骨关节炎疾病的诊断及治疗

骨关节炎疾病的诊断及治疗

骨关节炎（0A）又称骨关节病、退行性关节病和骨质增

生等，是一种最常见的关节疾病。该病不仅发生关节软骨损

害，还累及整个关节，包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜

和关节周围肌肉，最终发生关节软骨退变、纤维化、断裂、

溃疡及整个关节面的损害。典型的临床表现包括疼痛和僵硬,

在长时间活动后尤其明显。

一、流行病学

随着老龄化社会的到来、人类平均寿命的延长，骨关节

炎的患病率也逐渐升高，并已成为影响老年人生活质量的主

要疾病之一。

骨关节炎的患病率随年龄而增加，X线普查结果发现：

40岁人群的患病率为10%〜17%,65岁以上人群中放射学骨

关节炎的患病率可达50%以上，而在75岁以上人群中，这一

数值可达到80%左右。英国曼彻斯特大学流行病学研究调查

统计，年龄与性别标准化后手骨关节炎的发病率是100/10

万人每年；酸骨关节炎的发病率是88/10万人每年；膝骨关

节炎的发病率是240/10万人每年。骨关节炎患病率和年龄、

性别、民族以及地理因素有关。

骨关节炎的发病在性别上有一定差别，女性较男性多见。

在发达国家，膝骨关节炎分别是引起女性第四位和男性第八

位劳动力丧失的主要原因。与男性相比，50岁以上女性更易

受累。

一项对北京城区随机抽取的2500多名60岁以上老年人

的膝、髓及手骨关节炎的调查显示，北京老年妇女放射学膝

骨关节炎的患病率高达46.6%,高于同年龄段美国白人老年

女性（放射学骨关节炎34.8%,临床骨关节炎11.6%）；北京

老年男性放射学膝骨关节炎和临床骨关节炎患病率分别为

27.6%^7.1%,与美国白种人老年男性相似（30.8%,6.9%）；

手骨关节炎患病率北京老年人低于美国（女性放射学骨关节

炎47.0%,86.6%,临床骨关节炎5.8%,24.8%,男性放射学

骨关节炎44.5%,76.2%,临床骨关节炎3.0%,11.7%）；而

靛骨关节炎患病率北京老年人低于美国（放射学骨关节炎:

男性0.8%,4.5%,女性04%〜48%,3.8%〜5.5%）。一项对

内蒙古武川地区农村老年人膝骨关节炎患病情况的研究显

示，武川地区同年龄段放射学骨关节炎患病率与北京地区相

似，但中重度骨关节炎患病率比北京高，这表明骨关节炎患

病情况存在地域差异。

不同种族之间骨关节炎患病率也不同，一项美国

Johnson地区的骨关节炎研究显示，非裔美国人靛和膝关节

放射学骨关节炎、临床骨关节炎及中重度骨关节炎的患病率

均高于白种人。

二、分类

骨关节炎有多种分类方法。国际骨关节会议将骨关节炎

分为原发性和继发性两大类，原发性的为病因不明者。继发

性的为有明确致病因素的，包括炎症后（性）关节炎、内分

泌或代谢性关节炎、创伤后关节病、关节发育不良和关节结

构病变等。根据关节受累部位可分为局限性和全身性骨关节

炎。根据是否伴有症状可分为症状性和无症状性（放射学）

骨关节炎。以上分类可以相互结合应用，临床常说的骨关节

炎，主要指原发性（特发性）骨关节炎。

三、病因

骨关节炎的病因目前尚不清楚，可能与多种因素有关。

1.年龄骨关节炎的患病率随年龄的增长而增长已为大

家所公认。任何关节的骨关节炎患病率均随年龄而增长，这

种相关性是关节随年龄增长而产生的生物学改变的结果。老

化的关节软骨改变了软骨细胞功能和软骨性质，软骨细胞保

护和修复组织的能力下降；软骨细胞本身出现有丝分裂和合

成能力下降，对合成代谢生长因子的反应性降低。另外，年

龄的增长还可能伴有肌力的下降及本体感觉敏感性的下降。

这些关节保护机制的退行性改变也增加了骨关节炎的风险。

2,性别骨关节炎的患病率、发病部位及严重程度存在着

性别差异。研究表明，女性骨关节炎患者所累及的关节比男

性更多，且女性手、膝、踝及足骨关节炎的患病率和严重程

度更高；而男性脊柱骨关节炎的患病率和严重程度更高；髓

骨关节炎患病率的性别差异不很明显。造成这种性别差异的

可能原因有很多，包括不同的职业劳动强度、不同的生活习

惯及不同的生物力学特点等。女性骨关节炎患病率从围绝经

期开始明显升高，且与男性之间的差异也逐渐变大，这提示

围绝经期以后女性体内雌激素的缺乏与骨关节炎有关。

3.遗传因素遗传因素和骨关节炎关系密切。首先是一些

编码关节软骨成分的基因，这些基因的突变，往往导致软骨

组织的完整性遭破坏，最终导致关节的退行性病变。比如编

码H型、IX型、II型胶原的基因（COL）,C0L2A1,C0L9A1,

C0L9A2,C0L9A3,C0L11A1和C0L11A2的变异往往导致骨关

节炎相关性表型。维生素D受体（VDR）基因位于人类第12

号染色体。其中限制酶BsmI,Apal,TaqI和FoKI的基因多

态性均被发现与骨关节炎相关。维生素D受体基因（VDR基

因）的多态性使骨关节炎的相对危险性增加2.27倍。但♦。）1?

基因多态性的频度在种族之间存在一定的差异。对骨关节炎

的双生子基因分圻发现第二号染色体短臂上12〜35区域基

因突变与骨关节炎相关：2ql3〜q32及2ql2〜q14与手指关

节的骨关节炎相关，2ql4-q31与股骨关节炎相关。另外，

基因易患性在骨关节炎发病中发挥一定的作用，包括IL-1

基因簇、钙调蛋白1基因（CALMI）、aspofin蛋白基因（ASPN）,

隐性突变相关蛋白-3基因（FRZB）和生长分化因子基因5

（GDF5）。这些基因编码的产物对特定的信号传递通路产生

重要作用，研究发现，这些通路的受累增加或减少了骨关节

炎的致病风险。总之，骨关节炎可能是多基因异常而不是单

基因缺陷。

4,肥胖肥胖增加了负重关节的负荷，是使病情加重的重

要因素。体重增加和膝骨关节炎的发病率成正比。国外报道

肥胖患者骨关节炎发病率为12.26%〜43%,明显高于非肥胖

人群骨关节炎的发病率。另外，肥胖者骨关节炎的危险性是

正常体重者的L5倍。其中女性肥胖者骨关节炎的危险性是

正常体重者的2.1倍。因体重负荷主要集中于膝关节内侧软

骨，这正是大多数肥胖者发生骨关节炎的常见部位，提示肥

胖可能是膝骨关节炎重要的危险因素。另外，肥胖者的脊柱

和足部骨关节炎发生率也较高，这些部位发生骨关节炎的概

率和严重程度与患者的体重和皮下脂肪厚度呈正相关。体重

减轻能明显降低肥胖患者骨关节炎的进展风险。髓关节也为

负重关节，但肥胖者骸骨关节炎的发生率较低；手的远端指

间关节并非负重关节，可手指骨关节炎也随体重的增加而增

加。因此，推测这些可能与肥胖并存的脂类、喋吟和糖的代

谢异常有关。

5.关节损伤和过度使用任何原因引起的关节形状异常,

如关节脱位、骸骨或十字韧带切除术后、骨坏死及骨折不良

复位都可改变关节负荷的传送及关节面的负荷分布，使关节

面对合不良，关节软骨面局部负荷和磨损增加，造成骨关节

炎。无准备的冲击负荷是关节软骨及软骨下骨损伤的重要因

素。关节软骨对反复冲击负荷耐受性极差，极易出现关节损

伤。如行走时膝关节承受的负荷是体重的2〜3倍，而膝关

节屈曲时，关节承受的负荷是体重的7〜8倍。一般而言，

关节软骨损伤修复形成的软骨缺乏正常软骨的生物学特点，

其耐磨性、弹性和抗冲击能力下降，保护能力下降。

6.骨质疏松和骨密度关于骨密度(BMD)与骨关节炎的

关系，不同的研究得出不同结果。其中很重要的一个因素可

能是所选的骨关节炎部位和骨密度测量的部位不同，如椎骨

骨关节炎患者BMD的增高不仅发生在病变部位，而且在远离

病变部位BMD仍有增高。腕掌和掌指关节骨关节炎患者中四

肢骨量明显比正常人高，而在膝骨关节炎和指间关节骨关节

炎患者却未发现这种关系。

7.营养因素抗氧化剂基于正常新陈代谢和病理状态下

所产生的活性氧簇(ROS)对于透明质酸、蛋白多糖和胶原

可造成损害而影响关节软骨的机械特性，是骨关节炎发生、

发展的重要因素。而一些抗氧化剂如维生素C及B胡萝卜素

和维生素E等具有广泛的抗氧化活性，不仅能够消除细胞代

谢过程中所产生的自由基和ROS,而且在软骨的修复过程中

还可能发挥着特殊的作用。大量研究表明，每天坚持服用一

定量的抗氧化剂，特别是维生素C,可有效地降低原发性骨

关节炎的发生，而对于继发性骨关节炎则无明显作用。

8.职业因素骨关节炎的发生发展与工作过程中反复的

动作对关节的过度使用有一定关系。文献报道反复使用拇指

（且缺乏足够的休息），以及拇指负担过大的工作（如理发

师、裁缝、清洁工、秘书等）是第一腕掌关节（CMC）骨关

节炎的危险因素。长期的蹲、跪姿会增加膝骨关节炎的风险。

骨关节炎还与关节磨损及反复长期使用某些关节有关，如纺

织工人多发手骨关节炎，而田径运动员多发膝骨关节炎等。

9.其他因素

（1）生物力学异常：关节生物力学异常包括关节面不

对称、发育异常、对线不良、关节不稳、关节或肌肉神经支

配紊乱、肌力不良等，它们会增加骨关节炎的风险。膝骨关

节炎伴内翻畸形患者膝内侧骨关节炎进展的风险明显升高,

而伴外翻畸形的患者膝外侧骨关节炎进展的风险明显升高。

虽然理论上关节生物力学的改变会增加骨关节炎易患性，但

是目前尚缺乏充分的数据支持。

（2）雌激素：50岁以后的妇女比年龄相仿的男性发生

骨关节炎的概率高。流行病学研究发现，雌激素替代治疗的

绝经后妇女的膝骨关节炎和骸骨关节炎的发病率比预期低“

目前已经证实，包括关节软骨细胞有雌激素受体，雌激素可

影响调节软骨分解和合成代谢的促炎细胞因子和生长因子

的水平，提示雌激素可能在骨关节炎的发病中发挥作用。但

也有一些研究得出相反的结论，如雌激素可使切除半月板的

兔骨关节炎模型恶化；雌激素对症状性膝或骸骨关节炎没有

作用或甚至使症状加重。

（3）软骨基质改变：在血色病、褐黄病、Wilson病、

痛风性关节炎和二水焦磷酸钙体沉积病的患者，分别含铁血

黄素、马尿酸聚合物、铜、尿酸盐晶体和二水焦磷酸钙晶体

在软骨基质内沉着，或者直接通过增加基质硬度间接损伤软

骨细胞。但异物沉积前是否存在基质成分的生物化学或物理

化学方面的改变尚不清楚。

总之，骨关节炎病因迄今尚未阐明，其发生发展可能是

多因素作用的结果。

四、发病机制

骨关节炎目前发病机制并不清楚，认为是力学和生物学

因素共同作用下软骨细胞、细胞外基质及软骨下骨三者降解

和合成正常耦联失衡的结果。这种失衡与细胞老化、细胞凋

亡、关节内局部炎症因子和压力机制等有关。生物力学、生

物化学、炎症及免疫学因素都参与了骨关节炎的发病过程。

关节软骨是覆盖在滑膜关节表面的薄而光滑且富有弹

性的组织，由软骨细胞、胶原、蛋白聚糖和水分组成。其生

物功能包括稳定关节，减少摩擦，承受压力和转移负荷至软

骨下骨等。软骨细胞合成软骨基质中的主要成分-胶原和蛋

白聚糖。在关节软骨中的胶原主要是H型胶原，由它形成交

叉的软骨支架；蛋白聚糖是由氨基多糖和蛋白核心加上透明

质酸共同组成嗜水性极强的蛋白多糖聚合物，此聚合物存在

于交叉的软骨支架中，吸收水分后体积增大，可达原体积的

3倍。而软骨中交叉的胶原可限制其吸收过多水分，这种结

构使关节软骨具有弹性和硬度。当负荷时，水分从蛋白聚糖

内缓慢逸出，使基质抵抗力加强，达到保护软骨的目的。

骨关节炎的生化变化主要是影响软骨基质中n型胶原

和蛋白多糖这两种成分，表现为软骨细胞不能有效地补充蛋

白多糖的降解，使蛋白多糖含量进行性减少和结构变化，包

括透明质酸成分减少，亚单位形态变小，蛋白聚糖减少；其

他改变有胶原结构损伤，网状基质减少，胶原降解增加，胶

原超微结构出现变化，致使肌原纤维支架损伤，限制蛋白多

糖水化的能力下降。由于蛋白多糖的减少和胶原纤维损伤,

软骨的弹性和硬度下降，容易出现软骨损伤。

关节过度磨损、过度负荷或负荷不均还导致软骨细胞释

放基质金属蛋白酶、丝氨酸蛋白酶、瑞基蛋白酶和竣基蛋白

酶，它们分别作用于胶原和蛋白聚糖的各个部位，使软骨基

质成分降解破坏。最常涉及的基质蛋白酶是胶原酶和基质降

解酶。胶原酶作用于胶原纤维，基质降解酶作用于蛋白多糖

和胶原，并激活胶原酶原。基质金属蛋白酶的活性受其激活

剂和抑制剂的调节，正常情况下，基质金属蛋白酶和其特异

的组织金属蛋白酶抑制剂的产生和代谢保持平衡。软骨中纤

溶酶原及白细胞介素T(IL-1).白细胞介素-6(IL6)和肿

瘤坏死因子-。(TNF-a)可刺激软骨细胞产生大量基质金属

蛋白酶，但对组织金属蛋白酶抑制剂无影响，使两者之间平

衡失调，酶的活性增强并超过抑制剂的活性，导致关节软骨

进行性破坏。已证实骨关节炎关节软骨组织和滑液中胶原酶

和基质降解酶增高，其水平和骨关节炎软骨病变程度有关。

骨关节炎病变发展过程中来源于软骨细胞，滑膜组织和

炎性细胞的细胞因子、自由基和酶类直接或间接的参与了骨

关节炎的进程。在骨关节炎进展过程中，软骨的合成过程主

要受到退化性细胞因子IL-1和TNF-a,主要的促合成代谢生

长因子胰岛素样生长因子1(IGF-1)和转化生长因子

(TNF-P)家族、骨形成蛋白(主要是BMP-2,BMP-7)及滑

膜、软骨和其他组织的抗炎或调节性细胞因子，包括血小板

源性生长因子、成纤维细胞生长因子-2(FGF-2)、IL-4,IL-6,

IL-10和IL-13的影响。这些因子与其他调节分子以多种不

同方式促进合成代谢。IL-1和TNF-a这两种细胞因子的作用

部分是由活化转录因子核因子(NF-kB)实现的。NF-kB可上

调自身表达并产生其他分解蛋白，如诱生性氧化亚氮合酶

(iNOS)、环氧化酶2(COX-2),进而产生自动催化的级联反

应，造成关节软骨的自我破坏。

因此，骨关节炎发病机制是多因素参与的复杂的病变过

程，不同原因、不同个体、不同发病时期有不同的特征。

五、病理

骨关节炎的病理性改变包括炎症对关节的损害和关节

对损害的反应两方面。外观上，骨关节炎明显改变发生在关

节软骨的负重区域，但是骨关节炎并非关节软骨单一组织病

变，而是一个器官，即一个滑膜关节的病变。其病变包括软

骨、滑膜、软骨下骨、韧带以及关节周围肌肉。骨关节炎可

出现关节软骨变性破坏、软骨细胞凋亡、软骨下骨硬化或囊

性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松

弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。

软骨变性是本病特征性病理改变，也是最基本的病理改

变。初期肉眼见正常蓝色半透明的关节软骨局灶性表层变软,

呈灰黄色，不透明，多见于负重部位，其后软骨面出现微小

裂缝、粗糙、糜烂，逐渐形成溃疡，溃疡的大小、形态不一，

溃疡及其修复后形成的暗白色无光泽的瘢痕使软骨面凸凹

不平。随着病情的进展，溃疡向深部扩展，可达骨质，受累

范围广泛者软骨可全部脱失，暴露软骨下骨质。镜下所见包

括：①在软骨表面裂缝附近可见较多的软骨细胞，后期细胞

溶解而数目减少；②局灶性软骨基质黏液样变，软骨基质肿

胀，苏木素染色增强或减弱；③软骨基质沿胶原纤维走向撕

裂，在表面与软骨表面平行，在深部与软骨面垂直；④溃疡

面可由结缔组织或修复的纤维软骨组织覆盖，同时有新生血

管侵入软骨内，关节软骨渐进性结构紊乱和变性，软骨细胞

死亡，丧失正常的空间排列，最终以全层软骨消失为特残表

现。

骨关节炎骨质的其他改变表现为：①软骨下骨的增厚和

硬化，血管扩张充血，骨细胞数量增多，形成较多宽阔而不

规则的致密板层骨；反复的运动使软骨下骨磨光而成为象牙

样闪光的表面，这个过程称为“骨质象牙化”。②关节边缘

过度增生，产生软骨性骨赘，软骨性骨赘骨化形成骨赘。骨

赘脱落进入关节腔，即“关节鼠二③关节附近骨囊肿，为

多发性，内容物不一，有蛋白性黏稠物、胶状物质和关节软

骨碎片等，周围为纤维组织或骨质包绕，囊肿可与关节腔相

连。囊肿形成的机制可能为软骨或软骨下骨压力异常、局部

骨质挫伤、坏死或压力增高，关节液被挤入骨内所致，与类

风湿关节炎血管翳侵入所导致骨囊性变不同。骨关节炎滑膜

的改变为滑膜充血及血管增生或局灶性出血，有炎细胞浸润

和广泛的纤维化，滑膜绒毛增厚，其内可有破碎的软骨和骨

质，并可引起异物巨细胞反应。

关节囊发生纤维变性和增厚，限制关节的活动。关节周

围肌肉因疼痛产生保护性痉挛，进一步限制关节活动，可出

现畸形。周围肌肉萎缩非常常见。

六、临床表现

骨关节炎是一种慢性、进展性关节病变，多累及负重和

易被磨损的关节，如手、膝、懿、足、颈椎和腰椎关节等,

临床以受累关节的疼痛、压痛、骨性隆起或肥大，活动时摩

擦音、关节肿胀或积液、晨僵、功能障碍或畸形为特点。极

少数患者可发热，但体温多在38寸以下。

1.症状

（1）疼痛：关节疼痛为最主要的症状，早期关节活动

时出现疼痛、酸胀、不适，休息可以减轻或消失。初期昼重

夜轻，为轻度至中度，间歇性疼痛。随后疼痛逐渐加重，呈

持续性，夜间可疼醒。受累关节作被动活动可诱发疼痛，由

于软骨无神经支配，疼痛主要由其他关节结构受累引起。关

节内疼痛的来源包括边缘骨增生导致软骨下骨压力升高，骨

小梁的显微骨折，关节内韧带退行性变，关节囊性扩张以及

滑膜绒毛的研磨。继发性的滑膜炎在骨关节炎关节疼痛中发

挥重要作用。

（2）晨僵：早期常较轻微，即关节从静止到活动有一

段不灵活的时间，如在晨起或久坐后感觉关节活动不灵便,

站立行走，需站立片刻并缓慢活动一会儿才能迈步等，称为

关节胶化现象。晨僵时间较短，一般持续5〜15min,不超过

30mino关节疼痛和僵硬的症状与天气变化密切相关。

（3）关节摩擦音：多见于膝关节。由于软骨破坏、关

节表面粗糙，出现关节活动时骨摩擦音（感）。

（4）关节活动受限：随着病情进展，症状逐渐加重，

受累关节活动范围减小以至固定于某一姿势。活动受限通常

与骨赘形成、软骨严重丧失导致关节表面不规整或关节周围

肌肉痉挛及挛缩有关。另外，还可出现关节活动时的“绞锁

现象“（可因关节内的游离体或漂浮的关节软骨碎片所致）。

如出现关节活动度过大提示关节不稳定，可因关节周围肌无

力和关节本体感觉异常引起，这会促进骨关节炎的发展。还

可出现功能障碍，表现为骨关节炎关节不稳定，活动受限。

膝关节或骸关节不稳定表现为行走时失平衡，下蹲、下楼无

力，不能持重等，其原因往往是关节面不对称及不吻合。负

重关节受累将导致关节在活动过程中突然打软。

2,体征骨关节炎患者的体征较多，且与病情的严重程度、

疾病所处的阶段和受累的关节有关。

（1）压痛和被动痛：在早期阶段，一般不易出现关节

压痛，一旦出现，定位也较为分散。在以滑膜炎为主要表现

时，关节压痛的范围更为广泛。在没有关节压痛存在的情况

下，被动活动时关节疼痛是主要特征。

（2）关节肿胀：关节肥大或肿胀可由关节积液、滑囊

增厚、软骨及骨边缘增生而致。后期呈骨性肥大，部分患者

可扪及骨赘，偶伴半脱位。急性炎症发作时可表现局部关节

肿、热、痛及压痛，一般持续1〜7d,休息后消失。在手、

趾和膝关节可以触及无症状的骨凸出物。手远端指间关节背

面的骨性突出物笄为Heberden结节。手近端指间关节背面

的骨性突出物称为Bouchard结节。

（3）关节活动弹响：关节活动时摩擦音既可能是患者

的主诉，又可能在体检时触诊发现或者听到。摩擦音也称为

摩擦感、咿扎音、骨响声，多见于大关节，关节活动时出现，

一般是由关节表面粗糙不平引起。粗糙的摩擦音是关节软骨

损伤，关节表面不平，骨表面裸露的表现。

(4)关节活动受限：主要因为关节表面不平整、肌肉

痉挛和挛缩、关节囊挛缩或者骨赘、游离体导致的活动阻滞

所致。晚期骨关节炎由于软骨丢失、关节软骨下骨质塌陷、

囊肿形成和骨的过度生长而出现关节畸形或者半脱位。疾病

长期处于此状态时将导致肌肉萎缩。关节纤维性强直或者骨

性强直导致的关节活动完全受限很少见。

(5)关节畸形：手部多个结节及近端和远端指间关节

水平样弯曲形成蛇样畸形。由于大鱼际肌萎缩，第一掌骨底

部骨质增生隆起，第一掌腕关节半脱位而形成方形手。远端

指间关节的屈曲和外偏也较为常见，应该注意到其他类型关

节炎中指间关节外偏并不常见。在指间关节背侧经常出现小

的明胶样囊肿，通常无症状，但是在某些患者这些囊肿可能

会产生疼痛并伴有炎症。还有继发性膝内翻或外翻畸形、®

外翻畸形等。以上是典型骨关节炎的畸形。可出现关节活动

受限和固定畸形，致使持物、行走和下蹲困难。

3.常见受累关节及其临床特征

(1)手：临床以远端指间关节、近端指间关节和第一

腕掌关节的疼痛、压痛、骨性隆起或肥大，关节肿胀或积液、

晨僵、功能障碍或畸形为特点。关节疼痛为最主要的症状,

呈隐匿发作，缓慢进展。早期仅在初活动时疼痛，活动后疼

痛可减轻，休息后疼痛可缓解；后期疼痛为持续性，病情严

重者，即使在休息时亦痛，常伴有夜间痛。晨僵时间较短,

一般持续5〜15min,不超过30mino具有特征性改变是

Heberden结节和Bouchard结节。一般来说，Heberden结节

生长缓慢，需数月至数年的时间，可以很多年没有或者仅有

轻度疼痛；也有生长迅速者，常伴有炎症改变，如局部红肿，

疼痛和压痛。许多患者主诉感觉异常和灵巧性丧失。在指间

关节背侧经常出现小的明胶样囊肿，通常无症状，但是在某

些患者这些囊肿可能会产生疼痛并伴有炎症。手部多个结节

及近端和远端指间关节水平样弯曲形成蛇样畸形。第一腕掌

关节受累常常隐袭起病、缓慢进展，腕关节或者拇指基底疼

痛，腕掌背侧肿张和舟状骨压痛。第一掌骨底部骨质增生、

隆起及肥大，使手部呈方形手外观。

(2)膝：关节疼痛为最主要的症状。关节疼痛缓慢进

展，早期仅在主动或者被动活动时诱发关节疼痛，休息时疼

痛缓解；长距离行走、剧烈活动、受凉或阴雨天气时加重;

长时间不活动后关节僵硬。膝关节不稳定表现为双膝发软、

无力、易摔倒，下楼梯困难，不能持重，出现明显的关节胶

化现象。关节活动时有骨响声及摩擦音。触诊可以感知不规

则外形的硬性骨赘。后期疼痛呈持续性，为轻、中度钝痛。

膝关节较其他关节更容易出现滑膜炎和关节肿胀，可有主动

活动和被动活动受限。疾病晚期可见股四头肌萎缩。膝关节

内侧或外侧间隙病变导致继发性膝内翻或膝外翻，侧韧带病

变导致关节半脱位。关节生物力学异常和失稳常常由于内侧

或者外侧副韧带的松弛而加重。

(3)靛：髓关节骨关节炎男性多于女性，单侧多于双

侧。80%以上的患者继发于先天性或后天性骸关节缺陷。常

常导致隐痛，随后发生跛行。真正的髓关节疼痛常常沿腹股

沟区分布或者位于大腿内侧。有时髓关节疼痛还会放射到臀

部或者沿坐骨神经分布区域分布，或者沿闭孔神经分支放射

到膝关节。一些患者的膝关节痛很明显，常常忽略了疼痛的

真正来源一一髓关节疾病的存在。常常出现关节僵硬，在早

晨起床或者关节不活动后尤为明显，活动后稍有缓解。关节

检查常常表现早期关节活动受限。典型者大腿处于屈曲、外

旋、外展位，患者常常出现拖曳步态。患肢常表现明显的功

能性短缩，酸关节活动受限导致坐下或者坐位起立时困难。

可一侧或双侧髓关节内旋和伸直活动受限，严重时髓部运动

丧失，“4”字试验阳性，直腿抬高试验阳性。

(4)足：以第一跖趾关节最常见，因穿紧鞋或高跟鞋

而加重。局部关节外形不规则，有局部结节和压痛，随后第

一趾外翻畸形，活动受限。部分可呈急性发作，关节红、肿、

热、痛、压痛，类似痛风表现，但疼痛程度较痛风为轻。

(5)脊柱

1)颈椎：最多见于第5颈椎。常出现颈椎局部疼痛、

压痛、活动受限，少数可引起头颈或肩部疼痛。当椎间盘、

椎体及小关节骨质增生明显时，可压迫椎动脉引起椎-基底

动脉供血不足或脑梗死，导致眩晕、复视、视野缺失、梅尼

埃病和共济失调。当椎间孔狭窄压迫神经时，可出现上肢麻

木、浅感觉异常或疼痛、活动障碍。当椎体骨质增生导致椎

管狭窄或颈椎脱位压迫脊椎时，可引起偏瘫、截瘫、呼吸及

吞咽困难，甚至危及生命。

2)腰椎：多见于第3〜5腰椎。引起腰椎及腰部软组织

酸痛、胀痛、僵硬与疲乏感，弯腰受限，严重者压迫坐骨神

经，引起放射性下肢剧烈灼痛、麻痛、抽痛、活动受限，压

迫马尾神经可引起括约肌功能障碍，压迫脊髓可引起截瘫。

(6)其他部位：肩锁关节、题下颌关节、肘关节也可

累及。

4.骨关节炎的特殊类型

(1)全身性骨关节炎：多见于中年绝经期发妇女，可

累及全身多个关节，以3个或3个以上关节或几组关节受累

为特征。最常受累的关节是手远端和近端指间关节以及第一

腕掌关节。其他外周关节如膝、懿、跖趾关节和脊椎也可受

累。症状呈发作性，受累关节有炎症表现：发热，关节积液，

血细胞沉降率轻度增快，血清类风湿因子阴性。可分为两型:

结节型和非结节型。结节型表现为手远端指间关节受累

（Heberden结节），女性多见，有家族聚集性；非结节型表

现为手近端指间关节受累为主，性别和家族聚集特点不明显,

常有既往多次发作的关节炎史，血细胞沉降率增快。

（2）侵蚀性炎症性骨关节炎：主要累及手部关节，如

远端和近端指间关节及腕掌关节，反复急性发作最终导致关

节畸形和强直。X线表现为关节糜烂、骨性强直。滑膜检查

显示增生性滑膜炎，而关节局部症状常较轻。患者的滑膜检

查可见明显的增生性滑膜炎、免疫复合物沉积和血管翳的形

o

（3）弥漫性特发性骨肥厚综合征（DISH）：本病症状不

重，可有腰背部僵硬、运动受限、疼痛、手指麻木、吞咽困

难，多见于老年男性，常有家族史。X线表现为脊椎椎体前

面、侧面出现骨化，附件骨赘可连接成骨桥，具有特征性，

小关节及椎间盘不受累。

七、辅助检查

1.实验室检查

（1）常规实睑室检查：骨关节炎的血常规、免疫复合

物、血清补体、类风湿因子和抗核抗体等指标一般在正常范

围。

（2）急性期反应物：绝大多数患者的血细胞沉降率（ESR）

和C反应蛋白（CRP）正常，临床症状加重时可一过性升高。

更为持久的升高可见于全身多关节骨关节炎患者。但ESR升

高一般不会超过30~35mm/h,ESR>50mm/h需警惕是否同时

存在其他炎症性或肿瘤性疾病。研究发现，CRP与雕和膝骨

关节炎的临床严重程度有关。

（3）生化标志物检查：近年人们在积极寻找特异性生

化指标用于诊断和监测骨关节炎。理想的标志物应来自患者

的血液、滑液、尿或关节组织，能及时反映关节软骨降解和

合成速度及软骨下骨代谢状态，从而反映病变情况并提示预

后。有关这方面的研究正在进一步探索。至今单一的标志物

较难达到此要求。骨关节炎特异性标志物包括反映软骨合成

代谢的标志物，如硫酸软骨素新表位（3B3-,7D4,846）、

C-II型胶原前肽、骨钙素、骨唾液蛋白、透明质酸和n-II型

胶原前肽；反映软骨分解代谢的标志物，如葡糖胺聚糖、硫

酸角质素抗原决定簇（5D4）、基质金属蛋白酶及其裂解产物

和软骨寡基质蛋白（COMP）等。至今尚未发现能用于诊断骨

关节炎的特异蛋白或生物标志物。

2.滑液滑液检查呈轻度炎性改变，滑液量增高，一般呈

淡黄色、透明，偶有浑浊和血性渗出，黏稠度正常或略降低，

但黏蛋白凝固良好。白细胞计数轻度升高，多在2.0X106/L

以下，以淋巴细胞升高为主，滑液中蛋白可中度升高，乳酸

脱氢酶（LDH）增高，葡萄糖含量通常与血清中的葡萄糖水

平相当。此外，还可发现软骨和（或）骨碎片（磨损颗粒）。

3.影像学检查

(1)X线检查：骨关节炎早期软骨变性，X线平片可能

显示不出。随后X线表现为：①关节间隙狭窄，宽度不均匀，

但不形成骨性强直。②软骨下骨板粗糙、密度不均，增生、

硬化，骨性关节面下囊肿，呈圆形或卵圆形，周边可有硬化

或不规则透明区，多发生于软骨病变最严重的部位，也可发

生于关节附近，以懿关节为著，当囊性骨质疏松塌陷时可引

起关节变形。③关节面增大，关节面边角锐利，形成骨刺或

唇样突起，部分在椎体连接形成骨桥。晚期上述表现明显,

并且出现关节半脱位及关节游离体等。各关节X线表现有自

己的特点。膝骨关节炎通常首选X线作为诊断依据，并按骨

赘及关节狭窄程度进行分级。Kellgren和Laerence评分标

准是被广泛应用的评估骨关节炎严重性的分级评分标准，其

主要依据是骨赘、关节间隙变窄、软骨下骨化和骨的囊性变

的存在。共5级(0〜4级)：0级，正常；1级，关节间隙可

疑变窄，可能有骨赘；2级，有明显骨赘，关节间隙可疑变

窄；3级，中等量骨赘，关节间隙变窄较明显，有硬化改变；

4级，大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明

显畸形。

(2)核素扫描：多采用mTc标记的磷酸盐核素显像，

可动态检测和研究骨矿转换率等变化，可显示四肢远端骨骼

对称性可用于判断骨关节炎的活动性。对骨密度和骨侵蚀等

变化检测有其独到之处，但缺乏特异性影像表现。

(3)超声检查：超声波检查可以发现关节软骨的变化。

如软骨低回声带模糊、消失，半月板撕裂、变性，骸腱炎、

肌腱炎。关节间隙不对称性狭窄、变形，骨赘形成，关节面

下囊性变，胭窝囊肿、霞上囊肿和滑膜增厚，早期超声检查

较X线灵敏。早期骨关节炎关节软骨表明的毛糙，超声显示

为病变区回声增高，软骨变薄或局部轻微隆起。这也是超声

在早期诊断骨关节炎中的最大优势。但超声无法穿过骨质，

对关节软骨下骨的变化无法显示。

(4)计算机断层扫描(CT)：CT对骨关节炎的诊断与X

线相似，可显示关节对线、软骨下骨骨小梁密度变化、囊性

变程度及骨结构破坏等细微改变。主要是诊断骨质的改变及

关节腔的病变做出诊断，通过三维重建还可更直观地反应骨

骼的立体结构。主要用于脊柱骨关节炎的诊断。

(5)磁共振(MRI)检查：MRI具有组织对比性强，空

间分辨率高，可进行多序列、多参数、多方位采样，全面显

示关节软骨的厚度、轮廓形态和信号改变以及检查无创伤性

的优点，目前是公认诊断骨关节炎最可靠的影像检查方法，

特别是对关节软骨疾病的诊断，MRI能清楚显示软骨的细微

评价，并在部分磁共振序列图像上能显示软骨的多层结构，

这对早期诊断骨关节炎有很大帮助。正常关节软骨在MRI各

序列上均表现为内外层境界光整，边缘锐利、信号均匀带状

影。骨关节炎关节边缘增生骨赘的MRI表现与邻近骨皮质的

信号相同；关节内游离体无钙化时在所有扫描序列表现为T,

加权像和T2加权像中等信号，游离体有钙化时在所有扫描

序列表现为T,加权像和T,加权像低信号；软骨下囊变表

现为关节面下局部T,加权像关节低信号和T2加权像高信

号并常伴有关节面T,加权像和T。加权像低信号。MRI还可

以检查骨髓病变，如高信号强度局灶区表示骨髓水肿。软骨

损伤MRI分级采用Recht标准。0级：正常关节软骨，或软

骨弥漫性均匀性变薄但表面光滑；I级：软骨分层结构消失，

软骨内出现局限性低信号，软骨表面光滑；II级：软骨表面

轮廓轻至中度不规则，软骨缺损深度未及全层厚度的50%；

HI级：软骨表面中至重度不规则，软骨缺损深度深达全层厚

度的50%以上，但未见完全脱落；IV级：软骨全层缺损、剥

脱、软骨下骨质暴露，伴或不伴软骨下骨质信号异常。对于

X线平片显示无明显病变的而有骨关节炎症状的疑似病例，

应行MRI检查，以发现早期病变。目前尚无明确的以MRI为

依据的骨关节炎诊断标准。

4.关节镜检查关节镜检查能直接观察关节内情况，可较

准确诊断关节软骨表面病变。关节镜下软骨损害分为3级

（Ogilvle-harris分级法）：II级，探针可触及关节软骨软

化，表面少量纤维化，闭合性软骨分离及泡状改变；II级,

关节软骨多量纤维束样改变，呈蟹肉样外观；in级，软骨坏

死脱落，软骨下骨外露并出现象牙质变。但由于此项检查带

有创伤性并可引起出血、感染等并发症，一般不列为常规检

查。

八、诊断

骨关节炎一般依据临床表现和X线检查，并排除其他炎

症性关节疾病而诊断。目前采用美国风湿病协会（ACR）修

订的诊断标准，该标准包含临床和放射学标准。它们的制定

原则都是基于症状、体征、实验室检查和放射学表现而进行

骨关节的诊断。其中1986年ACR膝骨关节炎分类标准（表

2-2）的临床标准的敏感性和特异性分别为89%和88%；1990

年ACR手骨关节炎分类标准（表2-3）中无放射学改变，其

敏感性为92%,特异性为98%o临床十放射学十实验室标准

的敏感性和特异性分别为94%和88%c1991年ACR髓骨关节

炎分类标准的敏感性和特异性分别为91%和89%o该分类标

准对于区分骨关节炎和炎性关节病的意义较大，但对早期骨

关节炎的诊断意义有限。欧洲抗风湿病联盟（EULAR）分别

于2009年和2010年制定了手骨关节炎（表2-5）和膝骨关

节炎（表2-6）诊断推荐建议，建议根据视觉类比量表的SOR

（0-100毫米，其中0是不推荐，100完全推荐）进行分级，

这些建议有利于骨关节炎的早期诊断。

九、鉴别诊断

典型的骨关节炎诊断比较简单，年龄偏大的患者出现关

节疼痛，休息后缓解，短暂晨僵，特异性关节变粗，有摩擦

音；X线表现为关节间隙变窄，软骨下骨骨硬化和骨囊肿及

骨赘形成；在排除其他关节疾病以后，可考虑为骨关节炎。

但对于不典型骨关节炎需与类风湿关节炎、强直性脊柱炎、

银屑病关节炎、痛风性关节炎和感染性关节炎等鉴别。

1・类风湿关节炎多见于生育期妇女，多关节肿痛以掌指

关节、腕关节和近端指间关节受累为主，极少累及远端指间

关节，呈对称性，晨僵时间较长，多长于lh,类风湿因子阳

性，X线提示软组织肿胀、近骨端骨质疏松、关节间隙狭窄、

囊性变、半脱位知强直。以上表现有助于类风湿关节炎的诊

断。而原发性骨关节炎经常累及手指的远端指间关节、手的

第一腕掌关节、髓关节、膝关节、第一跖趾关节、颈椎和腰

椎。在原发性骨关节炎中，往往很少累及掌指关节、腕关节、

肘关节和肩关节。

2.强直性脊柱炎好发于年轻男性，主要表现为腰能部疼

痛、僵硬，以休息痛为主，久坐或久卧后加重，活动后减轻，

可有下肢不对称性大关节炎，伴关节外表现，HLA-B27多为

阳性，X线示脊柱及撕骼关节损害。X线表现有助于强直性

脊柱炎的诊断。

3,银屑病关节炎本病好发于中年人，起病较缓慢，以远

端指（趾）间关节、掌指关节、跖关节及膝和腕关节等四肢

关节受累为主，关节病变常不对称，可有关节畸形。病程中

可出现银屑病的皮肤和指（趾）甲改变。

4,痛风性关节炎男性多见，表现为发作性关节红、肿、

热、痛，多于夜间发作，往往于24h内达高峰，受累关节以

下肢为主，为单关节或寡关节炎，常见于第一跖趾关节，具

有自限性，血尿酸水平增高，久病者X线检查受累关节可见

穿凿样损害。血尿酸增高有助于痛风的诊断。

5.感染性关节炎多为单关节损害，受累关节红肿热痛，

常有关节积液，关节液白细胞计数＞100X10°/L,以中性

粒细胞居多，关节液培养有微生物生长，可伴有发热等全身

症状。关节液培养阳性可确立诊断。

十、治疗

骨关节炎治疗目的在于缓解症状，改善关节功能，避免

或减少畸形，减少病情进展的风险及有利于受损关节的修复。

总体治疗原则是非药物与药物治疗相结合，必要时手术治疗;

治疗应个体化，应以非药物治疗联合药物治疗为主，结合患

者自身情况（年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位

及程度等）选择合适的治疗方案。

1.非药物治疗很多症状较轻的骨关节炎患者可通过理

疗、体育锻炼和自我调节等非药物治疗法达到治疗目的。非

药物治疗作为骨关节炎的基本治疗手段应早期开始，贯穿于

治疗的始终，是药物治疗及手术治疗等的基础。对于初次就

诊且症状不重的骨关节炎患者非药物治疗是首选的治疗方

式，目的是减轻疼痛、改善功能，使患者能够很好地认识疾

病的性质和预后。

（1）健康教育：首先让患者保持乐观的情绪，以积极

的态度与疾病做斗争。除少数病例外，绝大多数患者的预后

良好，消除其思想负担。单纯有放射学骨质增生改变者，不

一定出现临床症状。有人对单纯X线虢关节骨赘形成进行10

年随访，结果发现关节间隙狭窄和其他骨关节炎表现者不足

1%O告诫患者避免对本病治疗不利的各种因素，建立合理的

生活方式。如保护受累的关节，避免长久站立、跪位和蹲位、

爬楼梯、不良姿势等。另外，家庭和社会的支持与帮助对患

者的治疗起积极作用。

（2）运动及生活指导：患负重关节骨关节炎的超重者

应重视减轻体重。肥胖者应减轻体重（BMI>25,至少体重

下降5%）以减轻关节负担；回顾性荟萃分析表明体重减轻〉

5%或每周>0.24%,可明显改善肢体病残。另外，要避免机

械性损伤，骸股关节受累者使用护膝、膝关节内翻或外翻畸

形者使用楔形鞋垫等措施可纠正异常的生物力学，可使用手

杖、助步器等协助活动，以减轻受累关节负荷；可戴保护关

节的弹性套（如护膝等）保护关节。适当的运动和肌肉锻炼

可增加关节的稳定性，不会引起关节的进一步损害，有助于

病情恢复和疾病控制。

（3）物理治疗：理疗在骨关节炎的治疗中占重要地位,

尤其对药物不能缓解症状或不能耐受者。理疗可与有氧代谢

运动相结合，有助于增强患者的肌力、改善活动范围和使用

其他治疗措施。急性期理疗以止痛、消肿和改善功能为主；

慢性期以增强局部血液循环、改善关节功能为主。主要措施

包括针灸、推拿、按摩、热疗和水疗等,经皮神经电刺激（TENS）

对控制雕和膝骨关节炎患者短期疼痛有一定帮助。一项荟萃

分析显示，TENS治疗2〜4周后可短期明显缓解膝骨关节炎

患者疼痛。TENS是一种电疗法，其生理学原理可能是，处于

同一节段的痛觉传导神经在接受的刺激达到一定强度后，便

会产生抑制作用。

（4）医疗体育锻炼：肌肉协调运动和肌力增强可减轻

关节疼痛症状，改善关节运动。如股四头肌肌力的增强可使

膝骨关节炎患者的症状得到明显改善。另外，肌力的增强还

能缓冲外来的冲力，减少可能带来的损伤。为增强关节周围

肌肉的力量和耐力，保持或增加关节的活动范围和提高日常

活动能力，骨关节炎患者均应循序渐进地进行体育锻炼。需

注意的是应从小运动量开始，循序渐进；如果锻炼后关节持

续性疼痛，可降低锻炼强度和缩短锻炼时间，适应后再逐渐

增加。研究显示，参加集体锻炼比患者独自锻炼更有效。

（5）关节运动：为维持关节活动度，患者应主动进行

关节非负荷性屈伸和旋转等运动，每日锻炼3次左右。肌肉

等长运动可增强肌力，每日锻炼4次左右。对不同受累关节

进行相应锻炼，如手关节可做抓、握锻炼，膝关节在非负重

情况下做屈伸活动，颈椎和腰椎关节进行不同方向的轻柔活

动。有氧代谢运动的特点是强度低、有节奏、不中断和持续

时间较长。它们能增强耐力和日常活动能力，不仅有利于缓

解骨关节炎的症状，还可预防心脑血管疾病及消除抑郁和焦

虑等。包括散步、游泳、骑车和跳舞等。不同患者应着重不

同的锻炼，如膝骨关节炎患者可选择游泳，也可进行适当的

散步；颈椎和腰椎骨关节炎患者可进行轻柔的颈和腰部活动。

但颈椎椎间小关节骨关节炎患者不适合游泳。

2.药物治疗目前，药物治疗主要分为控制症状的药物、

改善骨关节炎病情的药物(DMOADs)及软骨保护剂。

(1)控制症状的药物：治疗骨关节炎的控制症状的药

物包括解热镇痛药、非解体抗炎药(NSAIDs).糖皮质激素

和麻醉性镇痛药，按给药途径分为口服药、注射和局部外用

药。此类药物能较快地镇痛和改善症状，但对骨关节炎的基

本病变结构不产生影响。

1)全身镇痛药物

用药原则：用药前进行风险评估，关注潜在内科疾病风

险。根据患者个体情况，剂量个体化。尽量使用最低有效剂

量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。用药3个月

后，根据病情选择检查血、大便常规、大便潜血及肝肾功能。

用药选择：骨关节炎患者一般首选对乙酰氨基酚。对乙

酰氨基酚治疗效果不佳的骨关节炎患者，在权衡患者胃肠道、

肝、肾、心血管疾病风险后，可根据具体情况使用NSAIDso

NSAIDs包括非选择性NSAIDs和选择性C0X-2抑制药。其他

镇痛药物，NSAIDs治疗无效或不耐受的骨关节炎患者，可使

用曲马朵、阿片类镇痛药，或对乙酰氨基酚与阿片类的复方

制剂。

解热镇痛药：美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联

盟（EULAR）基于安全性与有效性考虑，提出对乙酰氨基酚

作为首选的有效口服止痛药用于治疗髓和膝骨关节炎患者

轻至中度疼痛，最多用至4000mg/d。对乙酰氨基酚有良好的

镇痛和解热作用。每次300~600mg,4~6次/d。其作用机

制尚不清楚，可能是通过抑制前列腺素Ez（PGE2）来影响

大脑和脊髓的。本品不影响外周组织前列腺素的合成，避免

了令人担忧的非幽体抗炎药对肾和胃肠道的不良反应，尤其

是在老年患者的不良反应，对儿童、妊娠和哺乳妇女也较安

全。药物不良反应包括胃肠道反应、皮疹和肝肾毒性，鉴于

药物的不良反应，用药时须谨慎，特别是对于肝肾功能外于

代偿期和过度饮酒的患者。虽然对乙酰氨基酚是一种最安全

的止痛药物，但长期应用此类药物的安全性和有效性，近几

年受到质疑。

非幽体抗炎药：是指一大类不含皮质激素，而具有抗炎、

止痛和解热作用的药物。非解体抗炎药是治疗骨关节炎最常

用的处方药。它对骨关节炎的炎性表现如关节疼痛、肿胀、

积液及活动受限有较好的治疗作用。临床上适用于对乙酰氨

基酚无效、有关节炎症的中重度骨关节炎。

NSAIDs可从化学结构、血浆半衰期和对C0X-1/C0X-2选

择性抑制的不同来分类。基于对C0X-1和C0X-2抑制作用的

不同，可将NSAIDs分为非选择性NSAIDs（阿司匹林、布洛

芬、蔡普生、此罗昔康、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺昔康等）、

选择性NSAIDs（如塞来昔布）。NSAIDs的止痛作用主要是由

于其可抑制环氧化酶（COX）,进而抑制了具有致痛作用的前

列腺素合成。COX有2种主要的异构体：COX-1和COX-2。两

者均可利用花生四烯酸产生前列腺素H2,进而生成具有生

物活性的前列腺素类产物（前列环素、血栓素A2以及前列

腺素D2,E2和F2等），这些产物对胃肠道、心血管、肾

血管、肺及免疫系统、中枢神经系统和生殖系统等均有一定

影响。NSAIDs最主要的不良反应是胃肠道反应和肾毒性。近

年来人们对NSAIDs增加心血管事件风险也尤为关注。消化

内镜研究显示，选择性C0X-2抑制药引起胃十二指肠溃疡的

发生率比非选择性NSAIDs低。另外，选择性COX-2抑制药

能减少上消化道出血的发生，但对血小板聚集或出血时间没

有显著临床意义的影响。

在应用非幽体抗炎药治疗骨关节炎时必须根据患者个

人的基础情况，评估患者胃肠道、肝、肾、心血管疾病风险

后，选用NSAIDs类药物，包括非选择性NSAlDs及选择性

C0X-2抑制药。上消化道不良反应高危因素包括高龄（＞65

岁）、长期应用、口服糖皮质激素、上消化道溃疡及出血病

史、使用抗凝药、酗酒史等。胃肠道不良反应的危险性较高

者可选用非选择性NSAIDS+H2受体拮抗药/质子泵抑制药/

米索前列醇等胃黏膜保护药，或者选择性COX-2抑制药。心

脑肾不良反应高危因素包括高龄（＞65岁）、脑血管病史、

心血管病史、肾病史、同时使用血管紧张素转换酶抑制药及

利尿药、冠脉搭桥围术期。使用NSAIDs治疗1个月后就应

检测患者的肝、肾功能和血压，并且每3~6个月应复查1

次。

基于NSAID的心血管和胃肠道不良反应，2008年ACR非

幽体抗炎药特别工作组发布白皮书：应用非选择性和选择性

非幽体抗炎药的建议。具体建议如下：关于药物功效问题:

应用NSAIDs缓解关节炎疼痛，若患者对某一药物没有反应

时，可以试用其他NSAIDs。若患者有发生NSAIDs毒性反应

的低危因素，应首先应用最便宜药物的最低有效剂量。低剂

量的NSAIDs比较高剂量的NSAIDs更安全。关于药物毒性问

题：应用NSAIDs（非选择性或选择性）缓解关节炎疼痛时,

应告知患者药物潜在的毒性作用并进行相应的监测（全血细

胞计数、肾功能、肝功能及血压）。若患者正应用阿司匹林，

应尽可能避免使用选择性及非选择性NSAIDs。若患者已知晓

风险后仍决定联用，则应加用质子泵抑制药（PPI）或米索

前列醇。若正服用阿司匹林的中、高度心血管风险患者，需

持续缓解关节炎疼痛，应首先选择对乙酰氨基酚或蔡普生。

间断使用蔡普生或使用低剂量蔡普生（不会抑制血小板聚集

反应）也可能产生心血管危险。若患者正服用低剂量阿司匹

林预防心血管事件，应避免持续应用布洛芬。因为阿司匹林

与布洛芬之间有潜在的药物相互作用，会降低阿司匹林心血

管保护作用。其他非选择性NSAIDs与阿司匹林间可能也存

在类似的相互作用。若患者有胃肠道出血的危险因素，在使

用NSAIDs时应联用米索前列醇或PPI。若患者有肾功能不全，

应避免应用选择性与非选择性NSAIDs。若患者肝脏功能减退,

应慎重考虑选择性与非选择性NSAIDs的风险。肝疾病的患

者应避免应用双氯芬酸。若患者应用华法林、肝素或其他抗

凝药进行完全抗凝，或有血小板减少症，应避免应用非选择

性NSAIDso

阿片类镇痛药：是指作用于中枢神经系统，能解除或减

轻疼痛，并改变对疼痛的情绪反应的药物。阿片类镇痛药包

括人工合成的曲马朵、右丙氧酚和可待因等，适用于有中重

度及对非留体抗炎药有禁忌证如肾功能不全或以上口服药

物无效的骨关节炎患者。曲马朵既有对中枢神经的鸦片样作

用，也可轻度抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺的重摄取，可经

口、直肠或肠道外给药，推荐的平均有效剂量在200〜

300mg/d,分4次给药，单独使用或与右丙氧酚合用。作用

特点是吸收快，镇痛作用较强，与布洛芬相同，呼吸抑制弱，

但恶心、呕吐、眩晕、困倦和便秘发生率较高。为减少不良

反应，应以低剂量开始治疗，如25mg/d,以后逐渐增加剂量。

右丙氧酚和可待因口服给药，因有一定成瘾性，一般不单独

使用，常与非备体抗炎药和（或）对乙酰氨基酚2.Og/d合

用，疗效优于可待因1801^4和对乙酰氨基酚3.08/丸对乙

酰氨基酚与可待因联合治疗的患者中有1/3出现恶心、呕吐、

腹泻或便秘而终上治疗。因此，除个别病情特别严重、症状

难以控制外，一般不主张使用可待因。

抗抑郁药物：由于骨关节炎患者存在慢性疼痛，60%〜

70%有心理障碍（焦虑、抑郁），可联合或单用抗焦虑抑郁药

物，如盐酸度洛西汀是一种5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取

双重抑制药（SNRIs）,能很好改善、减轻患者疼痛。盐酸度

洛西汀常见的不良反应有恶心、口干、失眠、嗜睡、便秘、

疲劳、眩晕。

2）注射药物

糖皮质激素：骨关节炎治疗通常不需要全身性应用糖皮

质激素，只适用于骨关节炎患者对其他治疗无效时，关节有

急性炎症表现及关节周围滑囊炎、肌腱炎等可给予关节腔内

或病变部位局部注射。糖皮质激素可抑制滑膜组织合成1L-1

B和肿瘤坏死因子-a,具有较强的抗炎作用，可降低滑膜的

通透性而发挥止痛作用。此外，激素还可阻断基质金属蛋白

酶的合成和激活，对软骨代谢有一定作用。糖皮质激素的注

射剂量取决于注射关节的体积、体积较大的关节如膝关节,

需要的注射剂量就大。由于此类制剂掩盖疼痛而使关节使用

过度，或因药物对软骨的直接损害作用而加重关节的破坏,

注射本身也可损伤软骨，因此不宜反复使用。此类药物可单

独使用，或与口服止痛药或非留体可以同时使用。目前关节

腔注射的糖皮质激素缓释剂有二丙酸倍他米松（得宝松）和

地塞米松棕桐酸酯（利美达松）。两种剂型注射1次疗效可

维持2〜4周，同一关节用药每年不超过3次，两次之间的

间隔至少在1个月以上，否则可能导致软骨损伤和假性

Charcot关节病。

透明质酸：关节内注射透明质酸是一种黏弹性补充法。

适用于对非药物性治疗和止痛药无效的骨关节炎，尤适用于

对非畜体抗炎药有禁忌证、疗效不佳或有不良反应者。对晚

期患者或关节腔大量积液及过度肥胖者疗效较差。透明质酸

是关节液的主要成分，也见于关节软骨，主要位于蛋白聚糖

之连结处。关节中的透明质酸主要由滑膜细胞及单核吞噬细

胞合成，分布于软骨和关节液中，具有保护、减震和润滑关

节、限制炎症细胞和炎症介质扩散的作用，维持滑膜细胞和

胶原纤维支架的稳定。滑液中的黏弹性在20岁以后逐渐降

低，透明质酸的治疗作用主要表现为关节疼痛缓解、活动度

增加及滑膜炎症消退。目前其具体作用机制尚不清楚，可能

有以下方面：修复生理屏障，保护关节软骨，防止滑液中的

酶通过关节软骨表层的“裂痕”进入软骨基质，从而保护了

蛋白聚糖的软骨素硫酸酯链免受酶的分解，使软骨机械性能

免受损害，阻断骨关节炎的进一步发展。通过分子筛作用，

限制炎症介质的扩散；促进自身透明质酸合成，有利于软骨

修复；稳定痛觉感受器，屏蔽痛觉受体。有人认为透明质酸

溶液的黏弹性及分子屏蔽作用的大小与透明质酸的分子量

及浓度有关。当透明质酸的分子量下降时其黏弹性及分子屏

蔽作用也下降。也有人认为尚未显示因透明质酸分子量的不

同而临床疗效不一样。临床研究发现，注射一个疗程的透明

质酸的疼痛缓解程度与口服非解体抗炎药相似，优于关节内

注射激素或与之相当。不良反应轻微，仅有短暂的注射部位

轻中度疼痛，偶有一过性轻度或明显的关节疼痛和肿胀。目

前国内透明质酸产品有透明质酸注射液，分子量小，为

(1.5~2.5)X10°,每次2nli关节腔注射，每周1次，共

5次。进口产品有海尔根，分子量小，为5X10°,每个疗

程需要注射5次。另一种进口产品欣维可为一种透明质酸,

分子量大，为6X106,黏弹性高，在关节内代谢慢，可1

周用药1次，3次为1个疗程。负重关节注射后前2d宜控制

活动，以免药物渗出关节囊，引起局部肿痛。作用一般出现

于治疗后1周内，维持时间可长达6个月或更长时间。

3）局部药物治疗：对于手和膝骨关节炎，在采用口服

药前，建议首先选择局部药物治疗。局部药物治疗可使用各

种NSAIDs的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs搽剂（辣椒碱

等）。辣椒辣素是从干辣椒中提取的局部止痛药。它能刺激

外周神经中的P物质（一种能使血管扩张的神经肽）释放,

使神经元P物质总量减少，以致从外周神经进入较深结构如

关节的神经分支的P物质明显减少，从而发挥止痛作用。近

期的试验研究还显示，辣椒辣素还有抗炎作用，它可明显抑

制早期骨关节炎关节中炎性介质肿瘤坏死因子的产生。

每天局部涂抹3或4次，2〜3d后有较好的疗效，最大疗效

在第3~4周出现。本品不良反应少，使用部位可有短暂的

烧灼、刺痛感或潮红，一般治疗10d后自然消失。局部外用

药可以有效缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微。

（2）改善骨关节炎病情药物及软骨保护药

1）氨基葡萄糖：氨基葡聚糖是来源于甲壳素的一种天

然糖类，为软骨基质中的主要成分，通过改变其侧链结构,

在关节软骨中更易与水结合，保持关节腔润滑和缓冲压力的

作用，对受损的软骨细胞具有一定的保护作用，可以人工合

成应用。它可以刺激软骨细胞产生具有正常多聚体结构的蛋

白多糖，提高软骨细胞的修复能力，抑制溶酶体酶、胶原酶

和磷脂酶A2等水解酶的释放，减少对关节软骨基质的水解

破坏，并能防止损伤细胞的超氧化自由基的产生，促使软骨

基质的修复和重建，从而可延缓骨关节炎的病理过程和疾病

的进程。氨基葡萄糖的安全性较好，无明显不良反应。主要

是轻度恶心、便秘和嗜睡。与其他药物如抗生素或抗抑郁药

并用均无相互作用。氨基葡萄糖可作为早、中期骨关节炎的

治疗选择，对关节软骨严重磨损的终末期骨关节炎患者则疗

效不佳。

口服该类药坳即可达到治疗目的，常规剂量每天不应V

1500mgo实验中证实，服用4〜6周后才可达到治疗效果，

因此应坚持服用至少1个月。对于一些伴有循环系统疾病、

肝肾功能差、肺部疾病、糖尿病的患者，同样具有安全性,

对于服用添加镁、锌、硒等金属元素的制剂，应注意这些金

属电解后产生的对心血管的抑制作用。氨基葡萄糖主要有硫

酸氨基葡萄糖和盐酸氨基葡萄糖，两者氨基葡萄糖含量有所

差异。

目前对盐酸氨基葡萄糖和硫酸氨基葡萄糖的临床疗效

差别尚不清楚，需要进一步研究。

2）硫酸软骨素：硫酸软骨素是软骨基质及滑液内多种

聚氨基葡萄糖的主要成分，分子量14000左右，在关节软骨

及关节组织中具有多种生理学作用。通过竞争性抑制降解酶

的活性。减少软骨基质和关节滑液成分的破坏；通过减少纤

维蛋白血栓的形成。改善滑膜和软骨下骨的血液循环。能有

效减轻骨关节炎的症状，减轻疼痛，改善关节功能，减少

NSAIDs或其他止痛药的用量。成年人每日1200mg口服。

氨基葡萄糖与硫酸软骨素联用起协同作用。氨基葡萄糖

能刺激软骨基质的合成，硫酸软骨素则抑制其降解，两者联

用可增加软骨基质含量，能更有效地保护关节软骨、逆转损

坏及促进损伤修复。因此，延缓骨关节炎的发展并减轻症状。

在美国氨基葡聚糖和硫酸软骨素的合成制剂已添加至食品

中，具有非常高的安全信度。

3)IL-1抑制药及受体拮抗药

双醋瑞因：双醋瑞因是一种新的IL-1抑制药，属意醍

类大黄属二乙酰衍生物，化学名为二乙酰二氢意：竣酸。双醋

瑞因及其代谢物大黄酸可抑制ILT家族中降解性细胞因子

尤其是IL-和IL-1受体拮抗药的合成与活性。还同时抑

制白细胞介素-6和其他细胞因子如肿瘤坏死因子及白三

烯的作用，从炎症源头抑制炎症级联反应，抑制使软骨降解

的基质金属蛋白酶及其他蛋白酶的合成，抑制诱导型氧化亚

氮合成酶的合成和表达，减低游离氧化亚氮浓度，具有止痛、

抗炎及退热作用，不抑制前列腺素合成，同时可刺激转化生

长因子-B的生成，刺激软骨基质物质的形成，促进软骨修

复。本药主要用于治疗骨关节炎，是一种骨关节炎症状和病

情的慢作用药物。常规服用剂量是每次50mg,2次/d,快后

服用，每个疗程不少于3个月。该药起效慢，通常于治疗2〜

4周后开始显效，4〜6周表现明显，并维持于整个治疗期。

大多数患者在经过6个月治疗后，其疗效至少可维持到停药

后2个月。由于前2周可能引起轻度腹泻，因此建议在治疗

前4周50mg/d,晚餐后口服，患者对药物适应后，剂量增加

至100mg/d。由于该药于治疗后2〜4周起效，建议在给药的

前2〜4周可与其他止痛药或非留体抗炎药联合应用。其不

良反应较少，包括轻度腹泻、上腹疼痛、恶心或呕吐等。服

用双醋瑞因偶尔会导致尿色变黄，是药物代谢产物通过尿液

排出所致。目前认为，该药具有良好疗效和安全性。

IL-B转换酶抑制药：IL-B是一种前体蛋白，必须经过

剪切后才具有活性。其剪切酶是IL-B转化酶(ICE)或

caspase-1o用于治疗骨关节炎的生物制剂有pralnacasan,

是一种口服ICE抑制药，它可以抑制IL-8的活性，减轻关

节的损害。

白细胞介素T受体拮抗药(TI-TRa)：主要通过与广泛

存在与各种不同组织和器官中表达的IL-1受体结合，竞争

性地拮抗IL-1的生物活性。阿那白滞素是一种重组蛋白

IL-IRa,100mg/d,皮下注射治疗3个月可使侵蚀性骨关节

炎患者的手部疼痛减轻、功能改善。但有研究显示，阿那白

滞素关节内注射治疗对膝关节骨关节炎无效。

4)四环素类药物：已有报道基质金属蛋白酶抑制药能

减轻骨关节炎动物模型软骨破坏程度，促进软骨修复。四环

素族药物可络合锌和钙，从而抑制软骨基质金属蛋白酶的活

性，抑制胶原分解和骨的破坏，减少软骨溃疡的发生，减轻

骨关节炎的严重程度。多西环素是四环素家族中的一种抗生

素，具有抑制基质金属蛋白酶的作用，使骨关节炎的软骨破

坏减轻。每次lOOmg口服，1〜2次/d。

5）非皂化的大豆鳄梨制剂（ASUs）：属于症状改善药物，

能抑制IL-1,刺激培养关节软骨转化生长因子-B的表达，

参加软骨修复，减少软骨细胞产生血清基质素、白细胞介素

-6及白细胞介素-8和前列腺素E,抑制软骨基质分解，在兔

动物模型中防止后续的骨关节炎损害，在人体研究中ASU具

有迟发性缓解症状作用，可减少非畜体抗炎药摄入，并有良

好的耐受性。共6个月的试验研究证实，与安慰剂比较，

ASU300mg/d在1个月时即明显减少非备体抗炎药的摄入量,

改善Lequesne指数，降低VAS疼痛强度，证实ASU是有效

的骨关节炎症状缓解药物。ASU的耐受性与安慰剂相同，显

示了ASU的良好治疗前景。动物实验表明，关节内注射促进

软骨修复的细胞因子如ILT受体拮抗药、肿瘤坏死因子-口

受体拮抗药、胰岛素生长因子T或转化生长因子-B等，能

延缓或阻断骨关节炎软骨的降解，促进软骨的修复。但尚未

解决的问题是使它们在关节内能持久存在或表达，以长期缓