细胞外基质的沉积RothM,etal.ProcNatlAcadSciUSA1996;93:5478～82Roth等研究了CCB对平滑肌细胞和成纤维细胞对细胞外基质的作用

CCB-肾脏病高血压0408CCB:抑制细胞外基质的沉积RothM,etal.ProcNatlAcadSciUSA1996;93:5478～82CCB能抑制I、III、IV型胶原合成CCB能增强MMPCCB能抑制TIMPCCB-肾脏病高血压0408CCB:增强内皮细胞的NO合成DingYX,etal.Hypertension.1998;32:718-23.增殖期内皮细胞静止期内皮细胞*P<0.05**P<0.01Felo-5：非洛地平10-5

mol/LFelo-6：非洛地平10-6

mol/LFelo-7：非洛地平10-7

mol/L非洛地平明显增加内皮细胞NO的生成钙离子依赖性NOS的活性内皮NOS(eNOS)蛋白总量CCB-肾脏病高血压0408CCB在慢性肾病高血压治疗中的优势CCB可以与各类抗高血压药(包括ACEI、ARB、B-受体阻滞剂、利尿剂等)联合使用而增强降压疗效，临床上具有较广的应用范围降压效果明确，迅速、有效，无种族、年龄差别，个体差异较小。疗效不受食盐摄入量的影响，尤其适用于治疗难达标的老年人收缩期高血压CCB-肾脏病高血压0408适用于肾动脉狭窄、老年人等高危人群。耐受性好，对钾、尿酸、脂质及糖的代谢没有不良影响。可以用于合并糖尿病、呼吸疾病、外周血管疾病以及脂质紊乱的慢性肾脏病病人。CCB在终末期肾衰治疗中有重要的作用在肾功能受损时，长效钙通道阻滞剂无需减低剂量具有减轻血管钙化、抗动脉粥样硬化作用，在减少心脑并发症方面有一定优势可纠正因使用促红细胞生成素引发的高血压CCB在慢性肾病高血压治疗中的优势CCB-肾脏病高血压0408实验研究显示，CCB可能具有非血液动力学的肾脏保护作用具有拮抗肾脏缺血再灌注损伤预防环孢素A导致的肾损害等作用抑制细胞外基质的沉积刺激内皮细胞产生NO

CCB在慢性肾病高血压治疗中的优势CCB-肾脏病高血压0408CCB在慢性肾病高血压治疗中的地位配伍ACEI或者ARB使用,使血压控制达目标值，CCB是联合用药治疗慢性肾脏病合并高血压最常用的选择之一如果存在ACEI或者ARB使用禁忌时，应该选用CCBCCB-肾脏病高血压0408目录控制血压在慢性肾脏病治疗中的意义CCB在慢性肾病高血压治疗中的优势CCB的使用方法/不良反应/注意事项CCB-肾脏病高血压0408使用方法长效CCB的降压作用是缓慢渐进出现的，用药剂量应从小剂量开始，逐渐加量服药1周左右开始出现明显的降压作用，最大降压效果在用药4～6周之后若非血压极高需要