神经内科疾病护理常规

神经内科疾病护理常规目录

1.神经内科疾病一般护理常规

2.意识障碍的护理

3.肢体瘫痪的护理

4.吞咽障碍的护理

5.应激性溃疡的护理

6.颅内高压综合征的护理

7.急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的护理

8.短暂性脑缺血发作的护理

9.缺血性脑血管病的护理

10.出血性脑血管病的护理

11.脑炎、脑膜炎的护理

12.脑囊虫病的护理

13.多发硬化的护理

14.癫痫的护理

15.老年痴呆的护理

16.重症肌无力患者的护理

17.帕金森病的护理

神经内科一般护理常规

1.主动接待新病人于指定床位，及时向病人及家属介绍病房环境及住院规章。

2.新病人入院需留血、尿、便常规。

3.新病人住院后每日测体温脉搏4次，连续3天，以后每日测一次。发热在37.5℃以

上者每日测4次，正常3天后，改为一天一次。

4.发热在38.5℃以上者，除通知医师外，应给予冰袋、酒精擦浴等物理降温。物理降

温后半小时，应再试表一次。看体温是否下降，若下降，应记录在体温单上，若不下降,

可采取其它方法。

5.肢体麻木者，保温时注意预防烫伤。

6.腰椎穿刺术后，病人需去枕平卧4—6小时，并鼓励多饮水。

7.坐骨神经痛的病人，应睡木板床。

8.密切注意病人的神志、意识、血压、瞳孔的改变及肢体活动情况。

9.病室内要保持病人床单位的物品齐全，并注意保管，防止丢失。

10.昏迷、鼻饲、危重等病人，应做好口腔护理。

11.昏迷或肢体瘫痪病人，每两小时翻身一次，将肢体放于功能位置，保持床单位的平

整干燥，以预防褥疮的发生。

意识障碍护理

一概述

意识障碍是指人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。任何病因引起的大脑皮

质、皮质下结构、脑干网状上行激活系统等部位的损害或功能抑制，均可出现意识障碍。临

床上可通过患者的语言、运动、对刺激的反应来判断意识状态。

二护理措施

（一）评估与监测

1一般意识状态：护士通过对患者的呼唤、按压甲床、按压眶上缘中内1/3处，

观察患者的面部表情、肢体活动或翻身动作、应答情况，以及瞳孔对光反应、角膜反射、吞

咽和咳嗽反射等方面来判定。用嗜睡、昏睡、澹妄、昏迷等名称来描述意识障碍的程度。另

外可以应用格拉斯哥意识障碍量表评定意识障碍。

表3-1格拉斯哥昏迷评分（GCS）

睁眼动作言语反应运动反应

自动睁眼4分有定向力5分能按吩咐做肢体活动6分

言语呼唤后睁眼反应3分对话混乱4分肢体对疼痛有反应5分

疼痛刺激后睁眼反应2分不适当用语3分肢体有屈曲逃避反应4分

疼痛刺激后无睁眼反应1分不能理解语言2分肢体异常屈曲3分

无言语反应1分肢体伸直2分

肢体无反应1分

量表说明：格拉斯哥意识障碍量表分为睁眼动作、言语反应、运动反应三部分组成，通

过所得的分值可判断意识障碍的程度，病情越重得分越低。正常者总分为15分，8分以下

为昏迷，3分以下以下提示为脑死亡或预后不良。有气管插管时言语评估应给予注明，或按

评估的标准计分；对于失语的患者评估言语时，可让患者根据检查者的要求进行肢体语言的

表达，并有注释，肢体有感觉障碍和瘫痪者应查健侧且有注释。

2特姝意识状态评估：（1）去皮质综合征；（2）无动性缄默；（3）闭锁综合征（4）

持久性植物状态。

（二）护理要点

1定时监测：生命体征、意识状态，发现变化立即报告医师，按要求做好护理记录。

2建立并保持持呼吸道畅：取侧卧位或平卧位头偏向一侧，定时清除气道内分泌物，

备好吸痰用物，随时吸痰；必要时给口咽通气道通气；有呼吸机通气者做好机械通气护理。

3维持水分与电解质的平衡：给予营养支持，记录出入量，必要时给予鼻饲，患者

出现颅内压增高、恶心、呕吐时注意患者头偏向一侧，同时关闭肠内营养的供给，及时吸净

口腔残留物，防止误吸。

4维持正常排泄：定时检查患者膀胱有无潴留、尿失禁、便秘，并及时处理。

5注意眼、口、鼻部护理：预防角膜损伤，经常保持湿润和清洁；患者眼睑不能闭

合时,应涂抗生素软膏加盖纱布。张口呼吸的意识障碍患者，口部要外敷双层湿润的纱布，

有利于呼吸道粘膜的保护。做好患者的基础护理。

6安全护理：躁动不安者应加床档，取出义齿、发卡、修剪指甲，必要时遵医嘱保

护性约束。意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤颊

部，预防发生意外伤害.

7预防肺部感染：每1-2小时翻身拍背一次，刺激患者咳嗽，及时吸痰，口腔护理

每H两次。

8预防压疮：使用气垫床或海绵床垫，保持床单柔软、清洁、平整，翻身q2h。

9适当的肢体活动：定期给予肢体的被动活动，保持肢体的良肢位。

10降低颅内压：抬高床头或半卧位，遵医嘱给予药物治疗。

肢体瘫痪护理

一、概述

瘫痪是指因肌肉随意收缩功能发生障碍所致的一种常见运动症状。肌肉随意收缩力

（即肌力）减退为不完全性瘫痪，肌肉完全不能随意收缩者为完全性瘫痪。根据瘫痪性质分

为上（痉挛性瘫痪）、下运动神经元性瘫痪（驰缓性瘫痪），根据瘫痪部位分为单瘫、偏瘫、

交叉性瘫痪、四肢瘫、局限性瘫。

二、护理措施

（-）评估与监测

1肌力：按肌力分级标准评估，详见表3-2。

表3-2肌力分级标准

级别评定标准

。级完全瘫痪，无肌肉收缩

1级肌肉可收缩，但不能产生动作

2级肢体能在床面移动，但不能抗地心引力而抬离床面

3级肢体能抗地心引力而抬离床面，但不能抗阻力

4级肢体能抗一般阻力，但较正常为差

5级正常肌力

说明：肌力评估在患者入院时评估•次；入院后根据其病情变化随时评估：当患者

病情相对平稳则两周评估一次。

2压疮：按Braden量表评估，详见表3-3。

表3-3Braden量表

评分内容评分标准

1分2分3分4分

感觉完全受限非常受限轻度受限未受损害

潮湿持久潮湿非常潮湿有时潮湿很少潮湿

活动卧床不起局限座椅偶尔步行经常步行

移动完全不能严重受限轻度受限不受限

营养非常差可能不足适当良好

摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题

说明：总分23分，最低分6分，得分越低发生压疮的危险性越高。15T8分提示

轻度危险，1次/周：13-14分提示中度危险，2次/周；10-12分提示高度危险，1次/天;

9分以卜提示极度危险，1次/班。新入院患者当日完成首次评估，患者病情随时变化应随

时评估，病情平稳者应两周评估一次，每次评估完成在护理记录中记录。

3自理能力：按Barthel指数记分法量表评估，详见表3-4.

表3-4Barthel指数记分法

日常活动项目独立部分独立需极大完全不能独立

需部分帮助帮助

进食1050

洗澡50

修饰（洗脸，刷牙、刮脸、梳头）50

穿衣（包括系鞋带等）1050

控制大便1050

控制小便1050

入厕(包括拭净，整理衣裤，冲水1050

床椅转移45M151050

平地行走151050

上下楼梯1050

Barthel指数分级是通过对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便，入厕、床椅转移、平

地行走及上楼梯10项日常生活的独立程度打分的方法来分等级的。记分为0T00分。100

分表示患者基本的日常生活活动功能良好，不需要他人帮助，能够控制大、小便，能自己进

食、穿衣、床椅转移洗澡、行走至少一个街区，可以上、下楼。0分表示功能很差，没有独

立能力，全部日常生活皆需要帮助。根据Barthel指数记分，将II常生活能力分成良、中、

差三级；大于60分为良，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助；60-41

分中，有中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成II常生活活动；小于等于40分为差，有

重度要功能障碍，大部分日常日常生活活动不能完成或需要他人服侍。

4排泄异常：按是否大小便失禁、尿潴留、便秘进行评估。

5有无失望、焦虑、自卑、抑郁的异常心理。

(-)护理要点

1基础护理：依照神经内科护理级别护理并及时满足患者生活需要，做好晨晚间护理。

2安全护理

(1)防止坠床：警示牌提示：合理使用床挡；遵医嘱给予适当约束；根据患者情况

专人陪护。

(2)防止跌倒：警示牌提示；及时告知患者及家属注意事项；清除病室障碍物及危

险物；患者洗漱、入厕时有人陪伴。

(3)防止烫伤：警示牌提示；及时告知患者及家属注意事项如禁用热水袋保暖。

3良肢位摆放和康复训练

(1)健侧卧位摆放：头由枕头良好支持，患侧手臂伸直，下置一枕避免挛缩；健侧

下肢伸直，弯曲患侧下肢，置放一枕在患腿下，支持并防髓部外展。

(2)患侧卧位摆放：头由枕头良好支持，使颈段屈曲不后伸；患侧上肢应前伸，与

躯干的角度不小于90。，前臂旋前，腕被动背伸下肢呈迈步位；健腿髓、膝屈曲，并有枕

头在下面支持。

(3)仰卧位摆放：头部由枕头良好支持，不能使颈椎屈曲；在患侧肩胛下放个枕头,

使上肢处于正确抬高的位置，使肘伸、腕背伸、指伸；在患侧臀部、大腿下放置一个枕头，

使骨盆向前，防止患腿外旋。

4并发症护理

(1)压疮护理：①预防措施：依据患者瘫痪程度、皮肤情况，体重等变换体位，并

给予防压疮气垫床使用、水囊保护；保持床单位、衣服的清洁干燥平整。②已出现压疮的护

理：配合专业护士进行评级并换药。

(2)下肢深静脉血栓：①预防：鼓励患者深呼吸及咳嗽和早期下床活动；并督促患

者在床上主动屈伸下肢做趾屈和背屈运动、内外翻运动、足踝的环转运动；下肢应用弹力袜,

以防止血液滞留在下肢②将患侧肢体抬高20-30°,下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕,

过度屈微，影响静脉回流。

(3)肺部感染：(参见缺血性脑血管病的护理)。

(4)肠胀气及便秘护理：鼓励患者多吃水果蔬菜，少食胀气食物，如豆类。便秘者

按医嘱给缓泻剂或使用开塞露。

吞咽障碍护理

一、概述

吞咽障碍是指食物（或液体）从口、咽、食管至胃的推进过程中受到阻碍。是由于

各种原因损害了双侧舌咽、迷走神经或皮质脑干束所致的机械性梗阻，或神经和肌肉功能发

生障碍，导致吞咽功能不能进行。临床常见真性延髓麻痹与假性延髓麻痹，均可造成进食呛

咳、吞咽困难、言语不清等表现。

二、护理措施

（一）评估与监测

1吞咽状态可应用洼用饮水试验进行评估:洼田饮水试验即让患者按习惯喝下30ml

温水，根据饮水结果进行分级（详见表3-5）。

表3-5洼田饮水试验分级

级别评定标准

I级能不呛的一次饮下30ml温水

11级分两次饮下，不呛

III级能一次饮下，但有呛咳

IV级分两次以上饮下，有呛咳

V级屡屡呛咳，难以全部饮下

2鼻饲喂养中的监测：胃内残留液的性质、色、量；喂养中患者的病情变化。

（二）护理要点

1喂养的护理：

（1）经口进食时对面肌麻痹的患者，喂食时应将食物送至口腔健侧近舌根处；早、

晚及患者进食后，用温盐水为其清洗口腔,清洗时特别要注意对口腔内瘫痪侧颊粘膜的清洁,

以免食物残渣存留于瘫痪侧面而发生口腔感染及误吸，有假牙的患者在睡觉前一定要取卜，

清洗干净后放在盛有凉开水的容器内。

（2）肠内营养支持：对于吞咽困难的患者在补充营养时最好的方法是鼻饲法。鼻饲

喂养食物常见种类有能全力、瑞高、瑞代等。鼻饲喂养的给予方式为间歇重力滴注和持续泵

入。鼻饲喂养的原则是浓度从低到高、容量从少到多、速度从慢到快，即由半量逐渐增至全

量（1000-2000ml）速度从80ml/h泵入开始，观察患者的耐受性，逐渐调至120-150ml/h

泵入，鼻饲过程中需要注意鼻饲的速度和每次鼻饲量。

在鼻饲喂养中注意并发症的预防及处理：

①呕吐的预防与处理：鼻饲喂养前翻身、抽背、吸痰、清理呼吸道。喂养中如出现

呕吐应立即将患者头偏向一侧，停止营养的供给，进行气道吸引清理，防止误吸发生；有心

电监护者监测血氧饱和度等。

②胃内残留的预防与处理：喂养时一定保证抬高床头30-45°角；胃内残留液

<100ml继续喂养但减慢速度、100ml〈胃内容物〈150ml,延缓泵人1-2小时或停止泵入（遵

医嘱）；持续滴注喂养过程中抽吸胃内残留q4h。

③堵管的预防与处理：持续高浓度、高蛋白营养液输注时，选择大管径喂养管，并

用营养泵控制速度；口服药充分研碎；持续泵人者用20〜30ml温开水冲洗导管q4h。

④返流-误吸的预防与处理：鼻饲前回抽胃内容物确定胃管在胃内及胃残留量的多

少，持续泵入者抽吸胃内残留q4h；鼻饲时床头抬高30-45°角；鼻饲后保持半卧位30-60min；

鼻饲中及鼻饲后30min内尽量不吸痰。

⑤脱管的预防与处理：对躁动患者适当约束，移动患者前固定鼻饲管。

⑥腹泻的预防与处理：观察记录粪便性质排泄量和次数，留取标本；保特营养液温

度、输入速度，避免外源性污染，并注意患者肛周清洁。

⑦便秘的预防与处理：补充温开水和给缓泻剂。

⑧消化道出血的预防与处理：胃内出血量〈100ml可适量给营养液，胃内出血

量＞100ml停给营养液，注意记录残留液及大便的量、色、性质(主要遵医嘱)。

(3)暂禁食：评价患者的胃肠功能，如是否有呕吐、腹胀、排便、未排气及肠鸣音

异常、应激性溃疡出血量在50ml以上者，必要时应暂禁食。

(4)窒息的急救：患者进食时一旦出现窒息，应立即解除窒息的原因，停止饮食(或

营养液)的摄入，迅速建立人工气道，清理异物，氧气吸入，排痰，维持生命体征等。

应激性溃疡护理

一、概述

创伤、感染、外科手术或药物因素，导致机体发生应激反应，可出现消化道粘膜充

血、水肿、糜烂、坏死或溃疡等改变，导致不同程度的上消化道出血，称为应激性溃疡。它

是神经重症患者常合并的并发症。颅脑损伤引起应激性溃疡是其他部位引起者的2倍。应激

性溃疡患者多表现为腹胀，呕吐物中含有咖啡色物或大便呈柏油样便，甚至鲜血，严重者可

出现休克。

二、护理措施

(-)评估与监测

1全身状态的监测遵医嘱严密监测生命体征、排便颜色与量。

2胃内容物监测

(1)监测方法：①鼻胃管(肠管)的留置：发病后(24-48小时)给予留置胃肠管，

②发现患者出现咖啡色胃内容物，应立即送胃液潜血与PH值的检测，可早期预防与纠正。

准确记录胃内出血量、颜色、性状，以及粪便排血量、颜色、性质，并留取标本送检(排除

药物因素混杂)。

(2)出血程度的判断：

①轻度：仅胃液潜血试验阳性；②中度：胃管内有咖啡样液体或柏油样便，但血压平稳;

③重度：呕血，便血引起血压明显下降，需要输血来维持。

(-)护理要点

1鼻饲喂养(参见吞咽困难的护理)。

2胃内残留物的观察在持续喂养过程中，每4小时抽吸胃内残留一次，胃残留

<100ml,可继续肠内营养，但须减慢速度。胃内容物〈150ml,延缓泵入1〜2小时或

停止泵入(遵医嘱)。

3胃内出血并发症的预防与处理：出血量继续肠内喂养，但须减慢速度

(30-50ml/h),并加强监测；出血量>100ml,立即停止肠内营养液输注。出现大出血的患者，

应立即给予急救措施，并停止肠内营养。

颅内高压综合征护理

一、概述

颅内压是指颅脏内容物对颅腔壁所产生的压力。颅内容积增加的总和超过颅腔代偿

的容积时，均会导致颅内压增高，当颅内压超过200mm40,称为颅内高压。如果颅内压增高

未经诊治或不恰当的治疗，将引起严重脑功能损伤、脑疝而导致死亡。颅内容物主要是由三

种成分构成：脑组织容积、血液容积和脑脊液容积，任何•种成份的增多均会导致颅内压增

高。

二、护理措施

(-)评估与监测

颅内压监测方法：正常颅内压是指正常人侧卧位时■，脑室内液体的压力，因与脊髓

蛛网膜下腔相通，因此颅内压与侧卧位腰穿所测的压力相等。正常值为80-180mm【h0。

1颅内高压的症状监测：

(1)瞳孔的观察：普通光线下瞳孔的正常直径为3-4nim,<2mm为瞳孔缩小，>5mm为

瞳孔散大，并观察对光反应。

(2)头痛的观察：疼痛的程度、持续时间、是否伴随意识障碍、视力障碍和呕吐等。

(3)生命体征的观察：是否出现心跳减慢、呼吸减慢、血压增高等表现。

(4)呕吐：是否为喷射性呕吐。

(5)防御反射-：脑膜刺激征、出入量记录。

2有创颅内压的监测：

(1)腰椎穿刺术监测。

(2)使用颅内压监测仪进行监测，20mmHg(2.67kpa)为颅内压轻度增高，

21-40mmHg(2.67-5.33kpa)颅内压为中度增高，40mmHg(5.33kpa)颅内压为重度增高。

(3)脑室穿刺(具体监测方法见后面)。

(-)护理要点

1密切观察颅内压监护仪的变化，保证监护系统的正常运转：通过监测数值观察患

者的病情变化，及时通知医生并给予药物进行纠正。

2排除颅内压增高的因素：当患者出现烦躁不安时，寻找原因，并运用护理手段或

遵医嘱给与对症处理；对于便秘、尿潴留等症状，遵医嘱给予缓泻剂、灌肠、人工排便、导

尿等措施以减轻负压而可引起血压、颅压的增加。

3保障呼吸道通畅，给予足够的氧气供给：当患者出现烦躁不安、呼吸费力、脉搏

加快、血氧饱和度下降等缺氧症状时，应立即采取措施保持呼吸道通畅，必要时给予人工气

道的建立。

4注意患者卧位：给予患者头抬高：20°〜30。，可有利于颅内静脉回流，减轻脑

水肿使颅内压降低。

(三)颅内压监测仪监测的护理

颅内压监测仪指通过不同有创方法将压力传感器置入颅内，进行颅内压测定的仪

器。

1术前准备

(1)物品准备：备好颅骨钻孔的物品、监护仪和有创监测插件、压力传导组。

(2)手术患者及家属的准备：向清醒的患者、家属说明术前、术中、术后如何配合。

2术后监测护理

(1)严格执行无菌操作：置入传感器或导管、换药、留取标本时，必须遵守无菌操

作原则防止颅内感染。

(2)密切观察颅内压监护仪的动态变化，颅压高时及时遵医嘱给予降颅压药物治

疗，颅内压低时给予补液，并作好记录。

(3)保持管路通畅，并妥善固定，防止受压、折曲。

(4)提供安全舒适的环境，操作时动作要轻柔，避免刺激，必要时酌情应用镇静剂。

因测血压时患者挣扎、躁动、用力咳嗽，憋气等因素都会影响其压力的准确性。

(5)动态监测颅内压曲线图的变化，注意随时调整及保持调零的位置在外耳道的水

平。

(6)注意观察有无并发症的出现：感染、颅内出血、脑脊液漏、导管堵塞、脑皮质

损伤等并发症。颅高压监测管理留置时间应〈7天，防止留置时间过长导致感染的发生。

(四)脑室穿刺引流术的护理

脑室引流是指侧脑室穿刺及持续外引流术，是神经科诊断和治疗重要的手段之一。

1术前准备

(1)物品的准备：骨钻或骨锥、脑室引流器、缝台包、常规消毒物品、无菌注射器

器、手套、局麻药及甲紫、一次性弯盘、CT或MRI片、测压管、抢救药品及物品。

(2)病人准备：术前监测患者体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔，并遵医嘱给予术前

用药，并向清醒的患者、家属说明术中、后如何配合。

2术后监测护理

(1)引流管的护理：

①不同的引流方式，注意引流管与引流瓶(袋)的高度，以免引流不足或过度，引

流瓶的高度距穿刺点为10〜15cm。

②保持引流管的通畅：防止扭曲受压，保持引流管道的密闭。观察引流液的性质、

量、颜色以及患者颅内压的改变情况，如有异常应立即通知医生。

③防止感染：穿刺部位给予定期小换药，并保证敷料干燥无渗出，无污染。引流管

应每II更换，更换时应夹闭引流管，引流装置应注意防止反流，引流管拔出后，应注意观察

穿刺处有无渗液或漏液，避免出现逆行感染。

④防止脱管：患者烦躁、躁动时给予保护性约束。给予患者翻身、搬运、晨间护理

时，要注意动作轻柔，应先固定好引流管再给予操作，防止引流管的脱出。如出现突发脱管

应立即通知医生给予处理。

⑤术后的观察：根据患者不同引流的方式，密切观察患者病情变化，如果意识情况

恢复或稍好转，应注意尽早拔除引流管。如果昏迷程度逐渐加深、加重，或出现剧烈头痛颅

内压增高、瞳孔的改变，应立即检查引流管的通畅性，并通知医生给予及时处理.

⑥引流管是否通畅的观察方法。a用肉眼观察患者颅内压升高时，可见引流管内有

脑脊液流出。b压迫患者一侧颈静脉约10秒钟，此时脑脊液压力升高，很快可达原有的1

倍，此时应有脑脊液流出。c压迫患者腹部，此时脑脊液压力升高，应有脑脊液流出，但要

时间短暂。

⑦每II详细记录出入量，尤其脑脊液引流量，24小时应＜500ml。因此要注意观察

引流管的位置，防止引流压力过低而导致脑脊液大量引出，出现低颅压现象。

急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病护理

一、概述

急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病是以周围神经和神经根的脱髓鞘及小血管周围

淋巴细胞及巨噬细胞的炎性反应为病理特点的自身免疫疾病。临床表现为①病前1-4周有胃

肠道和呼吸道的感染症状，或有疫苗接种史。②多为急性或亚急性起病，多于数日至2周达

到高峰，四周停止进展；③发病时多有肢体感觉异常，感觉呈手套袜套样分布；④瘫痪特点:

四肢瘫痪为对称性、迟缓性瘫痪，自近端向远端发展或相反或远近端同时受累，并可波及躯

干，累及肋间肌、膈肌引起呼吸麻痹；有的患者以脑神经麻痹为首发症状，双侧周围性面瘫

最常见；⑤自主神经症状常见皮肤潮红、出汗增多、手足肿胀及营养障碍，严重者可见心动

过速、体位性低血压、高血压和暂时性尿潴留。⑥脑脊液特征性改变：蛋白增高而细胞数正

常或接近正常，称蛋白-细胞分离现象。主要运用激素、丙种球蛋白、呼吸机应用等对症治

疗。

二、护理措施

（•）病情观察

1严密观察患者的呼吸变化：呼吸的频率、深浅、呼吸形态的变化，随时询问患者

有无胸闷、气短、呼吸困难等不适。

2观察有无心动过缓、心动过速等不适，并定时监测其生命体征的变化：应用心电

监护，观察血氧饱和度、氧分压、二氧化碳分压的变化。

3运动感觉、颅神经损害的程度、自理能力。

4异常的心理状态

（二）呼吸衰竭急救流程图3-1

缺氧早期，主诉憋气、急查血气

通知医生

呼吸表浅、快、口唇紫心电监护生命体征，血氧

立即清理呼吸道

纵饱和度，开放静脉通路，

遵医嘱给药。

呼吸衰竭：血气分析提示

I型呼吸衰竭，POK60mmH2,PC02>40mmH20

II型呼吸衰竭,POK60mmHOPC02>50mniH20

通知医生

请麻醉科立即气管插管；呼吸机辅助呼吸。连

接呼吸机管路，执行呼吸机使用护理常规。

图3-1呼吸衰竭急救流程

（三）护理要点

1保持呼吸道通畅：头偏向一侧。定时翻身、扣背、吸痰，给予雾化吸入抗生素、

化痰稀释药物、体位引流，以利于呼吸道分泌物及时排除，预防肺不张和肺部感染。

2改善缺氧状态：根据患者的缺氧状态给予鼻导管或面罩吸氧；抬高床头、半坐位;

并及时发现患者缺氧症状，遵医嘱给予急救处理。

3.准备好急救物品：做好气管插管、气管切开、呼吸机使用的配合、常规护理；危

重患者做好重症监护护理。

4预防并发症

（1）预防肺部感染（参见缺血性脑血管病的护理）。

（2）防止瘫痪肢体废用综合征的危险：注意良肢位的摆放，遵康复师意见给予肢具

使用以防肩关节、股关节外展、足下垂等合并症的发生。

（3）预防压疮的护理：（参见肢体瘫痪的护理）。

（4）预防深静脉血栓及并发的肺栓塞（参见肢体瘫痪的护理）。

5安全的护理

（D防止坠床、跌倒的危险，当患者存在瘫痪时给予使用床档，并有床头警示牌提

示，肢体无力但能行走时要有人陪伴。

（2）防止误吸：吞咽困难时，应给予糊状食物，饮食时将床头抬高使其取半卧位。

如有呛咳无法自行饮食，可给予鼻饲饮食。

（3）面神经受损，眼睑不能闭合者，给予金霉素眼膏，加用眼罩或纱布覆盖双眼。

（4）肢体疼痛严重或小儿哭闹者，遵医嘱给予镇静止痛剂，禁用杜冷丁等麻醉止痛

剂。

（四）用药护理：应用免疫球蛋白治疗时应注意

1应用前从4摄氏度冰箱内取出在室温下放置30分钟复温，以不冰手为宜。输注前后、

每瓶输注间隔应先输注生理盐水冲管；药物应先用现配。

2开始静脉点滴的速度为1.Oml/min（约为20滴/min）,持续15分钟后无不良反应可逐

渐加快速度，但最快速度不超过3.Oml/min（约为60滴/min。

3输入前告知患者如出现过敏反应会有哪些不适症状，如有不适反应要及时呼唤医务人

人员，输入过程中应观察患者有无头痛、发热寒战、呼吸急促、背痛、皮疹、恶心、呕吐

等过敏反应，及时处理或停用。

4每次用药前后、用药过程中有无过敏反应，应有护理记录。

5如有药物不良反应发生者，及时上报并保留药品送检。

（五）健康教育

1评估患者出院时的状态给予相应护理指导。

2康复师指导肢体康复锻炼。

3预防受凉感冒、劳累，注意休息。

短暂性脑缺血发作护理

一、概述

短暂牲脑缺血发作（TIA）的发作好发于中年以后，50-70岁多见，男性多于女性。

起病突然，历时短暂，症状和体征出现后迅速达高峰，持续时间为数秒至数分钟、数小时，

24小时内完全恢复正常而无后遗症。患者的局灶性神经功能缺失症状，常按一定的血管支

配而反复刻板地山现，多则•日数次，少则数周、数月甚至数年才发作1次，椎基底动脉系

统的TIA发作较频繁。根据受累的血管不同临床上将TIA分为两大类，即颈内动脉系统TIA

和椎-基底动脉系统TIAo

颈内动脉系统TIA以大脑中动脉最为多见,其主要表现以上肢和面瘫为主的对侧肢

体无力、病理反射阳性，伴有对侧肢体感觉障碍、对侧偏盲、记忆障碍、情感障碍、人格障

碍、失语、失读、失写等。

椎基底动脉系统TIA的最常见症状有复视、偏盲、眩晕、呕吐、眼球震颤、声音嘶

哑、饮水呛咳、吞咽困难、共济失调、猝倒发作、单或双侧的口周及舌部麻木。

二、护理措施

（一）病情观察

由于短暂性脑缺血反复发作的临床特点，因此要观察其发作原因、频次、规律及

发作时的临床症状。

（二）短暂性脑缺血发作急救流程（图3-2）

急行头颅CT遵医嘱抽血急查

短暂性脑除外颅内出血凝血功能、进行静病因处理

缺血发作一及新发梗死一脉输液，输注抗凝一

药物

年龄70岁以下，排

降纤、扩容、

出溶栓禁忌，迅速进__________>

抗血小板治疗

行介入溶栓治疗

图3-2短暂性脑缺血发作急救流程

（三）护理要点

1安全护理（参见肢体瘫痪护理）。

2偏瘫护理（参见肢体瘫痪护理）。

（四）用药护理

使用溶栓降纤治疗、扩容治疗、抗血小扳治疗、抗凝治疗的患者，做好家属及患者

的用药告知；注意观察患者有无颅内、消化道、皮肤粘膜、泌尿系、牙龈、耳道等的出血倾

向。

（五）数字减影全脑血管造影术（DSA）的护理

数字减影全脑血管造影术（DSA）是指使用造影导管在脑血管内注入造影剂，显示脑

动脉或静脉系统的结构和病变的一种脑血管造影方法，对缺血性脑血管病可明确脑血管狭窄

部位、狭窄程度，出血性脑血管病可明确动脉瘤及动静脉畸形等。

1术前护理：遵医嘱进行血尿便、生化、凝血、血型、澳抗等检查。术前一天进行

双侧腹股沟备皮，护士进行术前宣教，手术当日晨开始禁食水药，术前进行鲁米那0.1肌肉

注射。

2术后护理:术后返回病房监测血压变化,2小时内每15分钟监测双侧足背动脉（或

肱动脉）搏动情况，持续监测2小时，并填写介入术后护理观察记录单；观察患者有无恶心、

呕吐、头晕症状；回病房患者术侧肢体应制动8小时，卧床24小时。观察穿刺处伤口有无

出血及血肿，嘱患者避免增加腹压的动作，咳嗽时用手压迫穿刺部位防止出血。观察穿刺肢

体皮肤的色泽、温度，嘱患者多饮水，招造影剂排出。

（六）健康教育

1介绍短暂性脑缺血发作的临床症状，使之学会自我监测、发作时如何预防跌伤；

并告知其随时就医，调整药物。

2根据说明书做好应用抗凝及降压药物指导。

3做好避免发病的危险因素指导保持食物结构品质优良，饮食上应做到全面均

衡，不宜吃油腻和油炸食物，并减少盐分的摄入；养成良好的饮食习惯；吸烟、饮酒者注意

禁烟、禁酒。

缺血性脑血管病护理

一、概述

缺血性脑血管病又称脑梗死，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组

织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。临床表现不同，主要有意识障碍；失

语、失写、失读、失认、认知障碍；单眼失明、复视、同向偏盲；面瘫、发音不清、吞咽困

难；单瘫、偏瘫、共济失调；尿失禁：肢体忽略；偏深感觉障碍等，按发病机制脑梗死分为：

（-）动脉粥样硬化性血栓性脑梗死

在脑动脉粥样硬化等原因引起的血管壁病变的基础上，血管狭窄、闭塞或有血栓形

成，造成局部脑组织因血液供应中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起相应的神经系统症状和

体征。

（二）脑栓塞

脑栓塞是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、

肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随血液进入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循环不能代偿时，引

起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。

（三）腔隙性脑梗死

腔隙性脑梗死是指大脑半球深部白质或脑干的缺血性微梗死。

（四）分水岭梗死

分水岭梗死是指脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死。

缺血性脑血管病急性期的治疗原则为维持患者生命需要、调整血压、防止血栓进展,

增加侧支循环，减少梗塞范围，挽救半影区，减轻脑水肿，防治并发症。如给予降压、溶栓、

抗凝、抗血小板聚集、血管扩张、降低颅内压、钙拮抗剂药物治疗及外科治疗。

二、护理措施

（-）病情观察

密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化：有无头痛、恶心、喷射样呕吐；肢体瘫

痪、失语等神经功能缺失是否进行性加重。

（二）脑梗死的急教流程（图3-3）

检查CT、MRL血

急性

糖、血脂、血流变

脑梗死

化、凝血机制

防止血栓进展、

发病6小时内溶

大面积

栓

脑梗死

脑疝早期:立即通知医生：

“抗凝降纤抗血小剧烈头痛、开放静脉，遵医

脱水降颅一＞板聚集保护脑细f频繁呕吐、嘱给予20%甘露

压、介入治_________＞胞血压升高醇静点；保持呼

疗吸道通畅，行CT

检查

脑疝形成：呼吸心肺复苏

瞳孔不等大一＞心跳气管插管

肢体瘫痪停止呼吸机维持

进行性昏迷心脏按压

血管活性药物

生命体征监测

除颤

图3-3脑梗死的急教流程

（三）护理要点

1意识障碍护理：（参见意识障碍护理）。

2气道护理：保恃呼吸道通畅，及时吸痰；存在呼吸障碍协助医师进行气管插管及

使用呼吸机辅助通气，并做好呼吸机管理、气道护理。

3营养支持护理：（参见吞咽困难的护理）

4并发症的护理

（1）脑疝（参见缺血性脑血管病的护理）。

（2）肺部感染：预防措施为①维持肺部功能如定时翻身、扣背、咳嗽锻炼，并鼓励

清醒患者充分深呼吸，以伸展肺的小活动部分；②保持呼吸道通畅，促进痰液排出如有效的

扣背，使用扣背机扣背排痰；有效吸痰，超声雾化吸入；③维持肺内残气量，保证充分氧合,

在病情允许情况下患者应取半卧位或床头抬高30°以上，并使用通气道：④正确喂养，预

防误吸及相关性肺炎的发生;⑤做好有关器具的消毒，如患者吸氧使用的氧气湿化瓶和管道、

超声雾化装置及与呼吸系统吸入性治疗有关的一切器具，均应严格消毒后方能使用；护理人

员注意手的消毒；⑥有发热的患者，给予降温护理。

(3)心脏损害：观察心电图变化，注意输液速度，观察尿量。

(4)应激性溃疡：(参见吞咽障碍)。

(5)泌尿系统感染：留置导尿期间每日清洁尿道口，每两周更换尿管一次，定时检

查尿常规，观察尿液的颜色、性质、量的变化。防止翻身拉伸尿管，以防人为外力损伤尿道。

(6)压疮：保持良好的肢体位置。(参见肢体瘫痪的护理)。

(7)深静脉血栓形成：下肢皮肤颜色、温度、足背动脉搏动。(参见肢体瘫痪的护理)

(8)发热：急性脑卒中患者常伴有发热，主要原因为感染性发热、中枢性发热、吸

收热和脱水热，头部禁止使用冰袋。(参见脑炎、脑膜炎的护理)

(9)癫痫护理：(参见癫痫的护理)

(10)康复护理：早期进行肢体的功能锻炼。

5语言交流障碍的护理

(1)采用提示板进行书写，护士将具体的词句写在提示板上进行询问，满足患者需要。

(2)利用表情-手势-语言相结合方法进行交流，或使用具体实物交流。

(3)对感觉性失语的患者要注意观察其表情、动作，摸索规律，满足其需要。

(四)用药护理

1动静脉溶栓护理：观察患者有无过敏反应，如恶心、呕吐，皮疹，尊麻疹等；监

测体温、脉搏呼吸、血压的变化；肌力及语言情况；意识、瞳孔的变化；心电图的变化；顿

内压增高的表现；尿、便颜色；严格监测凝血酶和凝血酶原时间，注意注射部位及全身有无

出血倾向。随时记录，以便掌握动态变化，尽早发现可能出现的并发症。

(1)静脉溶栓临床护理路径(图3—4)

急性缺血性脑血管病

符合静脉溶栓适应症

急诊室通知病房

准备床单位监护仪、氧气管、尿激酶或

输液泵RT-PA

患者入病房

通知医生建立静脉通路吸氧、心电监护、

护理记录

遵医嘱给予泵入尿激醐或RT-PA

15-30分钟泵入完毕

2小时内15分钟监测血压一次

I

输注过程中注意患者意识、肌力、语言的变化情况

I

药物泵入完毕，记录时间，记录患者意识、肌力、言语变化

急查的化验及时记录抽取时间、回报结果，通知医生。

I

注意患者主诉，观察有无消化道出血、尿色、牙龈出

血、皮肤粘膜出血等并每班注意观察记录。

I

并发症的观察：注意有无颅内出血、再栓塞的发生

完善护理记录

图3-4静脉溶栓临床护理路径

(2)动脉溶栓临床护理路径图3-5

急性缺血性脑血管病

符合静脉溶栓适应症

急诊室介入中心溶栓治疗通知病房

准备床单位、监护仪、氧气管

溶栓完毕回病房

患肢制动8小时足背动脉监测1次/15分吸氧、心电监护、

钟至2小时

I

完善护理记录

观察伤口情况、嘱卧床24小时

观察皮肤粘膜等出血情况

24小时后拆除绷带、护理记录

观察病情及时记录

图3-5动脉溶栓临床护理路径

2脱水药物护理，20%甘露醇静脉输注的注意事项：

(1)甘露醇的存放，防止药物结晶。

(2)输液速度。

(3)静脉输注的病情观察①如出现胸闷不适、气急时应立即停用，以免发生心衰、

肺水肿及猝死。②糖尿病患者反复大剂量输注应遵医嘱监测患者神志、血压、血糖变化。③

大剂量甘露醉可发生甘露醇肾病，对肾功能不全者及老年人，密切关注尿量、尿常规及肾功

能的轻微变化，遵医嘱记录出入量。

(五)健康教育(参见短暂性脑缺血发作护理)。

1告知患者改变体位时动作缓慢，防止直立性低血压。

2适当体育活动，促进血液循环。

3告知长期卧床病人合并症的预防措施。

出血性脑血管病护理

一、概述

出血性脑血管病包括脑出血及蛛网膜下腔出血，脑出血是指原发性非外伤性脑实质

内出血，也称自发性脑出血；蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛

网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中。

（一）壳核出血

壳核出血由于损伤内囊而出现三偏征：①偏瘫②偏身感觉障碍③偏盲。另外，主侧

大脑半球出血可伴有失语症，脑出血后患者亦可发生顶叶综合征，如体象障碍（偏瘫无知症、

幻多肢、错觉性肢体移位等）、失结构症、地理定向障碍。记忆力、分析理解、计算等智能

活动往往在脑出血后明显减退。

（二）脑桥出血

脑桥出血常突然起病，出现剧烈头痛、头晕、呕吐、复视、呐吃、吞咽困难、一侧

面部发麻等症状，起病出意识可部分保留，但常数分钟内进入深度昏迷。

（三）小脑出血

小脑出血出现急性颅内压增高，脑干受压，甚至发生枕骨大孔疝，起病急骡，少数

病情凶险异常，可即刻出现深度昏迷短时间内呼吸停止。

（四）脑室出血

脑室出血往往在l-2h内陷入深度昏迷，出现四肢抽搐发作或四肢瘫痪。可出现阵

发性强直痉挛或去脑强直状态。呕吐咖啡色残渣样液体，高热、多汗和瞳孔极度缩小，呼吸

深大带有鼾声后转为浅速和不规则。

二、护理措施

（一）病情观察

观察患者有无突然头晕、头痛、恶心、呕吐、失语、意识障碍等表现，有无突然偏

瘫、偏盲、偏身感觉障碍等症状。观察患者有无呼吸道阻塞、自理能力和生活习惯和焦虑、

恐惧等心理状态的改变。

（二）脑出血急救流程图3-6

初步采集病史、判断生命体征、检

查:CT、MRI

维持营养、水电

急性脑出血首选甘露醇脱水降颅压控制血压,

20%解质酸碱平衡，

使血压控制在理想水平

促进脑细胞代

谢、脑活素、ATP、

大

辅酶-A

面保持呼吸道通畅，及时清除分泌物

积

瘀］

血病情进展脑疝早期：剧烈立即通知医生；开放静脉，遵

头痛，频繁呕医嘱给予20%甘露醇静点；保

吐，血压升高持呼吸道通畅，行CT检查

神

脑疝形成：瞳

经呼吸心肺复苏气管插管呼吸机

孔不等大肢

外心跳支持心脏按压血管活血药

体瘫痪进行

科停止物生命体征监测除颤

性昏迷

手

术

治

疗

图3-6脑出血急救流程

（三）护理要点

1保持安静：急性期卧床休息，减少搬运，躁动者加用床挡或约束带。

2意识障碍护理（参见意识障碍的护理）。

3气道护理：保持呼吸道通畅.及时吸痰：存在呼吸障碍协助医师进行气管插管及

使用呼吸机辅助通气。

4避免颅压增高的护理

（1）监测意识状态，瞳孔、血压变化。

（2）改变体位动作轻；避免患者用力咳嗽、排便。

（3）避免使用镇静或麻醉剂，以免抑制呼吸。

5营养支持护理（参见吞咽障碍的护理）。

6并发症的护理（参见缺血性脑血管病的护理）。

（四）用药护理

1脱水药物观察（参见缺血性脑血管病的护理）

2降压药物护理

（1）应用排钾利尿剂如双氢克尿曝时注意低血钾的表现；卜托普利有干咳味觉异

常皮疹等副作用；当出现副作用时及时报告医生，调整用药。

(2)应用降压药物过程中，应向患者说明，从坐位起立或从平卧位起立时，动作应

尽量缓馒，特别