神经内科护理常规

第三章神经内科护理常规

一、神经内科一般护理常规

【病情观察要点】

1.观察有无失语、感觉障碍。

2.重点观察病人意识、瞳孔、生命体征、头昏、头痛及肢体活动情况。

3.用药过程中要注意观察药物作用及副作用。

【主要护理问题及相关因素】

1.躯体移动障碍与偏瘫或平衡能力降低有关。

2.生活自理缺陷与偏瘫、认知障碍、体力不支有关。

3.语言沟通障碍与语言中枢功能受损有关。

4.吞咽困难与意识障碍有关。

5.知识缺乏缺乏本科疾病相关知识和药物治疗知识。

【主要护理问题的护理措施】

1.躯体移动障碍

(1)给病人讲解早期活动的必要性及重要性、教会病人保持关节功能位置，防止关节变形

而失去正常功能。教会病人及其家属锻炼和翻身技巧，训练病人平衡和协调能力。

(2)心理护理安慰病人，向病人解释病情、治疗和护理，帮助病人面对现实。

(3)安全护理指导病人防止跌倒、摔伤、防冻伤、烫伤。

2.生活自理缺陷

(1)协助偏瘫病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。

(2)将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用，指导病人使用呼

叫器，听到呼叫立即给予答复。

(3)鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。

3.语言沟通障碍

(1)保持病房安静，鼓励病人，不要急躁。

(2)尽量提问一些简单的句子，让病人用“是”或“否”或点头，摇头来回答。

(3)借助卡片、笔、本子、手势等提供简单而满意的双向交流方式。

(4)安排熟悉病人情况，能够与病人有效沟通的护士，提供连续性护理，以减少无效交流

次数。

4.吞咽困难

(1)鼓励病人进食给予低盐、低脂、低糖、低胆固醇、丰富维生素无刺激性饮食。

(2)如有吞咽困难、饮水呛咳时，则遵医嘱留置胃管，给予鼻饲流质，通过胃肠道营养支

持的方式保证病人的营养需求。

5.知识缺乏

(1)告知病人本病的病因、发病机制、常见症状与并发症，以及治疗与预后的关系。

(2)帮助病人及家属学会病情观察，掌握有关自我护理知识。

(3)告知病人必须要长期或者终身服药治疗，让病人了解常用的药物种类、用法、

服药注意事项、疗效和不良反应的观察与处理，告诉病人长期服药过程中，可能会突

然出现某些症状加重或疗效减退。

【健康指导】

1.帮助患者了解神经内科疾病的知识，关心和帮助患者，对患者给予精神支持和生活照顾。

2.适度参加一些体育活动，避免过度劳累，防止感冒。

3.指导患者以低盐、低脂、低胆固醇、高维生素饮食为宜，忌烟、酒。

4.指导正确用药：告知患者药物名称、作用、剂量、使用方法和注意事项。

5.指导患者定期复诊。

6.告之患者积极治疗原发病，如高血压、高血脂等。

二、癫痫护理常规

【病情观察要点】

1.观察病人发作时的抽搐部位、伴随症状、持续时间和发作规律，以及有无外伤。

2.观察病人神志、瞳孔、生命体征。

3.用药过程中要注意观察药物作用及副作用，如苯妥英钠常可致牙龈增厚、毛发增多、乳

腺增生、皮疹、中性粒细胞减少和眼球震颤、小脑性共济失调等毒性反应。

4.观察病人心理状态。

【主要护理问题及相关因素】

1.有窒息的危险与癫痫发作时意识丧失、喉痉挛、口腔和气道分泌物增多有关。

2.有受伤的危险与癫痫发作时意识突然丧失、判断力失常有关。

3.知识缺乏：缺乏长期、正确服药的知识。

4.恐惧、焦虑与癫病反复发作有关。

5.潜在并发症：脑水肿、酸中毒、水电解质紊乱。

【主要护理问题的护理措施】

1.有窒息的危险

(1)使病人躺下头偏向一侧，解松病人衣服的领口、裤带。

(2)及时取走假牙，吸出口腔和气道内分泌物，保持呼吸道通畅。

(3)必要时备好床旁吸引器和气管插管或气管切开包。

(4)严密观察病人生命体征及意识、瞳孔变化。

(5)予以高流量氧气吸入(4〜6升/分)。

2.有受伤的危险

(1)发作时应注意安全、避免外伤。不可强行按压抽搐肢体，以防骨折和脱臼。

(2)癫痫持续状态的病人，应专人守护并加床栏

(3)防止关节擦伤，用棉花及软垫加以保护，抽搐时正确使用开口器，舌钳和压舌板，必

要时用牙垫，防舌咬伤。

(4)病人躁动时予以保护性约束，以防受伤。

(5)保持环境安静，避免声光刺激。

3.知识缺乏

(1)仔细观察病人的心理反应，关心、尊重病人，指导病人面对现实，积极配合长期药物

治疗。

(2)向病人和家属强调遵医嘱长期甚至终生用药的重要性，告知少服或漏服可能导致的癫

痫发作的危险性，并介绍用药的原则和药物不良反应，勿自行减量、停药和更换药物。

4.恐惧、焦虑

(1)了解引起焦虑、恐惧的原因并尽量减少不良刺激。

(2)耐心向病人解释病情，避免焦虑不安情绪发生，按时完成治疗与护理。

(3)鼓励病人说出焦虑、恐惧的感受并表示理解，指导病人进行自我调节，维持良好心理

状态。

【健康指导】

1.疾病指导帮助患者了解疾病的病因、发病机理、临床表现及预后。

2.用药指导坚持长期正规用药，不可突然停药、换药或增加减少剂量。并讲明不规律服

药与疾病复发或引起持续状态的关系，调整药物应在医生指导下，个别药物治疗剂量和中毒

剂量很接近，如苯妥因钠，故不可随便增加剂量。按要求每月查血象、血药浓度，每季度查

肝功能，小儿定期查血钙、血磷，酌情补充维生素D*。

3.社会环境和工作指导适当参加体育锻炼和脑力劳动，以增进身心健康，切勿从事高空

或水上作业及驾驶等工作，避免游泳、登高活动，以利安全。

4.生活指导生活要有规律，睡眠应充足，避免疲劳、过度紧张、感染、发热、低血糖、

低血钾等诱因。保持良好的饮食习惯，宜清淡且营养丰富为宜，不宜辛、辣、咸、过饱，防

止过饥过饱和和饮水过多，避免烟酒。

5.外出活动指导应随带个人资料卡，写明姓名、详细诊断、药名、地址、病史、联系电

话等，以备癫痫发作时及时了解及联系。不要单独在河边、水边行走。

6.个别指导针对具体的病人，做好工休、上学、就业、恋爱、婚姻、生育等指导。

7.心理指导指导病人进行自我调节，嘱病人不要过度兴奋，维持良好心态。

三、单纯疮疹病毒性脑炎护理常规

【病情观察要点】

1.密切观察患者的生命体征、瞳孔、意识的变化。

2.密切观察神经系统的症状如有无头痛、呕吐，意识障碍的程度，抽搐发作时的表现、

持续时间等。

3.观察病人肢体活动的情况，了解病人肢体肌力。

4.注意观察病人的皮肤状况，有无抓伤、舌咬伤，有无二便失禁，局部有无红肿。

5.注意观察药物的副作用。

6.注意倾听病人不适的主诉，了解病人的病情变化。

7.腰穿后注意病人有无头痛。

8.询问病人有无病毒感染的前驱病史。

9.恢复期注意患者有无认知智能的下降。

【主要护理问题及相关因素】

1.体温过高与病毒血症有关。

2.急性意识障碍与脑实质炎症以及脑水肿有关。

3.营养失调：低于机体需要量与消耗过多及摄入不足有关。

4.潜在并发症：感染。

【主要护理问题的护理措施】

1.体温过高

(1)体温〉38.5摄氏度时，遵医嘱给予物理降温或药物降温，并观察降温的效果。

(2)保持室内温湿度适宜，空气新鲜，定时通风。

(3)鼓励多饮水，每天1500〜2000ml,予高维生素、高热量、营养丰富的流质或半流

质饮食。

(4)每日酌情口腔护理2〜3次或进食前后漱口。

(5)出汗后及时的更换被服、注意保暖。

2.急性意识障碍

(1)及时观察、记录和报告病情变化，严密监测生命体征、瞳孔及意识的化变，观察

有无头痛、呕吐、视乳头水肿等，一旦发现异常，及时通知医生。

(2)遵医嘱正确快速的使用脱水、降颅压的药物。

(3)控制液体的摄入量，输液量不宜过快过多。

(4)鼓励病人表达自己的想法及感受，指导和协助病人完成生活护理。

(5)绝对卧床休息，昏迷患者取平卧位，头偏向一侧、保持呼吸道的通畅，抬高床头

15〜30度，躁动不安者应加床栏，适当予以约束，病人抽搐时应防舌咬伤，必要时放

牙垫，并给予持续冰枕护脑。

3.营养失调：低于机体需要量

(1)根据病人的喜好，提供营养可口、易消化的食物，保证每天进食热量达到12.54MJo

(2)不能经口进食的病人予以鼻饲或静脉给予高营养。

(3)每周测体重一次。

4.潜在并发症：感染

(1)定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰，做好口腔护理。

(2)注意保暖，避免受凉。

(3)每天做尿道口护理2〜3次，导尿或更换引流袋时严格的无菌技术操作。

【健康指导】

1.指导家属消毒隔离知识，指导患者培养良好卫生习惯。

2.指导患者思维训练.

3.指导患者吞咽、肢体运动功能锻炼。

4.指导患者服药，告之药物名称、剂量、不良反应及副作用

5.注意保暖，防止感冒。

6.指导患者正确对待疾病，保持良好心态。

四、面神经麻痹护理常规

【病情观察要点】

L观察患者面肌瘫痪的症状，如额纹消失、眼裂增大、鼻唇沟变浅、口角歪斜、味觉

及听觉减退或丧失，多为一侧。

2.询问发病前有无受风着凉、病毒感染、中耳炎等病史。

3.观察药物的疗效及不良反应，有无高血压、满月脸、体重增加、骨质疏松、低血钾及

面肌痉挛等。

【主要护理问题及相关因素】

1.自我形象紊乱与面神经受损而致的口角歪斜有关。

2.疼痛：下颌角或乳突部疼痛与面神经病变累及膝状神经节有关。

【主要护理问题的护理措施】

1.自我形象紊乱

(1)加强病人的心理护理，鼓励病人表达自身的感受，给予正确的指导，告诉患者本病

多数预后良好。

(2)加强面肌的主动和被动运动，多鼓腮和吹口哨等动作。

(3)观察患者的面部症状是否加重，出现异常情况，及时通知医生。

(4)进食清淡饮食，避免粗糙、干硬、辛辣食物。保持口腔清洁。

(5)注意保暖，防止面部受寒，避免直吹冷风。

2.疼痛

(1)遵医嘱理疗或针灸，促进神经功能恢复。

(2)保护面部，避免过冷刺激。

【健康指导】

1.助患者了解有关面神经麻痹的知识，关心和帮助患者，消除心理障碍。

2.防止受凉、感冒，注意保暖。

3.正确的指导用药：告知患者药物的名称、作用、剂量，激素类药物不能擅自停药，应逐渐

减量。

4.恢复期指导患者进行面肌的被动或主动运动锻炼。

五、帕金森病护理常规

【病情观察要点】

1.观察有无静止性震颤、肌强直、运动迟缓、体位不稳等症状。

2.观察病人是否有无面具脸、写字过小症、折刀样肌强直、齿轮样肌强直，慌张步态。

3.重点观察有无吞咽困难、进食有无呛咳等现象。

4.注意询问家属中有无类似疾病。

5.用药过程中注意药物的作用及副作用，如恶心、呕吐、幻觉、异动症、“开关”现象

等。

6.观察病人意识、瞳孔、生命体征。

【主要护理问题及相关因素】

1.躯体移动障碍与黑质病变、椎体外系功能障碍所致震颤、肌强直、体位不稳、随

意运动异常有关。

2.营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、饮食减少和震颤、肌强直所致机体消耗

量增加等有关。

3.知识缺乏缺乏本病相关知识和药物治疗知识。

4.生活自理缺陷与震颤、肌肉强直、运动减少有关。

5.自尊紊乱与身体形象改变和言语障碍、生活依赖他人有关。

6.便秘与消化功能障碍或活动量减少等有关。

7.潜在并发症：外伤、压疮、感染。

【主要护理问题的护理措施】

1.躯体移动障碍

（1）加强巡视，主动了解病人的需要，指导和鼓励病人自我护理，必要时协助病人实行

生活护理。

（2）鼓励病人每天活动各关节2〜3次，加强主动运动，若病人主动运动完成不好时，

应协助病人完成。

（3）家庭环境要求避免室内楼梯、上下有一定落差的门地，移开环境中障碍物，指导

并协助病人运动，克服胆怯心理.行走时起动和终止应给予协助，防止跌倒。

（1）预防压疮，卧床病人垫气垫床，保持床单位整洁，干燥，定时翻身拍背，并做好

骨突出处保护。

2.营养失调：低于机体需要量

（1）由于病人症状的特殊性，护士应教育病人不要恐惧进食、饮水，防止体内电解质

紊乱和营养障碍发生，提供黏稠不易返流的食物，让病人每吃一口吞咽2〜3次，进食

时尽量使病人保持坐位，手颤厉害可协助病人进食，流涎过多的病人可使用吸管。

（2）少量多餐，多食水果与蔬莱等。每周测体重1次，动态观察体重变化，同时调整饮

食计划。

（3）对于进食困难、饮水返呛的病人要及时给予鼻饲，并做好相应护理。

3.知识缺乏

（1）告知病人本病的病因、发病机制、常见症状与并发症，以及治疗与预后的关系，

帮助病人及家属学会病情观察，掌握有关自我护理知识，告知病人必须要长期或者终身

服药治疗。

（2）让病人了解常用的药物种类、用法、服药注意事项、疗效和不良反应的观察与处

理，告诉病人长期服药过程中，可能会突然出现某些症状加重或疗效减退，让病人了解

什么是“开关”现象、“晨僵”现象、“冻结”现象以及如何处理。

4.生活自理缺陷

（1）鼓励病人自己照顾自己，增加独立性，避免过分依赖别人，如进食、穿衣、移动

等；给病人足够的时间去完成日常生活活动（说话、写字、吃饭），必要时，适当协助

病人洗漱、进食、大小便料理和做好安全防护。

（3）将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用，指导病人使用呼叫

器，听到呼叫立即给予答复。

5.自尊紊乱

（1）鼓励病人表达并注意、倾听他们的心理感受，及时给予正确的信息和引导；同时

鼓励病人尽量维持过去的兴趣与爱好，帮助培养和寻找新的简单易做的嗜好。

（2）为其创造良好的亲情和人际关系氛围，减轻他们的心理压力。

（3）指导病人保持着装整洁和自我形象的完美。

6.便秘

（1）多进食含纤维素多的食物和水，保持大小便通畅。

（2）适当按摩腹部，遵医嘱使用缓泻剂。必要时予以灌肠。

【健康指导】

1.指导患者不要单独外出，防止跌倒摔伤。

2.教育病人应在医生的指导下选择药物，按时服药，并定期到门诊复查，注意药物的不

良反应。

3.指导病人经常运动躯体的各个关节，防止强直和僵硬。在家属的陪同下做适当的运动。

4.要病人保持平衡心态，避免情绪紧张、激动。

5.保持生活有规律，合理饮食，保证足够的营养供给。

6.加强皮肤护理与病情观察，预防并发症。

六、脑梗死护理常规

【病情观察要点】

1.观察有无失语。

2.观察有无感觉障碍。

3.重点观察病人意识、瞳孔、生命体征、头昏、头痛及肢体活动情况。

4.了解血压监测结果。

5.用药过程中要注意观察药物作用及副作用，如使用溶栓抗凝药时观察有无皮肤及消道

出血倾向如牙龈出血、黑便、皮下出血等，使用尼莫地平时应监测血压变化等。

【主要护理问题及相关因素】

1.躯体活动障碍与运动中枢损害致肢体瘫痪有关。

2.语言沟通障碍与语言中枢功能受损有关。

3.吞咽障碍与意识障碍或延髓性麻痹有关。

4.有失用综合征的危险与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。

5.焦虑/抑郁与瘫痪、失语、缺少社会支持及担心疾病预后有关。

【主要护理问题的护理措施】

1.躯体移动障碍

(1)早期康复护理：给病人讲解早期活动的必要性及重要性、教会病人保持关节功能位置,

防止关节变形而失去正常功能。教会病人及其家属锻炼和翻身技巧，训练病人平衡和协调

能力。

(2)心理护理：安慰病人，向病人解释病情、治疗和护理，帮助病人面对现实。

(3)安全护理：指导病人防止跌倒、摔伤，防冻伤、烫伤。

(4)用药护理：病人常联合应用溶栓、抗凝、脑代谢活化剂等多种药物治疗。护士应熟悉

病人所用药物的药理作用、用药注意事项、不良反应和观察要点，遵医嘱正确用药。

①溶栓和抗凝药物：应严格掌握药物剂量，监测出凝血时间和凝血酶原时间，观察有无黑

便、牙龈出血、皮肤瘀点瘀斑等出血表现。密切观察症状和体征的变化，如病人原有症状和

体征加重，或出现严重头痛、血压增高、脉搏减慢、恶心呕吐等，应考虑继发颅内出血，立

即停用溶栓和抗凝药物，协助紧急进行头颅CT检查。观察有无栓子脱落所致其他部位栓塞

的表现，如肠系膜上动脉栓塞引起的腹痛，下肢静脉栓塞所致皮肤肿胀、发红及肢体疼痛和

功能障碍，发现异常应及时报告医生处理。

②甘露醇：选择较粗大的静脉给药，以保证药物能快速静滴(125ml在15〜30分钟内滴完)，

注意观察用药后病人的尿量和尿液颜色，准确记录24小时出入量；定时复查尿常规、血生

化和肾功能，观察有无药物结晶阻塞肾小管所致少尿、血尿、蛋白尿及血尿素氮升高等急性

肾损伤的表现；观察有无脱水速度过快所致头痛、呕吐、意识障碍等低颅压综合征的表现，

并注意与高颅压进行鉴别。

2.语言沟通障碍

(1)保持病房安静，鼓励病人，不要急躁。

(2)尽量提问一些简单的句子，让病人用“是”或“否”或点头，摇头来回答。

(3)借助卡片、笔、本子、手势等提供简单而满意的双向交流方式。

(4)安排熟悉病人情况，能够与病人有效沟通的护士，提供连续性护理，以减少无效交流

次数。

3.吞咽障碍

(1)选择安全又有利于进食的体位，坐位或取仰卧位将床头摇高30°,头下垫枕使头部前

屈。鼓励病人进食，给予低盐、低脂、低糖、低胆固醇、丰富维生素无刺激性饮食。

(2)选择侧方吞咽或点头样吞咽的方法，如有吞咽困难、饮水呛咳时，则遵医嘱留置胃管,

给予鼻饲流质，保证病人的营养需求。

（3）防止误吸、窒息。保持进食环境的安静、舒适；病人不可用吸管饮水，用杯子饮水量

在半杯以上；备吸引装置于床旁。

4.有废用用综合征的危险

（1）瘫痪肢体保持功能位。应早期进行被动活动和按摩，病情稳定后，应鼓励病人多做主

动锻炼，并逐渐加大活动量，防止患肢挛缩畸形、关节强直疼痛，并可促进神经功能恢复。

（2）失语病人应鼓励并加强语言功能方面的锻炼，如从简单的发音诱导病人。

5.焦虑/抑郁

（1）多与病人沟通，耐心解答问题，鼓励病人主动参与治疗、护理活动。

（2）应关心、尊重病人，避免刺激和伤害病人的言行。

【健康指导】

1.疾病预防指导对有发病危险因素或病史者，指导进食高蛋白、高维生素、低盐

低热量清淡饮食；应遵医嘱规则用药，控制血压、血糖、血脂和抗血小板聚集；告知改变不

良生活方式，坚持每天进行30分钟以上的慢跑、散步等运动，合理休息和娱乐；对有TA

发作史的病人，指导在改变体时应缓慢，避免突然转动颈部，洗澡时间不宜过长，水温不宣

过高，外出时有人陪伴，气候变化时注意保暖，防止感冒。

2.疾病知识指导告知病人和家属疾病的基本病因和主要危险因素、早期症状和及时就诊

的指征；指导病人遵医嘱正确服用降压、降糖和降脂药物，定期复查。

3.康复指导告知病人和家属康复治疗的知识和功能锻炼的方法，帮助分析和消除不利于

疾病康复的因素，落实康复计划，并与康复治疗师保持联系，以便根据康复情况及时调整康

复训练方案。

4.鼓励生活自理鼓励病人从事力所能及的家务劳动，日常生活不过度依赖他人；告知病

人和家属功能恢复需经历的过程，使病人和家属克服急于求成的心理，做到坚持锻炼，循序

渐进。嘱家属在物质和精神上对病人提供帮助和支持，同时也要避免病人产生依赖心理，增

强自我照顾能力。

七、短暂性脑缺血发作护理常规

【病情观察要点】

L观察发病时的症状、持续时间以及次数。

2.监测患者的生命体征、瞳孔、意识的变化，观察患者有无偏侧或单侧轻瘫、失语、偏

身感觉障碍、偏盲、眩晕、恶心、呕吐等症状。

3.用药过程中注意观察药物的作用及不良反应。

4.全脑血管造影(DSA)术后的患者注意观察伤口有无渗血、皮下出血，术肢皮肤的温

度、颜色以及足背动脉的搏动情况。

【主要护理问题及相关因素】

1.有跌倒的危险与突发眩晕、平衡失调和一过性失明有关。

2.潜在并发症：脑卒中。

3.知识缺乏：缺乏疾病的防治知识。

【主要护理问题的护理措施】

1.有跌倒的危险

(1)指导病人发作时卧床休息，枕头不宜太高(以15°〜20°为宜)，头部转动时应缓慢

且幅度不宜太大。活动时要有陪护，防止跌倒。

(2)观察记录病人的发作情况及肢体症状、头痛头晕等脑功能受损的表现。

2.潜在并发症：脑卒中

(1)给予低盐、低脂饮食、忌烟、酒及辛辣食物，切忌暴食或过分饥饿。

(2)遵医嘱正确给药，用药过程中注意药物的不良反应，如出血倾向、胃肠道反应、皮

疹等。

(3)避免各种引起循环血容量减少、血压降低的因素，如大量的呕吐、腹泻、高热、

大汗等，以防血液浓缩而诱发脑血形成。

(4)注意休息，保持大小便通畅，避免情绪激动。

3.知识缺乏

(1)向病人和家属说明肥胖、吸烟、酗酒及不合理饮食与疾病发生的关系，预防疾病的

发生。

(2)向病人和家属介绍疾病发生的基本病因、症状和体征、治疗以及遵医嘱用药和自我

护理的知识。

【健康指导】

1.帮助患者克服恐惧的心理状态，积极治疗高血压，动脉硬化、心脏病、糖尿病和高脂

血症等原有疾病。

2.避免精神紧张，保持情绪稳定，向病人及家属讲清本病可能发生脑梗死及脑出血，经

常发作的病人避免过重的体力劳动及单独外出，以防疾病发生时跌倒。

3.坚持身体锻炼，戒烟、酒，进低盐、低脂饮食.

4.遵医嘱服药治疗，不要随意停药或换药，定期复查。

5.全脑血管造影(DSA)术后嘱患者术肢制动24h,多饮水。

6.部分患者反复发作未产生后遗症而认为是小毛病不予重视，应帮助患者正确认识该

病，强调其危害性，及时治疗，争取早日康复。

八、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病护理常规

【病情观察要点】

1.观察病人生命体征，重点为呼吸情况。

2.观察病人肢体活动及吞咽情况。

3.用药过程中要注意观察药物作用及副作用。

4.观察病人皮肤黏膜有无缺氧表现。

【主要护理问题及相关因素】

1.低效型呼吸形态与周围神经损害、呼吸肌麻痹有关。

2.躯体移动障碍与四肢肌肉进行性瘫痪有关。

3.吞咽障碍与延髓麻痹、咀嚼肌无力及气管切开等有关。

4.恐惧与呼吸困难、频死感或害怕气管切开有关。

5.潜在并发症：急性呼吸衰竭、深静脉血栓形成、营养失调。

【主要护理问题的护理措施】

1.低效型呼吸形态

(1)严密观察病人生命体征变化，尤其是呼吸情况。

(2)保持呼吸道通畅。鼓励病人咳嗽，深呼吸、翻身或拍背，及时排出呼吸道分泌物，必

要时吸痰。

(3)保持病室空气新鲜，每日通风1〜2次，每次15〜30分钟。

(4)协助病人采取舒适体位，如半卧位，并定时更换，以利排痰。

(5)插管病人如果出现异常呼吸音或气管压力增高时给予吸痰，并注意无菌操作。

2.躯体移动障碍

（1）评估病人躯体活动情况。

（2）安慰病人，向病人解释病情、治疗和护理，帮助病人面对现实。

（3）康复护理：给病人讲解康复的必要性及重要性、教会病人保持关节功能位置，防止关

节变形而失去正常功能；教会病人及其家属翻身技巧。

（4）安全护理：指导病人防止跌倒、摔伤，防冻伤、烫伤。

（5）为病人作好日常生活护理，如饮食、大小便、更衣等。

3.吞咽困难

（1）评估病人吞咽能力后给予高蛋白、高维生素、高热量易消化食物。

（2）鼓励病人进食，给予富含营养易消化无刺激性的食物，尤其注意B族维生素的补充。

（3）如有吞咽困难、饮水呛咳时，不可强行进食，则遵医嘱安置胃管，给予鼻饲流质，

通过胃肠道营养支持的方式保证病人的营养需求。

4.恐惧

（1）鼓励病人说出焦虑的感受并表示理解。

（2）经常巡视病房，及时帮助病人解决实际问题，建立良好护患关系.

（3）安慰病人，针对病人实际情况，协同家属和朋友一同劝慰。

（4）指导病人使用放松技巧：如自我发泄、听音乐等。

（5）必要时遵医嘱使用抗焦虑药。

（6）向病人解释病情，治疗与护理，消除其焦虑不安情绪。

5.潜在并发发症：急性呼吸衰竭

（1）严密观察病情变化，如生命体征，尤其是呼吸情况：呼吸频率、节律、有无缺氧表现、

血气分析、血氧饱和度等。

（2）安慰病人，消除紧张心理。

（3）保持病房环境清洁、安静，减少探视。定时通风，避免对流。

（4）各项治疗、护理严格无菌操作，防止感染。

（5）保持呼吸道的通畅，鼓励患者咳嗽咳痰，并配合雾化吸入、翻身、拍背体位引流等使

痰液稀释，便于咳出。

（6）加强口腔护理，防止呕吐物或口腔分泌物吸入肺内。

（7）备好氧气、吸痰器、气管切开包、人工呼吸机等抢救器材及抢救药品。

（8）保暖、防受凉、感冒。

【健康指导】

1.帮助患者了解疾病的基本知识，向病人介绍病情。

2.指导病人家属观察P、R、吞咽、肌力等。

3.指导患者每天坚持主动与被动的肢体功能锻炼。

4.注意保暖，避免受凉、疲劳等，防止感冒。

5.指导正确用药：按时服药，告知患者药物名称、作用、剂量、使用方法和注意事项，不要

轻易服用安眠、镇静药。

6.合理饮食，均衡营养。

7.嘱病人保持心情舒畅，不要紧张，定期复诊。

九、重症肌无力病护理常规

【病情观察要点】

1.观察有无眼睑下垂、斜视，眼球活动受限等症状。

2.观察有无表情动作困难、闭眼无能、声音嘶哑等症状。

3.重点观察有无咳嗽无力、呼吸困难等呼吸肌、膈肌受累的症状。

4.严密监测病人神志、瞳孔及生命体征的变化。

5.用药过程中，注意观察药物的作用和副作用。

【主要护理问题及相关因素】

1.自理能力缺陷与全身肌无力致运动、语言等障碍有关。

2.营养失调：低于机体需要量与咀嚼无力、吞咽困难所致进食量减少有关。

3.潜在并发症：重症肌无力危象、呼吸衰竭、吸入性肺炎。

4.恐惧与呼吸肌麻痹和气管切开有关。

【主要护理问题的护理措施】

1.自理能力缺陷

(1)协助生活护理，及时帮助病人解决问题。

(2)鼓励家属关心爱护病人，共同协助病人做力所能及的事情，症状缓解期可鼓励病人

尽量生活自理。

(3)指导患者充分休息，避免疲劳。

2.营养失调：低于机体需要量

（1）评估病人的饮食及营养状况，当病人吞咽能力较差时，抗胆碱酯类药物在用药后

15〜30分钟药效较强时进餐。

（2）对咀嚼无力者注意进食宜缓宜慢，对有进食呛咳、吞咽困难、气管插管或气管切开

病人可予以鼻饲流质。饮食原则以胃肠道营养支持为主，给予高维生素、高蛋白、高热

量的营养饮食。

3.潜在并发症：重症肌无力危象

（1）避免诱因：应避免一切使肌无力危象发生的诱因，如妊娠、分娩、过度疲劳、创伤

等。

（2）密切观察病情：若突然出现的肌无力加重，特别是肋间肌、膈肌和咽喉肌无力，

可导致肺通气明显减少、呼吸困难、发绢、喉头分泌物增多、病人咳嗽无力、痰无法

咳出，易造成缺氧、窒息。而死亡故一旦出现上述情况，应立即通知医生，配合抢救。

（3）保持呼吸道通畅：抬高病人床头，及时吸痰，清除呼吸道分泌物，遵医嘱吸氧，备

好气管插管、气管切开包和呼吸机。必要时配合气管切开或人工呼吸机辅助呼吸。

（4）遵医嘱用药：在迅速判断三型了重症肌天力危象的情况下，遵医嘱使用新斯的明、

阿托品或停用新斯的明等药物。

4.恐惧

（1）护士主动向病人介绍环境，消除陌生感，保持环境安静，使病人得到充分的休息。

（2）在护理工作中经常巡视，及时了解病人的心理状况，耐心向病人解释病情以消除心

理紧张和顾虑，使病人能保持最佳状态。

（3）鼓励病人说出心中感受，耐心倾听。

【健康指导】

1.注意休息，保持情绪稳定。

2.防止感冒，避免过度劳累、感染、外伤。

3.育龄期妇女避免妊娠、人工流产。

4.在专科医生的指导下合理使用抗胆碱酯酶的药物，患其他疾病时应及时与专科医生联

系，以避免使用禁忌药物，外出时要带上急救药物与治疗卡。

5.定期复查血象、肝肾功能。病情加重时及时复诊。

十、急性脊髓炎护理常规

【病情观察要点】

1.注意观察病人肢体感觉、肌张力情况。

2.重点观察病人有无出现呼吸费力、吞咽困难、构音障碍。

3.观察病人皮肤情况、排尿情况。

【主要护理问题及相关因素】

1.躯体活动障碍与脊髓病变所致截瘫有关。

2.尿潴留/尿失禁与脊髓损害所致自主神经功能障碍有关。

【主要护理问题的护理措施】

1.躯体活动障碍

（1）病情监测：评估病人运动和感觉障碍的平面是否上升；观察病人是否存在呼吸费力、

吞咽困难和构音障碍，注意有无药物不良反应，如消化道出血等。

（2）饮食指导：给予高蛋白、高维生素且易消化的饮食，多吃瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜、

水果和含纤维素多的食物，供给足够的热量与水分，以刺激肠蠕动，减轻便秘和肠胀气。

（3）生活护理、安全护理和康复护理：详见本章第二节中“运动障碍”的护理。

2.尿潴留/尿失禁

（1）评估排尿情况：急性脊髓炎的病人早期有脊髓休克，常出现尿潴留，病人无膀胱充

盈感，可出现充盈性尿失禁；进入恢复期后感觉障碍平面逐渐下降，膀胱容量开始缩小，

尿液充盈到300〜400ml时即自动排尿，称反射性神经源性膀胱。护士应观察排尿的方式、

次数、频率、时间、尿量与颜色，了解排尿是否困难，有无尿路刺激征，检查膀胱是否

膨隆，区分是尿潴留还是充盈性尿失禁。

（2）预防压疮：尿失禁者容易导致尿床和舐尾部压疮，应保持床单位整洁、干燥，勤换、

勤洗，保护会阴部和臀部皮肤免受尿液刺激，必要时体外接尿或留置导尿管。

（3）留置尿管的护理：①严格无菌操作，定期更换尿管和无菌接尿袋，每天进行尿道口

的清洗、消毒，防止逆行感染。②观察尿的颜色、性质与量，注意有无血尿、脓尿或结

晶尿。③每4小时开放尿管1次，以训练膀胱充盈与收缩功能。④鼓励病人多喝水,2500〜

3000ml/d,以稀释尿液，促进代谢产物的排泄。

【健康指导】

L疾病知识指导本病恢复时间长，指导病人及家属掌握疾病康复知识和自我护理方法,

帮助分析和去除对疾病治疗与康复不利的因素。合理饮食、加强营养，多食瘦肉、鱼、

豆制品、新鲜蔬菜、水果等高蛋白、高纤维素的食物，保持大便通畅；避免受凉、感染

等诱因；鼓励病人树立信心，保持健康心态。

2.康复指导

(1)肢体康复锻炼：急性期病人应卧床休息，将瘫痪肢体保持功能位，防止肢体、关节痉

挛和关节挛缩。帮助病人进行被动和局部肢体按摩，以促进肌力恢复。肌力开始恢复后，

鼓励进行日常生活动作训练，尽量利用残存功能代偿，独立完成各种生活活动和做力所

能及的家务。指导家庭环境改造，完善必要的设施，创造有利于病人康复与生活的家庭

氛围与条件，锻炼时加以防护，避免跌伤等意外。

(2)膀胱功能康复：当膀胱残余尿量少于100ml时一般不再导尿，以防膀胱挛缩。对于排

尿困难或尿潴留的病人可给予膀胱区按摩、热敷或进行针灸、穴位封闭等治疗，促使膀

胱肌收缩排尿；进入康复期后应鼓励病人多喝水，训练自行排尿；关心体贴病人，确保

排尿时舒适而不受干扰。

(3)预防尿路感染：带尿管出院者应向病人及照顾者讲授留置导尿的相关知识和操作注意

事项，避免集尿袋接头的反复打开，防止逆行感染。保持外阴部清洁，定时开放尿管，

鼓励多喝水，以达到促进代谢产物排泄、自然冲洗膀胱的目的。告知膀胱充盈的指征与

尿路感染的相关表现；如发现病人尿液引流量明显减少或无尿、下腹部膨隆，尿液呈红

色或混浊时应协助及时就诊。

十一、三叉神经痛护理常规

【病情观察要点】

L观察病人疼痛部位、痛点、敏感区、性质、程度、持续时间、发作频率及伴随症状。

2.注意观察病人用药后反应，如头晕、嗜睡、口干、恶心、行走不稳、皮疹等。

【主要护理问题及护理措施】

疼痛：面颊、上下颌及舌疼痛与三又神经受损(发作性放电)有关。

L避免发作诱因保持室内光线柔和，周围环境安静、安全，避免因周围环境刺激面产

生焦虑；保持正常作息和睡眠，维持情绪稳定；吃饭、漱口、说话、刷牙、洗脸动作宣

轻柔，不用太冷、太热的水洗面和漱口；食物宜软，忌生硬、油炸、辛辣食物，以免诱

发“触发点”而引起疼痛。注意头面部保暖，避免局部受冷、受潮。

2.疼痛护理观察病人疼痛的部位、痛点、敏感区、性质、程度、持续时间、发作频率

及伴随症状，了解疼痛的原因与诱因.指导病人运用想象、分散注意力、放松、适当按

摩疼痛部位等技巧减轻疼痛，并鼓励病人运用指导式想象、听轻音乐、阅读报刊杂志等

方式分散注意力以消除紧张情绪。

3.用药护理指导病人遵医嘱正确服药，不可随意更换或停药，并告知药物可能出现的

不良反应，如卡马西平可导致头晕、嗜睡、口干、恶心、行走不稳、肝功能损害、精神

症状、皮疹、白细胞减少等，多数在数日后消失；氯硝西泮可出现嗜睡、步态不稳；加

巴喷丁可有头晕、嗜睡等。

【健康指导】

1.疾病知识指导告诉病人本病的临床特点与诱发因素，指导病人避免一些可能诱发的

情况或动作。生活有规律、合理休息、适度娱乐，保持情绪稳定和健康心态，培养多种

兴趣爱好，适当分散注意力；饮食清淡，营养丰富，严重时予以半流质饮食。

2.用药指导与病情监测遵医嘱合理用药，学会识别药物的不良反应，服用卡马西平者

每1〜2个月检查1次功能和血常规，出现皮疹、白细胞减少和共济失调时需要立即停药

并及时就医。

十二、急性一氧化碳中毒护理常规

【病情观察要点】

1.有无意识障碍，不进食或大小便失禁等。

2.神经系统症状，有无抽搐、精神症状。

3.询问中毒史，中毒时所处的环境、停留的时间以及突发昏迷的情况。

4.有无头痛、头晕，乏力、恶心、呕吐，心悸、四肢无力等。

5.瞳孔对光反射的灵敏度、角膜反射。

6.呼吸系统的症状，刺激症状，呼吸的气味及呼吸的频率等。

7.循环系统有无心律失常，原有冠心病病人可出现心绞痛，有无休克及心跳骤停等。

【主要护理问题及相关因素】

1.意识障碍：昏迷与一氧化碳中毒脑组织急性重度缺氧、损伤有关。

2.气体交换受损与一氧化碳中毒后血红蛋白丢失携氧、血氧量过低有关。

3.有误吸的危险与意识障碍、呕吐时上身抬起受限有关。

4.有皮肤完整性受损的危险与意识障碍意外受伤有关。

5.潜在并发症:泌尿系统感染、呼吸道感染。

6.知识缺乏缺乏一氧化碳中毒的预防及急救知识的教育。

【主要护理问题的护理措施】

1.意识障碍：昏迷

(1)迅速评估病人意识障碍程度，并呼唤病人.

(2)平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。持续高浓度给氧4〜6L/min并尽早准备行高

压氧治疗。

(3)迅速建立两条静脉通道，遵医嘱根据病情需要给予抢救治疗用药并调控滴数。

(4)躁动病人预防受伤：

①加床档、防止坠床，必要时加约束带。

②备牙垫，防止抽搐时咬伤，必要时垫于咬合面。

⑸留置导尿管，记录24h尿量。

2.气体交换受损

(1)迅速评估气体交换受损程度，观察病人自主呼吸节律、频率改变，发现异常报告医生。

(2)为病人解开衣领扣，脱去有碍胸廓运动的紧身衣物。

(3)保持呼吸道通畅，清除口鼻分泌物，吸痰前后应给予高流量吸氧4〜6L/min。

(4)遵医嘱抽取血气标本急送检，24h持续监测血氧饱和度，协助病人通过有效吸氧，提

高血氧饱和度。

(5)掌握病人呼吸情况，必要时湿化瓶内置20%〜30%乙醇。

(6)保持病室内空气新鲜，室内通风。

(7)遵医嘱使用抗生素。

3.有误吸的危险

(1)保持呼吸道通畅，随时吸除口鼻腔内呕吐物、分泌物。

(2)呕吐时协助病人去枕侧卧位或平卧位头偏向一侧，取下义齿，舌后坠备舌钳、纱布。

(3)一旦发生窒息，立即配合行气管插管或气管切开。

(4)遵医嘱留置胃管，口服药碾碎从胃管注入。

4.有组织完整性受损的危险

(1)评估肌肉受压部位受损情况。(如肢体、腰背、臀部有无肿胀、淤血、水泡、感觉运动

障碍等)。

(2)挤压伤患肢24h持续抬高，随时观察肢体有无肿胀情况。

(3)勿在受压部位热敷、按摩，勿在患肢部位扎止血带、抽血、输液。

(4)翻身、按摩骨隆突处1次/I〜2小时，翻身动作轻柔，勿拖拉。

(5)保持床铺平整、清洁，尿便失禁、呕吐出汗后及时擦洗、随时更换。

(6)使用减压床垫，如气垫床，骨隆突处可贴泡沫敷料预防，避免皮肤组织受损。

(7)保护口鼻粘膜，防止舌咬伤.

5.潜在并发症:泌尿系统感染

(1)评估病人病情需要，遵医嘱争取早期拔除留置导尿管。

(2)导尿及膀胱冲洗严格执行无菌操作，动作轻柔防止尿道粘膜损伤及交叉感染。

(3)保持尿道低于膀胱，搬动病人时切勿拖拉尿管，防止脱落。

(4)观察尿液的色、量、性质和有无尿急、尿频、尿痛等泌尿系统感染现象，发现异常及

时通知医生处理。

6.潜在并发症:呼吸道感染

(1)密切观察生命体征变化和有无咳嗽、咳痰、发组、喘鸣、呼吸困难、发热、白细胞升

高，发现异常及时报告医生。

(2)保持呼吸道通畅，及时吸出口鼻腔分泌物，防止吸入性肺炎。

(3)给病人保暖，防止感冒，增加营养，增加机体抵抗力。

(4)遵医嘱使用抗生素。

(5)经口鼻负压吸痰，注意手法轻柔移动，防止鼻咽粘膜吸破受损。

7.知识缺乏

(1)告知使用煤炉、燃具、热水器必须有良好的通风环境。

(2)了解疾病基本抢救及预防。

(3)了解高压氧及其他综合治疗方法。

【健康指导】

1.帮助患者了解有关一氧化碳中毒的急救措施。

2.正确指导吸氧，掌握高压氧的注意事项。

3.做好患者心理护理，尊重隐私权。

十三、高血压病护理常规

【病情观察要点】

1.密切观察生命体征、瞳孔、意识的改变。

2.观察有无恶心，呕吐、剧烈头痛、烦躁、视力模糊或失明等高血压危象、高血压脑病及其

他并发症如：脑血管意外、冠心病、慢性肾功能衰竭。

3.了解发病诱因，询问有无家族史。

4.注意观察药物的不良反应，谨防低血压的发生。

【主要护理问题及相关因素】

1.疼痛：头痛与血压升高有关。

2.有受伤的危险与头晕、意识障碍、视力模糊或发生直立性低血压有关。

3.知识缺乏：缺乏疾病预防、保健知识和高血压用药知识。

4.焦虑与血压控制不满意、己发生并发症有关。

5.潜在并发症：高血压急症。

【主要护理问题的护理措施】

1.疼痛：头痛

(1)减少引起或加重头痛的因素：为病人提供安静、温暖、舒适的环境，减少探视，尽可

量减少探视。头痛时嘱病人卧床休息，改变体位时要缓慢，指导病人使用放松技术。

(2)用药护理：遵医嘱应用降压药物治疗，监测血压变化以判断疗效，并密切观察药物不

良反应。

2.有受伤的危险

(1)避免受伤：定时监测病人血压并做好记录.病人有头晕、眼花、耳鸣、视力模糊等症

状时，应嘱病人卧床休息，外出时有人陪伴。避免迅速改变体位，防止坠床跌倒。

(2)直立性低血压的预防及处理：①向病人讲解直立性低血压的表现，可出现乏力、头晕、

心悸、出汗、恶心、呕吐等不适症状；特别是在联合用药、服首剂药物或加量时应注意。②

一旦发生，应平卧，下肢抬高。③指导病人预防直立性低血压的方法：避免长时间站立，尤

其在服药后最初几小时；改变姿势动作要缓慢；选择在平卧休息时服药，且服药后休息一段

时间进行活动；避免用过热的水洗澡；不宜大量饮酒。

3.潜在并发症：高血压急症

(1)避免诱因：向病人说明诱发高血压急症的诱因，应避免情绪激动、劳累、寒冷刺激和

随意增减药量。保持情绪平和。指导其按医嘱服用降压药物，尽量避免过劳和寒冷刺激。

(2)病情监测：定期监测生命体征、瞳孔、神志的改变，肢体运动障碍等症状，及时发现

病情变化，立即通知医生。

(3)急症护理：病人应绝对卧床休息，安抚病人情绪，避免不良刺激和不必要的活动，协

助生活护理。迅速建立静脉通路，遵医嘱给予上氧、降压、镇静等治疗。密切观察药物不良

反应。

【健康指导】

1.疾病知识指导：让病人及家属了解病情，告知高血压的危害，了解控制血压及终生治疗的

必要性，向病人解释改变生活方式的重要性，自觉付诸实践。

2.生活方式指导：告知病人改变不良生活习惯。

(1)饮食指导：①限制钠盐摄入，每天钠盐摄入量低于6克，增加钾盐摄入。②限制总热

量，特别要控制油脂类的摄入量。③营养均衡，补充适量蛋白质，增加新鲜蔬菜和水果，增

加膳食中钙的摄入。

(2)控制体重：避免超重和肥胖。

(3)戒烟限酒：指导病人戒烟、不过量饮酒。

(4)运动指导：指导病人根据年龄和血压水平选择适宜的运动方式，如步行、慢跑、太极

拳、游泳等，合理安排运动量。

3.用药指导：①强调长期药物治疗的重要性，②遵医嘱按时按量服药，告知有关降压药的名

称、剂量、用法、作用及不良反应。③不能擅自突然停药。提醒病人注意药物的不良反应，

学会自我观察及护理。

4.家庭血压监测指导：教会病人及家属正确的家庭血压监测方法，如实记录测量结果。

5.心理指导：采取各种措施，帮助病人预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理。

6.定期随访：治疗血压达标者，每3个月随访1次；血压未达标者，每2〜4周随访1次。

当血压异常波动或有症状，随时就诊。

十四、带状疱疹护理常规

【病情观察要点】

1.观察皮损的部位，查看有无并发症的发生。

2.观察有无水疱，是否破损。

3.询问患者有无神经痛，查看疼痛的部位。

4.询问患者是否伴有乏力，低热，纳差等全身症状。

5.患者心理社会状况：有无因为疼痛、影响外观等因素，出现焦虑、忧郁和恐惧不

安等心理反应。

【主要护理问题及相关因素】

1.皮肤完整性受损与带状疱疹引起皮损有关。

2.疼痛与感觉神经受损有关。

3.潜在并发症：角膜炎、全眼球炎。

【主要护理问题的护理措施】

1.皮肤完整性受损

(1)加强皮损部位的护理，病人取健侧卧位。

(2)保持皮肤的清洁卫生，特别注意对皮损区的保护。

(3)避免皮疹受到摩擦，防止水疱破损。

2.疼痛

(1)有效缓解疼痛，疼痛剧烈者可根据医嘱服用止痛药，常用阿斯匹林、消炎痛、卡马

西平、扶他林等。

(2)必要时采用神经阻滞疗法。

(3)亦可采用物理疗法红外线照射、紫外线照射、频谱电疗均有一定消炎止痛效果。

(4)设法分散病人的注意力以减轻疼痛强度。

3,潜在并发症：角膜炎、全眼球炎

(1)预防眼部并发症，应保持眼部的清洁卫生。

(2)每日用生理盐水洗眼1〜2次。

(3)按时滴眼药，如5%阿昔洛韦滴眼液，点眼药前后应清洁双手。

十五、深静脉血栓护理常规

【病情观察要点】

1.观察病人的生命体征，有无胸痛、呼吸困难、咯血、血压下降等。

2.观察患肢疼痛的部位、持续时间、性质、程度，皮温、皮肤颜色、动脉搏动及肢体感觉。

3.观察有无创口渗血或血肿，有无牙龈、消化道或泌尿道出血等栓塞局部情况，患肢水肿情

况、颜色、有无破损等，定位、定时测量肢体周径，检查足背动脉搏动情况。

【主要护理问题及相关因素】

1.疼痛深静脉回流障碍或手术创伤有关。

2.自理能力缺陷与急性期需绝对卧床休息有关。

3.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、栓塞远端肢体水肿有关。

4.焦虑与患肢剧烈疼痛、久治不愈有关。

5.潜在并发症：出血、肺动脉栓塞等。

【主要护理问题的护理措施】

1.疼痛

（1）密切观察患肢疼痛的部位、持续时间、性质、程度，皮温、皮肤颜色、动脉搏动及肢

体感觉，并每日测量、比较患肢周径。

（2）休息时患肢高于心脏平面20〜30cm,改善静脉回流，以减轻水肿和疼痛。

（3）宜进食低脂、高纤维食物，多饮水，保持大便通畅。

（3）予以心理护理，指导其看书、听音乐以分散注意力，必要时遵医嘱镇给予痛药。

2.自理能力缺陷

（1）常用物品备于患者伸手可及之处，床旁备呼叫对讲器。

（2）主动关心帮助患者，协助其生活护理。

（3）对患者进行心理疏导，使其在接受治疗护理的同时，主动发挥自我护理的能力，做一

些力所能及的事情。

3.有皮肤完整性受损的危险

（1）定时变换体位，保持皮肤清洁干燥，注意保护患者皮肤。

（2）保持床单位的平整干洁，减少刺激皮肤的不良因素。

（3）恢复期适当进行足背屈伸运动，逐渐增加活动量，以促进下肢深静脉再通和侧支循环

建立。避免屈膝、屈觎或穿过紧衣物。

4.焦虑

（1）入院时热情接待，详细介绍环境、主管医务人员、同室病友和部分诊疗计划，消除疑

虑不安心理。

（2）在患者接受各项检查和治疗前作耐心解释，使患者了解其意义并积极配合。

（3）耐心倾听患者焦虑的原因，主动介绍疾病相关知识，必要时找效果良好患者现身说法,

增加信心。

（4）避免在患者面前谈论病情的严重性。

5.潜在并发症：出血和栓塞

（1）出血是抗凝、溶栓治疗最严重的并发症。用药期间避免碰撞及跌倒、用软毛牙刷刷牙,

注意观察病人有无创口渗血或血肿，有无牙龈、消化道或泌尿道出血等情况，发现异常立即

通知医生。

（2）急性期卧床休息1〜2周，避免活动幅度过大、禁止热敷、按摩患肢，避免用力排便，

以防血栓脱落。若病人出现胸痛、呼吸困难、咯血、血压下降等异常情况，提示有可能发生

了肺动脉栓塞，立即嘱病人平卧，避免深呼吸、咳嗽及剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入

并报告医生配合抢救。

【健康指导】

1.指导病人正确使用弹力袜、弹力绷带，保持良好体位。

2.绝对戒烟，防止烟草中尼古丁刺激引起血管收缩。

3.遵医嘱应用抗凝、溶栓、祛聚等药物，抗凝药物对于初次、继发于一过性危险因素者，

至少服用3个月，对于初次原发者，服药6〜12个月或更长时间。

4.定期复查，出院3〜6个月后到门诊复查，告知患者若出现下肢肿胀疼痛，平卧或抬高患

肢仍不缓解时，及时就诊。

十六、颅内压增高护理常规

【病情观察要点】

1.患者的生命体征、神志、瞳孔及尿量的变化。

2.仔细观察头痛的部位、性质，呕吐的程度、呕吐物的性状。

3.观察有无出现两侧瞳孔不等大、脉搏缓慢、意识模糊、剧烈头痛、喷射状呕吐等症状。

【主要护理问题及相关因素】

1.疼痛：头痛与颅内压增高有关。

2.有脑组织灌注无效的危险与颅内压增高、脑疝有关。

3.有体液不足的危险与颅内压增高引起剧烈呕吐及应用脱水剂有关。

4.潜在并发症：脑疝、心搏骤停。

【主要护理问题的护理措施】

L疼痛：头痛

(1)病室安静，光线宜暗，床头抬高15°〜30°,保持大便通畅。

(2)限制摄入水量，遵医嘱给予降颅压治疗。

(3)观察头痛强度和病情变化，注意瞳孔不等大、意识变化、呼吸不规则等脑疝先兆表现。

2.有脑组织灌注无效的危险

(1)卧位休息，保持病室安静舒适，抬高床头15°〜30°,注意头颈不要过屈或过伸，以

减轻脑水肿，昏迷病人取侧卧位。

(2)保持呼吸道通畅，吸氧。根据情况使用辅助过度换气，持续时间不宜超过24小时，以

免引起脑缺血。

(3)观察病人生命体征、意识、瞳孔、颅内压等，及时发现病情变化并处理。

(4)遵医嘱使用脱水剂、糖皮质激素，注意观察用药不良反应。

(5)加强生活护理，避免强制约束。

(6)控制钠盐摄入量及输液速度，维持正常体温。

3.体液不足

(1)详细记录患者呕吐的次数和量，观察患者的皮肤弹性、尿量，估计脱水程度。

(2)遵医嘱应用脱水、利尿剂治疗，准确记录出入水量，并注意纠正利尿药引起的电解质

紊乱，观察有无心衰或肺水肿的危险并及时处理，停用脱水剂时应逐渐减量或延长给药间隔

时间，以防止颅内压反跳现象。

4.潜在并发症：脑疝

(1)卧床休息，保持病室安静，清醒病人不要用力坐起或提重物。

(2)避免病人情绪剧烈波动、剧烈咳嗽和用力排便，有便秘者可用轻泻剂或低压小量灌肠

通便。

(3)及时处理躁动和控制癫痫发作，遵医嘱使用镇静剂和抗癫痫药物，观察有无癫痫发作。

(4)密切观察意识、生命体征、瞳孔变化和肢体活动，有条件者可监测颅内压。

(5)保持呼吸道通畅，吸氧，枕骨大孔疝发生呼吸骤停者，立即进行气管插管和辅助呼吸。

(6)脑疝确诊后立即紧急降低颅内压。遵医嘱立即使用2(»甘露醇200〜500ml,并快速静脉

滴注地塞米松10mg,静脉推注吠塞米40mg,同时做好手术前准备。

【健康指导】

1.指导颅内压增高病人要避免剧烈咳嗽、用力排便、提重物等，防止颅内压骤然升高而引发

脑疝。

2.头痛进行性加重，经一般治疗无效，并伴呕吐，应及时到医院做检查以明确诊断。

3.对有神经系统后遗症者，要调动他们心理和躯体的潜在代偿能力，鼓励其积极参与各项治

疗和功能训练，最大限度地恢复其生活自理能力。

十七、脑出血护理常规

【病情观察要点】

1.意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压、心率、血氧饱和度，并观察有无恶心、呕吐、头痛、

肢体活动以及癫痫发作等情况。

2.血压是否平稳，使用硝普钠患者严格控制滴数，记录24小时出入液量。

3.观察伤口敷料是否干燥固定，引流管情况。

4.心理状况：有无焦虑恐惧不安等，及时给予心理疏导。

5.神经功能：有无偏瘫、失语、幻视等症状。

6.呼吸道及口腔内有无分泌物。

7.观察颅内有无再出血征象。

【主要护理问题及相关因素】

1.自理缺陷与偏瘫、意识障碍、体力不支有关。

2.语言沟通障碍与失语、意识改变、气管切开术有关。

3.清理呼吸道无效与气管插管、气管切开、意识改变、吞咽神经受损有关。

4.舒适的改变:头痛与颅内出血、水肿，颅内压增高有关。

5.潜在并发症：脑疝与颅内压增高有关。

6.皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。

【主要护理问题的护理措施】

1.自理缺陷

(1)做好生活护理，鼓励病人寻求帮助。

(2)将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以便取用。

(3)信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。

(4)恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适

应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。

2.语言沟通障碍

(1)鼓励病人大声说话，病人进行尝试和获取成功时给予表扬。

(2)注意观察病人非语言的沟通信息，体贴关心病人，避免挫伤病人自尊心的言行。

(3)指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目

的。

(4)对病人进行语言康复训练，利用图片、字画，以及儿童读物等，从简单开始，按照

字一词一语段的顺序，循序渐进，教病人学说话，表达自己的需要。

(5)多与病人交流，鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈，树立战胜疾病的信心。

3.清理呼吸道无效

(1)保持室内空气新鲜，每天通风2次，保持室温18〜22℃,湿度50%〜60%。

(2)如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时抽吸痰液。

(3)指导病人进行体位引流，排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外

向内。

(4)遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。

(5)遵医嘱给予床旁雾化吸入，达到稀释痰液和消炎的目的。

4,舒适的改变：头痛

(1)安慰病人，消除其紧张恐惧心理，鼓励病人树立战胜疾病的信心。

(2)耐心向病人解释头痛的原因：颅内出血、水肿致颅高压引起头痛，并向病人仔细解释

疾病的发生、发展及转归过程，取得病人配合。

(3)提供安静、舒适、光线柔和的环境，减少探视人员，避免环境刺激，加重头痛。

(4)认真观察病人头痛的性质、持续时间、发作次数、程度及伴随症状等，并作好记录，

报告医师。

(5)遵医嘱使用镇痛、脱水剂、激素药物治疗，观察用药后效果。

5.潜在并发症：脑疝

(1)严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每1〜2小时1次，或遵医嘱监测并

记录。

(2)掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍

加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。

(3)急性期病人绝对卧床休息，除进食、排泄外，其他活动需严格禁止。

(4)在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸

(5)使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用.

6.皮肤完整性受损的危险

(1)按时翻身保持皮肤及床单位清洁、干爽。

(2)加强营养，增强皮肤抵抗力。

(3)易受压骨突处皮肤使用减压贴。

【健康指导】

1.指导用药的注意事项，规律服用降血压药物，以免血压忽高忽低，一旦发现异常应及

时就诊。

2.嘱病人保持平和心态，避免情绪波动。

3.病情稳定后早期开始康复训练，包括肢体的被动及主动运动，语言能力及记忆能力的

康复训练等。

4.教会病人自我护理方法，如翻身、起坐、穿衣、行走等，尽早、最大限度恢复其生活

自理及工作能力。

5.给予清淡、低盐、富含纤维素饮食，保证营养供给，防止便秘。

十八、自发性蛛网膜下腔出血护理常规

【病情观察要点】

1.观察意识、瞳孔、生命体征变化及头痛部位、性质及程度、及颅内压增高症状。

2.观察神经功能损害症状，如偏瘫、失语、精神症状、偏盲等。

3.观察癫痫发作的先兆、类型及持续时间。

4.注意诱发出血的因素，再出血的观察。

【主要护理问题及相关因素】

1.疼痛、头痛与颅内压增高、血液刺激脑膜有关。

2.知识缺乏缺乏蛛网膜下隙出血的相关知识。

3.潜在并发症：再出血、脑疝。

【主要护理问题护理常规】

1.疼痛

(1)急性期应绝对卧床休息4〜6周，床头抬高15