居民健康档案的建立与管理

居民健康档案的建立与管理

一、教与学准备

（一）教师准备

1.布置任务：提前与学生沟通，布置任务，指导学生分组，明确各组分工，并对各组

完成任务的过程及质量进行指导督查。

2.联系学习地点：社区卫生服务中心和一体化教室

3.时间安排：学生汇报3学时，教师点评总结1学时。

（二）学生准备

1.接受任务：按教师布置的任务进行小组分工。

2.查阅资料：小组讨论，对所需知识进行复习巩固。

3.实地考察：到社区卫生服务中心见习，并与相关人员进行交流。

二、实施任务

（~）确定建档对象

1.任务目标

（1）知道社区卫生服务中心建立居民健康档案的对象；

（2）能说服居民自愿建立健康档案；

（3）能解释确定建档对象的流程图（见图2-4-1）

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图2-4-1确定建档对象的流程图

2.情境描述

李丽，小学退休教师，68岁，丈夫病故，女儿王英将母亲接到家中共同居住。王英主

动将母亲带到社区卫生服务中心进行健康体检。作为社区卫生服务中心护士，你接待了母

女俩。

3.任务要求

（1）讨论如果你作为社区卫生服务中心的护士，接待王英母女后可能进行的下一步工

作，并记录；

（2）请制作一份信息材料，内容包括什么是居民健康档案，哪些人可以建立居民健康

档案，建立健康档案有什么好处：

（3）请准备一场角色扮演，分配角色（母女俩、社区卫生服务中心工作人员），模拟

与李丽母女的交流，李丽母女明白了建立居民健康档案对自己健康的好处，同意建档。

（二）建立健康档案

1.任务目标

（1）能说出居民健康档案的内容；

（2）建档过程中能进行有效交流，并正确实施健康体检项目；

（3）按任务要求，认真阅读填表说明，正确填写以下居民健康档案相关表格（见表

2-4-1,2-4-2,2-4-3,2-4-4）。

2.情境描述

王英母女同意建档后，护士拿出建康档案相关表格，准备检查用物，对她们进行询问与

健康检查，将相应内容填写至健康档案中，并录入健康档案信息化数据平台中。

3.任务要求

（1）请通过角色扮演的形式，为李老师建立一份健康档案，将内容填写在相关表格中。

（2）请对照《居民健康档案核查表》对建立的健康档案进行评分。

表2-4-1居民健康档案封面

居民健康档案

姓名：_________________________________

现住址：_________________________________

户籍地址：_________________________________

联系电话：_________________________________

乡镇（街道）名称：__________________________

村（居）委会名称：__________________________

建档单位：_______________________

建档人：_______________________

责任医生：_______________________

建档日期：年月日

表2-4-2个人基本信息表

姓名:编号□□□-□□□□□

0未知的性别1男2女9未说明的性别出生

性别□□□□□□□□

□日期

身份证号工作单位

联系人

本人电话联系人姓名

电话

常住类型1户籍2非户籍口民族1汉族2少数民族一_口

ifll型1A型2B型30型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/口

1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详

文化程度

□

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人

员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操

职业

作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员

□

婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口

医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗

支付方式4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他_—

药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他_______________□/□/□/□

暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/口/口

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤________

7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病_______

疾病13其他_______

既

□确诊时间年月/口确诊时间年月/口确诊时间年月

往

史□确诊时间年月/口确诊时间年月/口确诊时间年月

手术］无2有：名称］________时间____/名称2___________时间□

外伤［无2有：名称］________时间____/名称2___________时间□

输血1无2有：原因1时间/原因2时间__________□

父亲□/□/□/□/□/□母亲□/口/□/口/□/□

兄弟姐妹□/口/口/□/□/□子女

家族史

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史1无2有：疾病名称___________________________□

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾

残疾情况

6智力残疾7精神残疾8其他残疾_________________□/□/□/□/□/□

厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱口

燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他口

生活环境*

1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其口

饮水他

厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕口

禽畜栏1单设2室内3室外口

填表说明

1.本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注

明修改时间。

2.性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3.出生H期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、0（2位）顺序填写，如19490101c

4.工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称：下岗待业或无工

作经历者须具体注明。

5.联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6.民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7.血型：在前一个“口”内填写与ABO血型对应编号的数字：在后一个“口”内填写是否为“RH阴

性”对应编号的数字。

8.文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9.药物过敏史：表中药物过敏主要列出青得素、磺胺或者链得素过敏，如有其他药物过敏，请在其他

栏中写明名称，可以多选。

10.既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾

病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对

于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为

准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。

11.家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾

向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数宇，没将.列山的请在“”上写明。可以多

选。

12.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时福根据实际情况选择填写此项。

表2-4-3健康体检表

姓名：编号□□□-□□□□□

体检日期年月日责任医生

内容检查项目

1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮

症11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛

状19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他________________

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

体温℃脉率次/分钟

左侧/mmHg

呼吸频率次/分钟血压

右侧/mmllg

身高cm体重kg

体质指数

腰围cmKg/m2

（BMI）

老年人健康状态

般1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意口

自我评估*

状

老年人生活自

况1可自理（0〜3分）2轻度依赖（4〜8分）

理能力自我评估

3中度依赖（9〜18分）4不能自理（219分）

*

老年人1粗筛阴性

认知功能*2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分__

老年人1粗筛阴性口

情感状态*2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分一_

锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口

体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年

锻炼方式

饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/口/口

吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟口

吸烟情况日吸烟量平均支

开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁

生

饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天口

活

日饮酒量平均两

方

饮酒情况是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：______岁口

式

开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否口

饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他□/□/□/□

1无2有（工利_______从业时间___年）口

毒物种类粉4'_______________防护措施］无2有—

职业病危害因素放期1■物质___________防护措施1无2有—

接触史物理e因素___________防护措施1无2有—

化学，物质___________防护措施1无2有一口

其他1_______________防护措施］无2有一□

口唇1红润2苍白3发绡4皴裂5疱疹口

口腔齿列1正常2缺齿13猫齿14义齿（假牙）1口

脏

咽部1尢充血2充血3淋巴滤泡增生口

器左眼_________右眼_________（矫正视力：左眼____________右

功视力

眼,）

能

听力1听见2听不清或无法听见□

运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作口

眼底*］正常2异常_________________□

1正常2潮红3苍白4发绡5黄染6色素沉着7其口

皮肤

他-

巩膜1正常2黄染3充血4其他_____.□

淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他______□

桶状胸：1否2是□

肺呼吸音：1正常2异常_________□

罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他______□

心脏心率_________次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐口

杂音：1无2有__________□

腹部压痛：1无2有________□

包块：1无2有________□

查肝大：1无2有________□

体脾大：1无2有________匚

移动性浊音：1无2有□

下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口

1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消口

足背动脉搏动

失

肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他_____□

乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他—□/□/□/□

外阴1未见异常2异常___________________________□

阴道1未见异常2异常___________________________□

妇科*宫颈1未见异常2异常___________________________□

宫体1未见异常2异常___________________________□

附件1未见异常2异常___________________________□

其他*

血红蛋白__________g/L白细胞—_xIO7L血小板______xIO7L

血常规*

其他_____________________________

尿蛋白_________尿糖_________尿酮体尿潜血

尿常规*

其他

空腹血糖*—mmol/L或___________________mg/dL

心电图*］正常2异常____________________________________________□

辅尿微量白蛋白*—mg/dL

助大便潜血*1阴性2阳性口

检

糖化血红蛋白*____________%

查

乙型肝炎

1阴性2阳性口

表面抗原*

血清谷丙转氨酶________U/L血清谷草转氨酶________U/L

白蛋白________________g/L总胆红素______________U

肝功能*

mol/L

结合胆红素___________umol/L

血清肌酊_________Umol/L血尿素氮_________mmol/L

肾功能*血钾浓度________mmo1/L血钠浓度_________mmo1/L

总胆固醇______mmol/L甘油三酯_______mmol/L

血脂*血清低密度脂蛋白胆固醇__________mmol/L

血清高密度脂蛋白胆固醇__________mmol/L

胸部X线片*］正常2异常_________________□

B超*］正常2异常_________________□

宫颈涂片*］正常2异常_________________□

其他*

平和质1是2基本是口

气虚质1是2倾向是口

阳虚质1是2倾向是口

中医体质阴虚质1是2倾向是口

辨识*痰湿质1是2倾向是口

湿热质1是2倾向是□

血瘀质1是2倾向是口

气郁质1是2倾向是口

特秉质1是2倾向是口

1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血

脑血管疾病

6其他________________□/□/□/□/□

现存主要1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎

肾脏疾病

健康问题6其他________________□/□/□/□/□

1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭

心脏疾病

6心前区疼痛7其他________________□/□/□/□/□

血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他______□/□/□

1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障

眼部疾病5其他______________口/口/口

神经系统疾病1未发现2有____________________________□

其他系统疾病1未发现2有____________________________□

入/出院口期原因医疗机构名称病案号

住院史/

住院治疗/

情况建/撤床日期原因医疗机构名称病案号

家庭

/

病床史

/

服药依从性

药物名称用法用量用药时间

1规律2间断3不服药

1

2

主要用药

情况3

4

5

6

名称接种日期接种机构

非免疫1

规划预防

接种史2

3

1体检无异常口

2有异常

健康异常］_____________________________

评价异常2__________________________

异常3__________________________

异常4__________________________

危险因素控制：□/□/□/□/□/□

健

康1纳入慢性病患者健康管理1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼

指2建议复查减体重（目标_____________）

导5

3建议转诊

6建议接种疫苗______________

□/口/口/□

7其他_______________________________

填表说明

1.本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健

康检查

2.表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检

查项目按照各专项服务规范的要求执行。

3.一般状况

体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。

老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。

老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅唱、卡车、书），请您立刻

重复”。过1分钟后请其再次市复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛

阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。

老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样:如回答

“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。

4.生活方式

体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为堀体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行

的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。

吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。

饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“XX两”。

白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、

毒物、射线名或填不详。

职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。

如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详

5.脏器功能

视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。

听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检杳者视线之外），

判断被检杳者听力状况。

运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，

转身，坐下」判断被检查者运动功能。

6.查体

如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。

建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。

眼底：如果有异常，具体描述异常结果。

足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检态。

乳腺：检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。

妇科：外阴记录发育情况及婚产式（未姑、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。

阴道记录是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无异味等。

宫颈记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。

宫体记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。

附件记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地：表面光滑与否、活动度、

有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。

7.辅助检查

该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾

病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。

尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“一"，阳性根据检查

结果填写“+”、“++”、“+++”或“++++”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。

大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中B超写

明检查的部位。

其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。

8.中医体质辨识

该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。根据不同的体

质辨识，提供相应的健康指导。

体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。

9.现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。（本栏

内容老年人健康管理年度体检时不需填写）

10.住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。

如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。

11.主要用药情况（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）：对长期服药的慢性病

患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中

药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。

服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，

“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

12.非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种H期和接种机构。疫苗名称填

写应完整准确。

表2-4-4居民健康档案信息卡

（正面）

姓名性别出生日期年月日

健康档案编号□□-□□□□□

ABO血型□ADBDODABRH血型□Rh阴性口齿阳性口不详

慢性病患病情况：

□无口高血压口糖尿病□脑卒中口冠心病口哮喘

口职业病□其他疾病______________________________

过敏史：

（反面）

家庭住址家庭电话

紧急情况联系人联系人电话

建档机构名称联系电话

责任医生或护士联系电话

其他说明：

填表说明

1.居民健康档案信息卡为正反两面,根据居民信息如实填写,应与健康档案对应项目的填写内容一致。

2.过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、

油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。

（三）居民健康档案的管理

1.任务目标

（1）能说出居民健康档案的使用原则；

（2）能说出居民健康档案管理的基本流程（见图2-4-2）。

2.情境描述

3个月后，李阿姨来到社区卫生服务中心，诉说由于孙子面临高考，家人很紧张，自

己也连续几天失眠，自觉头晕厉害。护士调取其健康档案，根据接诊医生的复诊情况，更

新、补充相应记录内容。

3.任务要求

如果李阿姨被确诊为高血压，请为李阿姨更新补充健康档案内容，填写相关表格。

（四）对建立居民健康档案的考核

1.任务目标

（1）能说出居民健康档案考核的主要内容；

（2）能对照居民健康档案核查表进行自查。

2.考核指标

（1）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数XI00%；

（2）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数X100%；

（3）健康档案合格率二抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数X100%；

（4）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数X100%。

（注：有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康

档案。）

3.居民健康档案核查

（1）随机抽取居民健康档案进行核查。第一步：核查健康档案的真实性。第二步：核

查真实的健康档案是否符合国家规范要求。每县成市辖区至少核查20份不失访健康档案。

（2）根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。

（3）核查人员对照居民健康档案核查表将各题回答结果填在“回答”栏中（见表2-

4一5）。

图2-4-2居民健康档案管理基本流程

居民健康档案的建立■居民健康档案的使用和雉护

核查侦写内容的必要时更新个,

完整性、准确性人基本信息

埴写个人基

r本信息表一般人群询问病情.并

就诊者填写接诊记录

填写健康体

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